Case Report Session

HEMOROID

Oleh:
M. Alif Qisthi Abi Rafdhi 1740312274

Preseptor
dr. Taufandi, Sp.B

ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH M ALI HANAFIAH BATUSANGKAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2018
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hemoroid adalah jaringan normal yang terdapat pada semua orang, yang

terdiri atas pleksus arter-vena, berfungsi sebagai katup di dalam saluran anus

untuk membantu sistem sfingter anus, mencegah inkontinesia flatus dan cairan.

Apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, baru dilakukan

tindakan.1
Hemoroid dibedakan antara interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah

pleksus vena hemoroidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh

mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskular di dalam jaringan

submukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid sering dijumpai pada tiga

posisi primer, yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri-lateral. Hemoroid yang

lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tersebut.1

Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus

hemoroid inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan

epitel anus.1
Kedua plekus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan

secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali dari rektum

sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid internus mengalirkan darah ke vena

hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus

mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha

ke vena iliaka.1
Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang

memegang peranan krusial ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi

menahun, kehamilan, dan obesitas.1

1.2 Tujuan Penulisan

2
 Tujuan penulisan Case Report Session ini adalah menambah pengetahuan

dan pemahaman mengenai hemoroid.

1.3 Batasan Masalah

Batasan masalah Case Report Session ini adalah hemoroid.

1.4 Metode Penulisan

Metode penulisan Case Report Session ini adalah tinjauan teori dari

berbagai kepustakaan, laporan kasus dari pasien, serta pembahasan antara teori

yang ada dengan kasus yang didapatkan.

3
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi
Hemoroid berbeda dengan varises; hemoroid merupakan kelompok

jaringan vaskular (arteriola, venula, koneksi arteriolar-venular), otot polos (m.

Treitz), dan jaringan ikat yang dilapisi oleh epitel dari kanal anal. Hemoroid

tumbuh sejak dalam kandungan dan menetap hingga dewasa. Penelitian

menunjukkan bahwa pendarahan hemoroid berasal dari arteri, bukan vena. Hal ini

didukung oleh darah hemoroid yang berwarna merah segar dan pH menyerupai

arteri.2
Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asal anatomis di dalam kanal anal

dan posisi relatif terhadap linea dentata; sehingga dikategorikan menjadi hemoroid

interna dan eksterna (Gambar 2.1).2

4
 Hemoroid eksterna terbentuk dari ektoderm dan dilapisi oleh epitel

skuamosa, sedangkan hemoroid interna berasal dari endoderm embrionik dan

dilapisi oleh epitel kolumnar dari mukosa anal. Hemoroid eksterna dipersarafi

oleh saraf kulit yang memasok daerah perianal. Saraf ini termasuk n. pudendus

dan pleksus sakral. Hemoroid interna tidak dipersarafi oleh saraf sensorik somatik

sehingga tidak menyebabkan nyeri. Pada linea dentata, hemoroid interna bertaut

ke otot di dasarnya dengan ligamentum suspensor mukosa.2

Bantalan vena hemoroid merupakan bagian normal dari anorektum

manusia dan berasal dari jaringan ikat subepitel di dalam kanal anal. Hemoroid

interna memiliki 3 bantalan utama, yang terletak di lateral kiri, posterior kanan

(paling sering), dan anterior kanan kanal anal. Namun, kombinasi ini hanya

ditemukan pada 19% pasien; hemoroid dapat ditemukan di setiap posisi dalam

rektum. Bantalan kecil dapat ditemukan di antara bantalan utama.2

Bantalan ini mengeliling dan membentuk anastomosis distal antara a.

rektum superior dengan v. rektum superior, media, dan inferior sejak dalam

kandungan. Bantalan juga mengandung lapisan otot polos subepitel, yang

berkontribusi terhadap sebagian ukuran bantalan. Tekanan jaringan hemoroid

normal adalah sekitar 15 - 20% dari tekanan anal saat istirahat dan dapat

memberikan informasi sensorik yang memungkinkan membedakan massa padat,

cair, atau gas.2

Vena hemoroid eksterna berada melingkar di bawah anoderm; yang dapat

menyebabkan masalah di sekitar lingkar anus.2

Aliran vena dari jaringan hemoroid sesuai dengan asal embriologisnya.

