BAB III

LAPORAN KASUS

Anamnesis Pribadi

Nama : Ny.A
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Kawin : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sungai Gampa

Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan

Telaah : Pasien datang ke Rumah sakit Haji Medan dengan keluhan

nyeri pinggang sebelah kanan sejak 5 bulan yang lalu. Dan
memberat 2 minggu ini. Nyeri bersifat terus menerus dan
menjalar ke perut depan. Pasien juga mengeluh mual sejak
1 minggu yang lalu, mual disertai muntah. Muntah 1
sampai 3 kali sehari, banyaknya kurang lebih 120 cc berisi
apa yang dimakan dan diminum, muntah disertai darah
disangkal. Pasien juga mengeluh bengkak pada wajah
sejak 2 minggu yang lalu, dikeluhkan semakin membesar,
bengkak dikeluhkan lebih besar saat pasien bangun tidur
pada pagi hari. Pasien juga mengeluh badan lemas sejak 1
minggu yang lalu, lemas dikeluhkan setiap saat, dan
keluahan lemas semakin memberat saat pasien melakukan

36
 banyak aktivitas. Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati
sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri bersifat hilang timbul,
nyeri dikeluhkan seperti ditusuk. Pasien juga mengeluh
rasa panas pada ulu hati. Pasien juga mengeluh tidak nafsu
makan sejak 2 minggu yang lalu.

BAK : (+) Normal, 3-4 kali, kuning pekat

BAB : sudah tidak BAB sejak 2 hari yang lalu.
RPT : DM tipe 2 dan Hipertensi
RPO : furosemid, candesartan, adalat oros, apidra.
RPK : Tidak ada

Anamnesa Umum
- Badan kurang enak : ya - Tidur : terganggu
- Merasa Lemas : ya - Berat badan : menurun
- Merasa kurang sehat : ya - Malas : tidak
- Menggigil : tidak - Demam : tidak
- Nafsu makan : menurun - Pening : ya

Anamnesa organ
1. Cor
- Dyspneu d’effort : tidak - Cyanosis : tidak
- Dyspnea d’repos : tidak - Angina pectoris : tidak
- Oedema : tidak - Palpitasi cordis : tidak
- Nokturia : tidak - Asma Cardiale : tidak

2. Sirkulasi perifer
- Claudicatio intermitten : tidak - Gangguan tropis : tidak
- Sakit waktu istirahat : tidak - Kebas- kebas : tidak
- Rasa mati Ujung jari : tidak

37
3. Traktus respiratorius
- Batuk : tidak - Stidor : tidak
- Berdahak : tidak - sesak nafas : ya
- Haemoptoe : tidak - Pernafasan cuping hidung : tidak
- Sakit dada waktu bernafas : tidak - Suara parau : tidak
4. Traktus digestivus
a. Lambung
- Sakit di epigastrium : ya - Sendawa :tidak
- Rasa panas di epigastrium : ya - Anoreksia : ya
- Muntah : ya, 1-3 kali/hari - Mual-mual : ya
- Hematemesis : tidak - Dysphagia : tidak
- Ructus : tidak - Feotor ex ore : tidak
- Pyrosis : tidak

b. Usus
- Sakit di abdomen : tidak - Melena :tidak
- Borborygmi : tidak - Tenesmi :tidak
- Defekasi : tidak - Flatulensi : ya
- Obstipasi : ya, 3 hari lalu - Haemorrhoid : tidak
- Diare : tidak

c. Hati dan Saluran empedu

- Sakit perut kanan : tidak - Gatal dikulit : tidak
- Kolik : tidak - Asites : tidak
- Icterus : tidak - Oedema : tidak
- Berak dempul : tidak

38
5. Ginjal dan saluran kencing
- Muka sembab : ya - Sakit pinggang : ya, pinggang kanan
menjalar ke perut
depan
- Kolik : ya - Oligouria : tidak
- Miksi : ya 3-4 x/hari - Anuria :tidak
- Poliuria : tidak - Polakisuria : tidak

