ASUHAN KEPERAWATAN “Gangguan Asam Basa (Asidosis Respiratorik)”

ASUHAN KEPERAWATAN

“Gangguan Asam Basa (Asidosis Respiratorik)”

A. PENGKAJIAN

1. DATA SUBJEKTIF

Ø Identitas / Biodata Pasien Identitas Penanggung Jawab

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Suku : Suku :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Status : Status :

Alamat : Alamat :

Ø Keluhan Utama

Dikaji apa yang diraskan klien dari luka yang dideritanya.

Ø Riwayat Penyakit Sekarang

Sesuai dengan apa yang dikeluhkan klien saat ini.

Mis. Merasa nyeri pada luka bekas operasi. Operasi pada tanggal 16 Mei 2010.

Ø Riwayat Penyakit Dahulu

Dapat dikaji melalui wawancara ataupun melihat rekam medis pasien.

Mis. Tidak pernah mengalami penyakit menurun seperti diabetes militus.

Ø Riwayat Penyakit Keluarga

Dikaji guna melihat factor genetika klien yang memungkinkan menghambat proses penyembuhan luka.

Ø Riwayat Psikologis

Beberapa factor yang mungkin dapat mempengaruhi persepsi klien terhadap luka antara lain adanya
jaringan parut, drain (drain mungkin diperlukan selama beberapa minggu atau bahkan beberapa bulan
setelah prosedur tertentu), bau yang berasal dari drainase dan penggunaan alat prostetik yang bersifat
sementara atau permanenLatar Belakang Sosial

Ø Pola kehidupan Sehari-hari

ü Pola nutrisi

Sebelum MRS :

Selama MRS :

ü Pola eliminasi

Sebelum MRS :

Selama MRS :

ü Pola istirahat

Sebelum MRS :

Selama MRS :

ü Pola aktivitas

Sebelum MRS :

Selama MRS :

ü Pola personal hygiene

Sebelum MRS :

Selama MRS :

2. DATA OBJEKTIF

Ø Pemeriksaan Umum
ü Kesadaran :

ü Keadaan umum :

ü Berat badan :

ü TTV :

Ø Pemeriksaan Fisik

ü Inspeksi

a. Lokasi dekubitus

b. Bentuk dekubitus

c. Standar mengukur resiko dekubitus

Skor Norton untuk mengukur resiko dekubitus

skor Norton, Risiko dekubitus jika skor total ≤ 14

ü Palpasi

Pada saat menginspeksi luka perawat mengobsevasi adanya pembengkakan pemisahan tepi luka.
Dengan menggunakan sarung tangan, perawat melakukan palpasi pada tepi luka secara perlahan untuk
mendeteksi adanya area nyeri tekan atau drainase lokal. Perawat menekan disepanjang tepi luka
dengan ujung jari secara lembut. Apabila tekanan menyebabkan cairan keluar, perawat mencatat
karakter drainase tersebut. Drainase mungkin perlu di tampung untuk dilakukan kultur. Normalnya, klien
sensitif terhadap palapasi pada tepi luka. Nyeri tekan yang sangat parah dapat mengindikasikan adanya
infeksi.

ü Auskultasi

Pemeriksaan fisik dengan cara mendengar.

Abdomen : bising usus / tidak

Dada : ada suara tambahan atau tidak

ü Perkusi

Pemeriksaan dengan suara. Tidak perlu dilakukan pada daerah luka.

B. DIAGNOSA / MASALAH
Ø Data Subjektif : Data berasal dari klein.

Mis. Klien merasa nyeri pada luka bekas operasi

Ø Data Objektif : berdasarkan pemeriksaan umum.

Mis. Keadaan umum : normal

1) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan sekunder

terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.

2) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang diharuskan, status yang
dikondisikan, kehilangan control motorik akibat perubahan status mental.

3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan

pemasukkan oral.

4) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus, penekanan
respons inflamasi.

5) Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan

ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi, pencegahan, tindakan dan perawatan dirumah.

Ø Data Klien :