Hemoroid interna mengalirkan v. rektum superior ke sistem portal. Hemoroid

eksterna mengalirkan v. rektum inferior ke vena kava inferior. Anastomosis

5
banyak terdapat di antara dua vena tersebut dan v. rektum media, yang

menghubungkan sirkulasi portal dan sistemik.2

2.2 Epidemiologi
Di seluruh dunia, prevalensi hemoroid simtomatik diperkirakan mencapai

4,4% pada populasi umum. Di Amerika Serikat, lebih dari sepertiga dari 10 juta

orang dengan hemoroid mencari pengobatan medis dan menghasilkan 1,5 juta

resep per tahun.2

Meskipun hemoroid sering didiagnosis dalam praktik klinis, banyak pasien

yang malu untuk mencari pengobatn. Akibatnya, prevalensi sebenarnya dari

hemoroid patologis tidak diketahui.3

Pasien dengan penyakit hemoroid sering terjadi pada ras kaukasoid, dari

status sosial ekonomi yang lebih tinggi, dan dari daerah pedesaan. Tidak ada

kecenderungan jenis kelamin, meskipun pria lebih cenderung mencari

pengobatan. Namun, kehamilan dapat menyebabkan perubahan fisiologis yang

membuat wanita cenderung mengalami gejala hemoroid. Uterus yang membesar

dapat menekan vena kava inferior dan menyebabkan penurunan aliran balik vena

dan pembengkakan di distal.2

Hemoroid eksterna lebih sering terjadi pada dewasa muda dan setengah

baya daripada pada dewasa tua. Prevalensi hemoroid meningkat dengan

bertambahnya usia, dengan puncaknya pada usia 45 – 65 tahun.2

2.3 Etiologi
Istilah hemoroid biasanya terkait dengan gejala yang disebabkan oleh

hemoroid. Hemoroid terdapat pada individu yang sehat. Bahkan, kolumna

hemoroid sudah ada sejak di dalam kandungan. Ketika bantalan vaskular ini

menimbulkan gejala, maka disebut sebagai hemoroid. Hemoroid umumnya

menyebabkan gejala ketika membesar, inflamasi, trombosis, atau prolaps.2

Kebanyakan gejala yang timbul dari hemoroid interna adalah pembesaran.

Pembengkakan abnormal pada bantalan anus menyebabkan dilatasi dan

6
pembengkakan pleksus arteriovenosa. Hal ini menyebabkan peregangan otot

suspensor dan akhirnya terjadi prolaps jaringan rektum melalui kanal anal.

Mukosa anus yang membesar mudah mengalami trauma, menyebabkan

perdarahan rektal yang berwarna merah terang karena kandungan oksigen darah

yang tinggi dalam anastomosis arteriovenosa. Prolaps menyebabkan produksi

lendir (memicu pruritus) dan merupakan predisposisi terjadinya inkarserasi dan

strangulasi.2
Meskipun banyak pasien dan dokter percaya bahwa hemoroid disebabkan

oleh konstipasi kronis, duduk terlalu lama, atau mengejan terlalu kuat, sedikit

bukti yang mendukung etiologi tersebut. Beberapa etiologi potensial dibahas

secara singkat di bawah ini.2

2.3.1 Penurunan Aliran Balik Vena
Sebagian besar peneliti sepakat bahwa diet rendah serat menyebabkan tinja

berukuran kecil, yang menyebabkan usaha mengejan saat buang air besar

meningkat. Peningkatan tekanan dari mengedan menyebabkan pembengkakan

hemoroid yang dapat mengganggu aliran balik vena. Kehamilan dan pengingkatan

tekanan abnormal m. sfingter internal juga dapat menyebabkan masalah hemoroid.

Duduk lama di toilet (misalnya, sambil membaca) diyakini menyebabkan masalah

aliran balik vena relatif di daerah perianal (efek tourniquet), menghasilkan

pembesaran hemoroid. Penuaan dapat menyebabkan pelemahan struktur

pendukung, yang dapat memicu prolaps. Melemahnya struktur pendukung dapat

terjadi pada awal dekade ketiga kehidupan.2

2.3.2 Mengejan dan Konstipasi
Mengejan dan konstipasi telah lama dianggap sebagai penyebab hemoroid.

Hal ini bisa benar, bisa juga tidak. 4–6 Pasien yang mengeluh hemoroid memiliki

tonus kanal istirahat yang lebih tinggi dari normal. Setelah dibedah, tonus istirahat