6. Sendi
- Sakit : ya - Sakit digerakan : ya
- Sendi kaku : ya - Bangkak : tidak
- Merah :tidak - Stand abnormal : tidak

7. Tulang
- Sakit : ya - Fraktur spontan : tidak
- Bengkak : tidak - Deformitas : tidak

8. Otot
- Sakit : tidak - kejang-kejang : tidak
- Kebas-kebas : ya - Atrofi : tidak

9. Darah
- Sakit dimulut dan lidah : tidak - Muka pucat : ya
- Mata berkunang-kunang: ya - Bengkak : ya
- Pembengkakan kelenjar : tidak - Penyakit darah : tidak
- Merah dikulit : tidak - Perdarahan subkutan : tidak

39
10. Endokrin
a. Pankreas
- Polidipsi : tidak - Pruritus : tidak
- Polifagi : tidak - Pyorrhea : tidak
- Poliuri : tidak
b. Tiroid
- Nervositas : tidak - struma : tidak
- Exoftalmus : tidak - miksoderm : tidak
c. Hipofisis
- Akromegali : tidak - distrofi adipos kongenital : tidak

11. Fungsi genital

- Menarche : 12 tahun - Ereksi : tidak ditanyakan
- Siklus Haid : teratur 28 hari - Libido sexual : tidak ditanyakan
- Menopause : 50
- G/P/AB : G6/ P5/A1 - Coitus : tidak ditanyakan

12. Susunan syaraf

- Hipoastesia :tidak - Sakit kepala : ya
- Parastesia : tidak - Gerakan tics : tidak
- Spasme :tidak –Paralisis : tidak

13. Panca indra

- Penglihatan : normal - Pengecapan : normal
- Pendengaran : normal - Perasa : normal
- Penciuman : normal

14. Psikis
- Mudah tersinggung : tidak - Pelupa : tidak
- Takut : tidak - Lekas marah : tidak
- Gelisah : tidak

40
15. Keadaan sosial
- Pekerjaan : ibu rumah tangga
- Hygiene : cukup baik

Anamnesa Penyakit terdahulu

DM tipe 2
hipertensi

Riwayat pemakaian Obat

Furosemid
candesartan
adalat oros
apidra

Anamnesa penyakit Veneris

- Bengkak kelenjar regional : tidak Pyuria :tidak
- Luka-luka di kemaluan : tidak Bisul- bisul : tidak

Anamnesa Intoksikasi
Tidak ada

Anamnesa Makanan
- Nasi : freg 3 x/ Hari - Sayur sayuran : tidak
- Ikan : ya - Daging : ya

Anamnesa Family
- Penyakit-penyakit family : tidak ada
- Penyakit seperti orang sakit : tidak ada
- Anak-anak: 5, Hidup: 5, Mati: 1

41
STATUS PRESENT

Keadaan Umum
- Sensorium : Compos Mentis
- Tekanan Darah : 140/90 mmHg
- Temperatur : 36,5 C
- Pernafasan : 20 x/ menit
- Nadi : 60 x/ menit

Keadaan Penyakit
- Anemi : ya - Eritema : tidak
- Ikterus : tidak - Turgor : baik
- Sianosis : tidak - Gerakan Aktif : ya
- Dispnoe : tidak - Sikap tidur paksa: tidak
- Edem : tidak

Keadaan Gizi
BB: 64 Kg TB: 160 cm

64
RBW = BB x 100% = 160−100 x 100% = 106 %

TB– 100
Kesan : Normoweight

IMT = BB/ (TB/100)2 = 64/1,22 = 25

Kesan : Normoweight

42
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
- Pertumbuhan rambut : normal
- Sakit kalau dipegang : tidak
- Perubahan lokal : tidak

a. Muka
- Sembab : ya Parese : tidak
- Pucat : ya gangguan lokal : tidak
- Kuning : tidak

b. Mata
- Stand Mata : normal - Ikterus : tidak
- Gerakan : kesegala arah - Anemia : tidak
- Exoftalmos : tidak - Reaksi pupil : ya, RC (+/+)
diameter 3 mm
- Ptosis : tidak - Gangguan lokal : tidak

c. Telinga
- Sekret : tidak - Bentuk : Normal
- Radang : tidak - Atrofi : tidak

d. Hidung
- Sekret : tidak - Benjolan-benjolan : tidak
- Bentuk : Normal

e. Bibir
- Sianosis : tidak - Kering : tidak
- Pucat : tidak - Radang : tidak

43
f. Gigi
- Karies : ya - Jumlah : tidak lengkap
- Pertumbuhan : Normal - Pyorroe alveolaris : tidak

g. Lidah
- Kering : tidak - Beslag : tidak
- Pucat : tidak - Tremor : tidak

h. Tonsil
- Merah : tidak - Membran : tidak ada
- Bengkak : tidak - Angina lacunaris : tidak
- Beslag : tidak

