DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M.Isya SH no. 131 Telp.(0265) 743587 Banjar

Banjar, 27 September 2016

No : / /PH.1 Kepada Yth :
Lampiran : - Kepala BAPPEDA Kota Banjar
Perihal : Permohonan Peminjaman Data Melalui Bidang Tata Ruang dan Wilayah
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Akreditasi Puskesmas Purwaharja I
pada tahun 2017, maka dengan ini saya bermaksud untuk meminjam beberapa data untuk di
Copy guna menunjang kegiatan Akreditasi tersebut. Adapun data yang kami pinjam sebagai
berikut :
1. Analisis kebutuhan pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang daerah
dan rasio jumlah penduduk dan ketersedian pelayanan kesehatan.
2. Pertimbangan tata ruang daerah dalam mendirikan Puskesmas.
3. Pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan layanan.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya,
saya ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma IB, drg

Penata / III-c
NIP. 19810630 200902 2 006
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M.Isya SH no. 131 Telp.(0265) 743587 Banjar

Banjar, 11 Agustus 2017

No : / /PH.1 Kepada :
Lampiran : - Yth. Kepala Kelurahan Purwaharja
Perihal : Keterangan Hak Guna Pakai Tanah Di –
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Akreditasi Puskesmas Purwaharja I
pada tahun 2017, untuk kelengkapan dokumen akreditasi tersebut maka dengan ini saya
bermaksud untuk memohon dibuatnya Surat Keterangan Atas Hak Guna Pakai Tanah
Puskesmas Purwaharja I. Adapun Status tanah yang digunakan untuk pendirian Puskesmas
Purwaharja I merupakan milik Kelurahan Purwaharja.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya,
saya ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma IB, drg

Penata / III-c
NIP. 19810630 200902 2 006
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M.Isya SH no. 131 Telp.(0265) 743587 Banjar

Banjar, 11 Agustus 2017

No : / /PH.1 Kepada :
Lampiran : - Yth. Kepala Kelurahan Purwaharja
Perihal : Permohonan Izin Di –
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Akreditasi Puskesmas Purwaharja I
pada tahun 2017, untuk kelengkapan persyaratan akreditasi tersebut maka dengan ini saya
bermaksud untuk memohon izin membuat area titik kumpul aman, dan jalur evakuasi saat
terjadi bencana di jalan raya depan gedung Puskesmas Purwaharja I.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya,
saya ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma IB, drg

Penata / III-c
NIP. 19810630 200902 2 006
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M.Isya SH no. 131 Telp.(0265) 743587 Banjar

Banjar, 12 September 2017

No : / /PH.1 Kepada :
Lampiran : - Yth. Kepala Badan Pendapatan, Pengelola
Perihal : Keterangan Atas Tanah Keuangan dan Aset Daerah (BPPKAD)
Melalui Bidang Aset
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Akreditasi Puskesmas Purwaharja I
pada tahun 2017, untuk kelengkapan dokumen akreditasi tersebut maka dengan ini saya
bermaksud untuk memohon dibuatnya Surat Keterangan Atas Hak Guna Pakai Tanah
Puskesmas Purwaharja I.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya,
saya ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma IB, drg

Penata / III-c
NIP. 19810630 200902 2 006
 PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jalan Brigjen M. Isa, SH No. 131 Telp/Fax 0265-743587
Kota Banjar 46331
Email : puskesmaspurwaharja1@gmail.com

Banjar, 13 September 2017

No : / /PH.1 Kepada Yth :
Lampiran : - Kepala BAPPEDA Kota Banjar
Perihal : Permohonan Bukti Melalui Bidang Sarana dan Prasarana
Pertimbangan Tata Ruang Wilayah
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Akreditasi Puskesmas
Purwaharja I pada tahun 2017, maka dengan ini saya bermaksud untuk
menyampaikan Permohonan Bukti Pertimbangan Tata Ruang untuk menunjang
kegiatan Akreditasi tersebut. Adapun data yang kami perlukan adalah sebagai
berikut :
1. Analisis kebutuhan pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersedian pelayanan kesehatan.
2. Pertimbangan tata ruang daerah dalam mendirikan Puskesmas.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan
kesediaannya, saya ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma IB, drg

Penata / III-c
NIP. 19810630 200902 2 006
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS PURWAHARJA I
Jln. Brigjen M.Isya SH no. 131 Telp.(0265) 743587 Banjar

Banjar, 13 September 2017

No : / /PH.1 Kepada Yth :
Lampiran : - Kepala Dinas Cipta Karya Kota Banjar
Perihal : Permohonan Peminjaman Data Di –
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka melengkapi data untuk proses Akreditasi Puskesmas dengan ini
menugaskan kepada :
Nama : DEWI NURDIANI
NIP : 19840403 200902 2 010
Pangkat/ Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang
Untuk mendapatkan informasi dan Data tentang Tata Ruang Daerah dalam Pengadaan
Puskesmas
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya,
saya ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Purwaharja I

Westra Kharisma IB, drg

Penata / III-c
NIP. 19810630 200902 2 006