menjadi lebih rendah. Perubahan tonus istirahat ini merupakan mekanisme aksi

7
dilatasi Lord, prosedur bedah untuk keluhan anorektal yang paling umum

dilakukan di Inggris.
2.3.3 Kehamilan
Kehamilan jelas memengaruhi wanita terhadap gejala hemoroid, meskipun

etiologinya belum diketahui. Sebagian besar pasien kembali ke keadaan

asimtomatik setelah melahirkan. Hubungan antara kehamilan dan hemoroid

mungkin karena perubahan hormonal atau tekanan langsung uterus ke anorektal.2

2.3.4 Hipertensi Portal dan Varises Anorektal
Hipertensi portal sering terjadi bersamaan dengan hemoroid.7–9 Namun,

gejala hemoroid tidak lebih sering terjadi pada pasien dengan hipertensi portal

daripada pada mereka yang tidak, dan perdarahan dari hemoroid pada pasien ini

masif. Perdarahan sering disertai dengan komplikasi koagulopati. Jika sumber

perdarahan ditemukan, disarankan dilakukan ligasi jahit langsung.

Varises anorektal sering terjadi pada pasien dengan hipertensi portal.10

Varises dapat terjadi di midrektum, pada koneksi antara sistem portal dengan v.

rektum media dan inferior. Varises lebih sering terjadi pada pasien nonsirosis, dan

jarang berdarah. Pengobatan biasanya ditujukan pada penyebab hipertensi portal.

Kontrol perdarahan dapat dilakukan dengan ligasi jahitan. Pintas portosistemik

dan Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts (TIPS) telah digunakan untuk

mengontrol hipertensi dan perdarahan.11

2.3.5 Faktor Risiko Lainnya
Faktor risiko lain yang berkaitan dengan terjadinya hemoroid meliputi

kurang sering berdiri, riwayat hemoroid keluarga, status sosioekonomi tinggi,

diare kronik, kanker kolon, penyakit hepar, obesitas, peningkatan tekanan anal

istirahat, cedera tulang belakang, kehilangan tonus m. rektal, operasi rektal,

episiotomi, seks anal, penyakit usus inflamasi (kolitis ulseratif dan peyakit

Crohn).
2.4 Patofisiologi
2.4.1 Hemoroid Interna

8
 Hemoroid interna tidak menyebabkan nyeri kutan karena letaknya berada

di atas linea dentata dan tidak dipersarafi oleh saraf kulit. Namun, hemoroid

interna dapat berdarah, prolaps, serta menyebabkan gatal dan iritasi perianal

akibat dari pengendapan iritan pada kulit perianal yang sensitif. Hemoroid interna

dapat menghasilkan nyeri perianal karena prolaps dan menyebabkan spasme

kompleks sfingter di sekitar hemoroid. Spasme ini menyebabkan

ketidaknyamanan saat hemoroid menonjol ke luar. Ketidaknyamanan ini

berkurang dengan memasukkan kembali hemoroid yang keluar.2

Hemoroid interna juga dapat menyebabkan nyeri akut ketika terjadi

inkarserasi dan strangulasi. Nyeri ini juga berkaitan dengan spasme kompleks

sfingter. Strangulasi dengan nekrosis dapat menyebabkan pasien lebih tidak

nyaman. Ketika hal ini terjadi, spasme sfingter juga sering dapat menyebabkan

trombosis eksternal. Trombosis eksternal menyebabkan nyeri kutan akut.

Gabungan gejala ini disebut sebagai krisis hemoroid akut dan biasanya

membutuhkan tata laksana darurat.2

Hemoroid interna sering menyebabkan perdarahan tanpa rasa sakit saat

buang air besar. Lapisan epitel rusak oleh proses buang air besar yang keras, dan

vena di dasarnya menjadi berdarah. Vena hemoroid interna dapat pecah karena

spasme dari peningkatan tekanan kompleks sfingter.2

Hemoroid interna dapat menyekresikan mukus ke jaringan perianal saat

prolaps. Mukus dengan feses mikroskopis dapat menyebabkan dermatitis lokal,

yang disebut pruritus ani. Umumnya, hemoroid hanyalah sarana bagi mukus untuk

mencapai jaringan perianal. Hemoroid bukan penyebab utama.2

2.4.2 Hemoroid Eksterna
Hemoroid eksterna dapat menyebabkan gejala melalui dua cara. Pertama,

trombosis akut pada dasar vena hemoroid eksterna. Trombosis akut biasanya

9
dikaitkan dengan etiologi tertentu, seperti latihan keras, mengejan dengan

konstipasi, diare, atau perubahan diet. Hal ini dapat menyebabkan nyeri akut.2
Nyeri timbul karena distensi cepat saraf kulit oleh trombosis dan edema di