2. Leher
Inspeksi :
- Struma : tidak - Torticolis :tidak
- Kelenjar bengkak : tidak - Venektasi : tidak
- Pulsasi Vena : tidak

Palpasi
- Posisi trachea : Medial - TVJ : R-2cm H2O
- Sakit/ nyeri tekan: tidak - Kosta servikalis : tidak

3. Torax depan
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis - Venektasi : tidak
- Simetris/asimetris: simetris - Pembengkakan : tidak
- Bendungan Vena : tidak - Pulsasi verbal : tidak
- Ketinggalan bernafas : tidak - Mammae : Normal

44
Palpasi
- Nyeri tekan : tidak - Iktus : tidak teraba
- Fremitus suara : kanan=kiri
Kesan : normal a. Lokasi :-
- Fremissement : tidak b. Kuat angkat : -

Perkusi
- Suara perkusi paru : Sonor - Gerakan bebas : 2 cm
- Batas Jantung : - Batas paru hati :
- A. Atas: ICS II linea parasternal sinistra a. Relatif : ICS V
- B. Kanan : ICS IV linea sternalis dextra b. Absolut : ICS VI
- C. Kiri : ICS V 1 cm medial dari linea
Midclaviculasinistra

Auskultasi
- Paru –paru
o Suara pernafasan : Vesikuler
o Suara Tambahan : Tidak ada
- Cor :
o Heart Rate : 60 x/i reguler intensitas sedang
o Suara katup : (M1 > M2), (A2>A1), (P2 > P1), (A2>P2)
o Suara tambahan : Tidak ada

4. Thorax belakang
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis Scapulae alta : tidak
- Simetris/tidak : simetris Ketinggalan bernafas: tidak
- Benjolan : tidak Venektasi : tidak
Terdapat makula hipopigmentasi di scapula

45
Palpasi
- Nyeri tekan : tidak Penonjolan : tidak
- Fremitus suara : kanan=kiri
kesan : normal

Perkusi
- Suara perkusi paru: sonor kedua lapang paru Gerakan bebas : 2 cm
- Batas bawah paru:
- A. Kanan : Proc. Spinosus Vertebra VIII
- B. Kiri : Proc. Spinosus Vertebra IX

Aukultasi
- Pernafasan :Vesikuler di kedua lapangan paru
- Suara tambahan : Tidak ada

Nyeri tekan pada regio epigastrium

Nyeri pada regio lumbalis dextra

46
5. Abdomen
Inspeksi
- Bengkak : tidak
- Venektasi : tidak
- Gembung : tidak
- Sirkulasi Collateral : tidak
- Pulsasi : tidak

Palpasi
- Defens muskular : tidak
- Nyeri tekan : ya, pada regio epigastrium
- Lien : tidak teraba
- Ren : nyeri ketok sudak costovertebre kanan (+)
- Hepar : tidak teraba

Perkusi
- Pekak hati : ya
- Pekak beralih : tidak

Auskultasi
- Peristaltik usus : 6 x/ menit

6. Genitalia
- luka : tidak diperiksa
- sikatrik : tidak diperiksa
- nanah : tidak diperiksa
- hernia : tidak diperiksa

47
7. Extremitas
a. Atas Kanan Kiri
- Bengkak : tidak tidak
- Merah : tidak tidak
- Stand abnormal : tidak tidak
- Gangguan fungsi : tidak tidak
- Tes Rumpelit :- -
- Refleks :
o Bisep : ++ ++
o Trisep : ++ ++
- Radio periost : ++ ++

b. Bawah
- Bengkak : tidak tidak
- Merah : tidak tidak
- Eodema : tidak tidak
- Pucat : tidak tidak
- Gangguan fungsi : tidak tidak
- Luka/gangren : tidak tidak
- Varises : tidak tidak
- Refleks
o KPR : ++ ++
o APR : ++ ++
o Struple :+ +