jaringan sekitar. Nyeri dapat menetap selama 7 – 14 hari dan menghilang dengan

resolusi trombosis. Bersamaan dengan resolusi, anoderm yang tertarik akan

membekas menjadi kulit yang berlebih. Trombosis eksterna biasnya mengerosi

kulit dan menyebabkan perdarahan. Rekurensi terjadi sekitar 40 – 50% pada

lokasi yang sama karena kerusakan vena yang telah terjadi sebelumnya.

Mengambil bekuan darah dan membiarkan vena yang telah rusak merupakan

predisposisi rekurensi, sehingga disarankan untuk eksisi vena yang telah rusak

bersama dengan bekuan tersebut.2

Hemoroid eksternal juga dapat menyebabkan pasien sulit menjaga

higienitas karena sisa kulit yang terjadi setelah trombosis akut. V. hemoroid

eksterna di bawah kulit perianal tidak menyebabkan masalah kebersihan, namun

sisa kulit di daerah perianal secara mekanis dapat mengganggu kebersihan

pasien.2
2.5 Diagnosis
2.5.1 Anamnesis
Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada

hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat

jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada

hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.1

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat

trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak

bercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas

pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet

menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah

10
segar karena pleksus vena berhubungan dengan cabang arteri langsung (pintas

arteri vena) tanpa melewati kapiler. Pendarahan luas dan intensif di pleksus

hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan darah arteri.1

Kadang, perdarahan hemoroid yang berulang dapat menyebabkan anemia

berat. Hemoroid yang membesar secara perlahan akhirnya dapat menonjol ke luar

dan menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi sewaktu

defekasi dan disusul oleh reduksi spontan sesudah selesai defekasi. Pada stadium

lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar

masuk ke dalam anus. Akhirnya, hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang

mengalami prolaps menetap dan tidak dapat didorong masuk lagi. Keluarnya

mukus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang

mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal

yang dikenal sebagai pruritus anus, dan ini disebabkan oleh kelembapan yang

terus-menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat

trrombosis yang luas dengan edema dan radang.1

2.5.2 Pemeriksaan Fisik
Apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian yang

menonjol ke luar ini mengeluarkan mukus yang dapat dilihat apabila penderita

diminta mengedan. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna tidak dapat

diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya tidak

nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma

rektum.1
2.5.3 Pemeriksaan Penunjang
Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid interna yang

tidak menonjol ke luar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati

keempat kuadran. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskular yang

11
menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengedan sedikit, ukuran

hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata.1
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan

bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih

tinggi; hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai.

Feses harus diperiksa terhadap adanya darah samar.1

2.6 Klasifikasi
Hemoroid interna dapat dikelompokkan dalam empat derajat. Pada derajat

pertama, hemoroid menyebabkan perdarahan merah segar tanpa nyeri pada waktu

defekasi. Pada stadium awal seperti ini tidak terdapat prolaps, dan pada

pemeriksaan anoskopi terlihat hemoroid yang membesar menonjol ke dalam

lumen. Hemoroid interna derajat kedua menonjol melalui kanalis analis pada saat

mengedan ringan tetapi dapat masuk kembali secara spontan. Pada derajat ketiga,

hemoroid menonjol saat mengedan dan harus didorong kembali sesudah defekasi.

Hemoroid interna derajat keempat merupakan hemoroid yang menonjol ke luar

dan tidak dapat didorong masuk.1

2.7 Diagnosis Banding
Perdarahan rektum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna

juga terjadi pada karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, kolitis

ulserosa, dan penyakit lain yang tidak begitu sering terdapat di kolorektum.

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi

perlu dipilih secara selektif bergantung pada keluhan dan gejala penderita.1
Prolaps rektum harus juga dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid

interna.
Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya biasanya tidak sulit

dibedakan dari hemoroid yang mengalami prolaps. Lipatan kulit luar yang lunak

akibat trombosis hemoroid eksterna sebelumnya juga mudah dikenali. Adanya

12
lipatan kulit sentinel pada garis tengah dorsal, yang disebut umabi kulit, dapat

menunjukkan adanya fisura anus1

2.8 Tata Laksana
Terapi hemoroid interna yang simtomatik harus ditetapkan secara

perorangan. Hemoroid merupakan suatu hal yang normal sehingga tujuan terapi

bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroidal, tetapi untuk menghilangkan

keluhan.1
Kebanyak pasien hemoroid derajat pertama dan kedua dapat ditolong

dengan tindakan lokal yang sederhana disertai nasihat tentang makanan. Makanan

sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi, yang membuat gumpalan isi usus

besar dan lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan

mengedan secara berlebihan.1

Suposituria dan salep anus diketahui tidak memberikan efek yang

bermakna kecuali efek anestetik dan astringen.1

Hemoroid interna yang mengalami prolaps karena edema umumnya dapat

dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat baring dan kompres

lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan cairan hangat

juga dapat meringankan nyeri. Apabila ada penyakit radang usus besar yang

mendasarinya, misalnya penyakit Crohn, terapi medik harus diberikan ketika

hemoroid menjadi simtomatik.1

2.8.1 Skleroterapi
Skelroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya

5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan dilakukan di submukosa dalam

jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan

menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan

meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan

dengan jarum yang panjang melalui anuskop. Penyuntikan yang dilakukan pada

tempat yang tepat tidak akan menimbulkan nyeri. Penyulit penyuntikan antara lain

13
infeksi, misalnya prostatitis akut (jika penyuntikan dilakukan melalui prostat) dan

reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikkan.1

Terapi suntikan bahan sklerotik bersama dengan nasehat tentang makanan

efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II.1

2.8.2 Ligasi dengan Gelang Karet
Hemoroid yang besar atau mengalami prolaps dapat ditangani dengan

ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anuskop, mukosa di atas

hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau diisap ke dalam tabung ligator

khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan dengan rapat di

sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi

dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut

akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat

satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak

waktu dua sampai empat minggu.1

Penyulit utama ligasi ialah timbulnya nyeri karena mengenai garis

mukokutan. Untuk menghindari ini, gelang ditempatkan cukup jauh dari garis

mukokutan. Nyeri hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi. Perdarahan dapat

terjadi sewaktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah tujuh sampai

sepuluh hari.1
2.8.3 Bedah Beku
Hemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu yang

sangat rendah. Bedah beku atau bedah krio ini tidak dipakai secara luas karena

mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bedah krio lebih cocok untuk

terapi paliatif karsinoma rektum yang inoperabel.1

2.8.4 Hemoroidektomi
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun

dan pada penderita hemoroid derajat III atau IV. Terapi bedah juga dapat

dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak

14
sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid

derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera

dengan hemoroidektomi.1
Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi hanya

dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin

dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter

anus.1
2.8.5 Hemoroidopeksi dengan Stapler
Karena bantalan hemoroid merupakan jaringan normal yang berfungsi

sebagai katup untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan, pada hemoroid

derajat III dan IV tidak usah dilakukan hemoroidektomi, tetapi cukup menarik

mukosa dan jaringan submukosa rektum distal ke atas (arah oral) dengan

menggunakan sejenis stapler sehingga hemoroid akan kembali ke posisi semula

yang normal. Operai hemoroid jenis ini dinamakan hemoroidopeksi dengan

stapler, dan nyeri pescabedah pada tindakan ini sangat minimal. Hemorrhoid

Artery Ligation-Recto Anal Repair (HAL-RAR) adalah tindakan minimal invasif

pada hemoroid interna derajat III-IV; dilakukan jahit-ikat cabang-cabang arteri

rektalis superior dengan bimbingan Doppler dan fiksasi mukosa yang prolaps ke

arash atas dengan jahitan jelujur. Metode ini memberikan rasa sakit pascabedah

yang paling minimal dibandingkan dengan metode yang lain, tetapi risiko

kambuhnya prolaps lebih tinggi.1

2.8.6 Tindak Bedah Lain
Dilatasi anus yang dilakukan dalam anestesi dimaksudkan untuk memutus

jaringan ikat yang diduga menyebabkan obstruksi jalan ke luar anus atau spasme

yang merupakan faktor penting dalam pembentukan hemoroid. Metode dilatasi

menurut Lord kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.1

15
 Dengan terapi yang sesuai, semua hemorois simtomatis dapat dibuat

menjadi asimtomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih

dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil

yang baik. Sesudah terapi, penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi

dengan makan makanan berserat agar mencegah timbulnya kembali gejala

hemoroid. Penderita penyakit Crohn harus ditangani hati-hati secara konservatif.1

2.9 Komplikasi
Sekali-sekali, hemoroid interna yang mengalami prolaps akan menjadi

ireponibel dan tidak dapat terpulihkan karena adanya kongesti yang

mengakibatkan edema dan tromnbosis. Keadaan yang agak jarang ini dapat

berlanjut menjadi trombosis melingkar pada hemoroid interna dan eksterna secara

bersamaan. Keadaan ini menyebabkan nyeri hebat dan dapat berlanjut

menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya. Emboli septik dapat

terjadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses hati. Anemia dapat

terjadi karena perdarahan ringan yang lama.1

Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi

portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan, darah yang

keluar dapat sangat banyak.1

2.10 Prognosis
Kebanyakan hemoroid dapat sembuh spontan atau hanya dengan terapi

medis konservatif. Namun, dapat terjadi komplikasi, termasuk trombosis, infeksi

sekunder, ulserasi, abses, dan inkontinensia. Angka rekurensi dengan teknik

nonbedah adalah 10 - 50% selama periode 5 tahun, sedangkan hemoroidektomi

bedah kurang dari 5%.2

Dokter bedah yang terlatih seharusnya hanya mengalami komplikasi pada

kurang dari 5% kasus. Komplikasi yang dapat terjadi adalah stenosis, perdarahan,

infeksi, rekurensi, luka tidak sembuh, dan pembentukan fistula. Retensi urin

16
berkaitan dengan teknik anestesi yang digunakan dan cairan perioperatif yang

diberikan. Pembatasan cairan dan penggunaan anestesi lokal dapat mengurangi

retensi urin hingga kurang dari 5%.2

17
 BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

 Nama : Ny. F
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 39 tahun
 Agama : Islam
 Status Pernikahan : Menikah
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Alamat : Batusangkar
 Tanggal masuk : 26 Desember 2018

3.2. Anamnesis
3.2.1. Keluhan Utama

Massa keluar dari anus dan tidak dapat dimasukkan kembali sejak 1 bulan

SMRS

3.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

 Massa keluar dari anus dan tidak dapat dimasukkan kembali sejak 1 bulan

SMRS. Awalnya massa keluar saat BAB dan dapat dimasukkan kembali 2

bulan SMRS.

 BAB berdarah 2 bulan SMRS. Warna merah segar, menetes, terakhir

berdarah 1 minggu SMRS.

 Gatal di sekitar anus sejak 1 bulan SMRS.

 Tampak pucat sejak 1 bulan SMRS.

 BAB berlendir (-).

18
  Nyeri di sekitar anus (-).

3.2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien memiliki riwayat wasir 13 tahun yang lalu dengan gejala BAB

berdarah dan tidak terdapat massa yang keluar dari anus. Pasien berobat ke

Puskesmas dan sembuh.

 Pasien sudah pernah dijadwalkan operasi wasir 1 bulan yang lalu, namun

batal karena menstruasi.

 Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu.
 Riwayat diabetes melitus (-)
 Riwayat penyakit kolesterol (-)
3.2.4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien

3.2.5. Riwayat Kebiasaan

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien memiliki kebiasaan diet

rendah serat.
3.3. Pemeriksaan Fisik
3.3.1. Umum
 Keadaan umum : Sakit sedang
 Kesadaran : Komposmentis
 Tekanan darah : 160/110 mmHg
 Frekuensi nadi : 80 x/menit
 Frekuensi napas : 19 x/menit
 Suhu : 36,5°C
 Edema :-
 Ikterus :-
 Anemis :+
 Sianosis :-
3.3.2. Khusus
 Kulit : Hangat, turgor baik
 Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)
 Kepala : Bulat, simetris, normosefal
 Rambut : Hitam, tidak mudah rontok, uban (-)
 Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),

cekung (-/-) , air mata (+/+)

 Telinga : Tidak ditemukan kelainan
 Hidung : Tidak ditemukan kelainan
 Tenggorok : Tidak ditemukan kelainan

19
  Gigi dan mulut : Mukosa bibir dan mulut basah
 Leher : JVP 5 – 2 cmH2O
 Toraks
o Paru
 Inspeksi : Simetris kiri = kanan, retraksi (-)
 Palpasi : Fremitus simetris kiri = kanan
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
o Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS

RIC V
 Perkusi : Batas jantung kanan: LPS kanan, atas: RIC

II, kiri, 1 jari medial LMCS RIC V

 Auskultasi : Reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : Distensi (-), Darm contour (-), Darm steifung (-)
o Palpasi : Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), Defans muskular

(-), Massa (-), Turgor kembali cepat

o Perkusi : Timpani
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Pinggang : Ramping pinggang +/+, Nyeri ketok sudut

kostovertebra -/-, Nyeri tekan sudut kostovertebra -/-, ballotement -/-,

massa -/-
 Punggung : Tidak ditemukan kelainan
 Genitalia : U/V tenang, PPV (-)
 Rektal : Tampak massa keluar dari anus dari arah jam 1, 3,

6, 9. Warna merah muda, konsistensi kenyal, permukaan licin. Massa tidak

dapat dimasukkan kembali

 Anggota gerak : Akral hangat, CRT <2 detik
3.4. Pemeriksaan Laboratorium
3.4.1. Hematologi

Hb : 10,0 g/dL

Leukosit : 4.700 / mm3

Trombosit : 294.000 /mm3

Hematokrit : 31%

Kesan : Anemia ringan
3.5. Diagnosis Kerja

20
 Hemoroid interna derajat IV

3.6. Tata Laksana

3.6.1. Diet-Nutrisi
 MB TKTP tinggi serat
 Ringer laktat 24 tpm
3.6.2. Terapi Nyeri
Ketorolac 2 x 30 mg
3.6.3. Terapi Medikamentosa
Moxifloxacin 1 x 1
3.6.4. Terapi Bedah
Hemoroidektomi
3.7. Laporan Operasi
 Asepsis dengan betadin
 Identifikasi lokasi hemoroid: jam 1, 3, 6, 9
 Hemoroidektomi di keempat titik
 Kontrol perdarahan
 Pasang tampon

21
 BAB 4

DISKUSI

Seorang pasien perempuan berusia 39 tahun datang ke RSUD Batusangkar

pada tanggal 26 Desember 2018 dengan keluhan massa keluar dari anus dan tidak

dapat dimasukkan kembali sejak 1 bulan SMRS. Awalnya massa keluar saat BAB

dan dapat dimasukkan kembali 2 bulan SMRS. Massa yang keluar dari anus perlu

diidentifikasi lokasinya. Apakah berasal dari dalam atau luar anus. Perlu juga

diidentifikasi asal jaringanya. Apakah berasal dari kulit anus, mukosa anus, atau

rektum.

Gatal di sekitar anus pada pasien dapat disebabkan oleh produksi lendir

yang dihasilkan oleh mukosa anorektal. Lendir yang dihasilkan bersifat iritan

terhadap kulit perianal sehingga dapat menyebabkan rasa gatal atau pruritus.

Ketika mukosa anorektal mengalami prolaps, maka lendir akan semakin mudah

mengiritasi kulit perianal.

Pasien mengeluh BAB berdarah 2 bulan SMRS berwarna merah segar,

menetes, terakhir berdarah 1 minggu SMRS. BAB berdarah menandakan adanya

perdarahan pada saluran cerna. Darah yang berwarna merah segar menandakan

lokasi perdarahan berada di saluran cerna bagian bawah. Darah yang menetes dan

tidak bercampur feses semakin mengarahkan lokasi perdarahan berada di bagian

anorektal.

Pucat sejak 1 bulan SMRS menunjukkan bahwa telah terjadi perdarahan

kronis. Meskipun perdarahan tidak banyak, namun jika terjadi terus menerus

maka akan dapat menyebabkan anemia pada pasien.

22
 Pasien tidak mengeluhkan nyeri di sekitar anus. Nyeri di sekitar anus

biasanya terjadi pada trombosis hemoroid eksternal. Trombosis pada hemoroid

eksternal bersifat akut dan dapat menyebabkan krisis hemoroid akut. Hal ini

terjadi karena pada hemoroid eksternal dilapisi oleh kulit yang dipersarafi oleh

saraf kutan.

Pasien memiliki riwayat wasir 13 tahun yang lalu dengan gejala BAB

berdarah dan tidak terdapat massa yang keluar dari anus. Pasien berobat ke

Puskesmas dan sembuh. Rekurensi dapat terjadi pada pasien yang mengalami

hemoroid dan ditata laksana secara nonbedah. Angka rekurensi dengan teknik

nonbedah sebesar 10 - 50% selama periode 5 tahun, sedangkan hemoroidektomi

bedah kurang dari 5%.2

Pasien memiliki kebiasaan diet rendah serat. Diet rendah serat

menyebabkan tinja berukuran kecil, yang menyebabkan usaha mengejan saat

buang air besar meningkat. Peningkatan tekanan dari mengejan menyebabkan

pembengkakan hemoroid yang dapat mengganggu aliran balik vena.

Pada pemeriksaan fisik umum, didapatkan kelainan berupa keadaan umum

sakit sedang, hipertensi, dan konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan anus, tampak

massa keluar dari anus dari arah jam 1, 3, 5, 9, berwarna merah muda, konsistensi

kenyal, permukaan licin, dan massa tidak dapat dimasukkan kembali. Temuan

massa yang keluar dari anus dan dilapisi oleh mukosa mengarahkan diagnosis ke

hemoroid interna. Massa yang tidak dapat dimasukkan kembali menunjukkan

bahwa hemoroid sudah mencapai derajat IV.

23
 Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan Hb pasien 10,0 g/dL.

Didapatkan kesan berupa anemia ringan. Anemia ringan dari pemeriksaan darah

rutin mengonfirmasi anamnesis dan pemeriksaan fisik bahwa pasien sudah

mengalami perdarahan kronis.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,

maka ditegakkan diagnosis berupa hemoroid interna derajat IV.

Pasien diterapi bedah dengan hemoroidektomi. Hemoroidektomi

dilakukan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Eksisi dilakukan sehemat

mungkin pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter

anus.1

Pascabedah, pasien diberi diet MB TKTP tinggi serat dan Ringer laktat 24

tpm. MB TKTP diberikan untuk mendukung penyembuhan luka pascabedah. Diet

tinggi serat perlu diberikan lebih dari 25 g per hari untuk memperlancar BAB. 2

Ringer laktat diberikan untuk terapi cairan rumatan.

Terapi nyeri Ketorolac 2 x 30 mg diberikan untuk mengatasi nyeri

pascabedah. Terapi medikamentosa berupa antibiotik Moxifloxacin 1 x 1

diberikan sebagai profilaks infeksi pascabedah.

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Riwanto I, Wartatmo H, Labeda I, Tjambolang T. Hemoroid. In:

Sjamsuhidajat R, Prasetyono T, Rudiman R, Riwanto I, Tahalele P, Bustami
Z, et al., editors. Buku ajar ilmu bedah Sjamsuhidajat-de Jong: sistem organ
dan tindak bedahnya (2). 4th ed. Jakarta: EGC; 2017. p. 810–3.
2. Thornton S, Perry K, Rosh A. Hemorrhoids [Internet]. 2017 [cited 2018
Dec 27]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/775407-
overview
3. Tintinalli J, Kelen G, Stapczynski J, editors. Emergency Medicine: A
Comprehensive Study Guide. 6th ed. New York: McGraw Hill; 2004. 540-1
p.
4. Gibbons C, Bannister J, Read N. Role of constipation and anal hypertonia
in the pathogenesis of haemorrhoids. Br J Surg. 1988;75(7):656–60.
5. Johanson J, Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic
constipation. Gastroenterology. 1990;98(2):380–6.
6. Johanson J, Sonnenberg A. Constipation is not a risk factor for
hemorrhoids: a case-control study of potential etiological agents. Am J
Gastroenterol. 1994;89(11):1981–6.
7. Bernstein W. What are hemorrhoids and what is their relationship to the
portal venous system? Dis Colon Rectum. 1983;26(12):829–34.
8. Hosking S, Smart H, Johnson A, Triger D. Anorectal varices, haemorrhoids,
and portal hypertension. Lancet1. 1989;1(8634):349–52.
9. Johansen K, Bardin J, Orloff M. Massive bleeding from hemorrhoidal
varices in portal hypertension. JAMA. 1980;244(18):2084–5.
10. Chawla Y, Dilawari J. Anorectal varices--their frequency in cirrhotic and
non-cirrhotic portal hypertension. Gut. 1991;32(3):309–11.
11. Katz J, Rubin R, Cope C, Holland G, Brass C. Recurrent bleeding from
anorectal varices: successful treatment with a transjugular intrahepatic
portosystemic shunt. Am J Gastroenterol. 1993;88(7):1104–7.

25