48
PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN
Tanggal : 22/01/2019
Nama : Ny.A.
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Darah Rutin
Haemoglobin 6,2 g/dl 13-18
Hitung Eritrosit 2,1 106/ul 4.5-6.5
Hitung Leukosit 28.200 /ul 4000-11.000
Hematokrit 18,1 % 40-54
Hitung trombosit 665.000 /ul 150.000-450.000
Index Eritrosit
MCV 85,4 Fl 80-96
MCH 29,1 Pg 27-31
MCHC 34,2 % 30-34
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 1 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
N. Stab 0 % 2-6
N. Seg 88 % 53-75
Limfosit 7 % 20-45
Monosit 4 % 4-8
LED 119
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah sewaktu 194 mg/dL < 140
Fungsi Hati
Albumin 3,22 g/dL 0,3-1
Globulin 2,48 g/dL < 0,25
protein total 5,70 g/dL < 40

49
Fungsi Ginjal
Ureum 120 mg/dl 20-140
Kreatinin 4,50 mg/dl 0,6-1.1

Elektrolit
Natrium 119 mEq/L 135-155
Kalium 6.0 mEq/L 3.5-5.5
Chlorida 89 mEq/L 98-106

50
RESUME
Anamnesis
- Keluhan utama : Oyong
Telaah : Pasien datang ke Rumah sakit Abdul Aziz dengan keluhan
oyong sejak 1 minggu yang lalu. Oyong dikeluhkan setiap
saat teruma saat pasien banyak melakukan aktivitas. Pasien
juga mengeluh mual sejak 1 minggu yang lalu, mual disertai
muntah. Muntah 1 sampai 3 kali sehari, banyaknya kurang
lebih 120 cc berisi apa yang dimakan dan diminum, muntah
disertai darah disangkal. Pasien juga mengeluh bengkak
pada wajah sejak 2 minggu yang lalu, dikeluhkan semakin
membesar, bengkak dikeluhkan lebih besar saat pasien
bangun tidur pada pagi hari. Pasien juga mengeluh badan
lemas sejak 1 minggu yang lalu, lemas dikeluhkan setiap
saat, dan keluahan lemas semakin memberat saat pasien
melakukan banyak aktivitas. Pasien juga mengeluh nyeri
pada ulu hati sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri bersifat
hilang timbul, nyeri dikeluhkan seperti ditusuk. Pasien juga
mengeluh rasa panas pada ulu hati. Pasien juga mengeluh
tidak nafsu makan sejak 2 minggu yang lalu.

BAK : (+) Normal, 3-4 kali, kuning pekat

BAB : sudah tidak BAB sejak 2 hari yang lalu.
RPT : DM tipe 2 dan Hipertensi
RPO : furosemid, candesartan, adalat oros, apidra.
RPK : Tidak ada
-

51
Status Present

Keadaan umum Keadaan penyakit Keadaan gizi

Sens : Compos Mentis Anemia : ya TB : 160 cm
TD : 140/90 Ikterus : tidak BB : 64 kg
Nadi : 60x / menit Sianosis : tidak
Nafas : 20 x/ menit Dyspnea : tidak RBW= BB x 100%
Suhu : 36,50 C Edema : tidak TB - 100
Eritema : tidak = 106
Turgor : tidak Kesan : normoweight
Gerakan aktif: ya
Sikap tidur paksa : tidak IMT = BB/ (TB/100)2 =
64/1,22 = 25
Kesan : Normoweight

Pemeriksaan Fisik

Kepala : konjuntiva anemis dextra dan sinistra

Oedem pada periorbita dextra dan sinistra

Leher : Dalam Batas Normal

Thorax : Dalam Batas Normal

Abdomen : Nyeri epigastrium (+) dan nyeri pada regio lumbalis dextra

Extremitas : Dalam Batas Normal.

52
Pemeriksaan laboratorium
Darah :
Hemoglobin menurun, eritrosit menurun, hematokrit menurun, leukosit
meningkat, ureum meningkat, kreatinin meningkat.

Diagnosa Banding
1. Chronic kidney disease stage V e.c nefropati diabetikum + anemia e.c
penyakit kronik + Diabetes Melitus tipe 2
2. Chronic kidney disease stage V e.c hipertensi nefropati + anemia defisiensi
besi + Diabetes Melitus tipe 2
3. Chronic kidney disease stage V e.c penyakit ginjal obstruksi infeksi + anemia
e.c perdarahan aktif + Diabetes Melitus tipe 2

Diagnosis Sementara
Chronic kidney disease stage V e.c nefropati diabetikum + anemia e.c penyakit
kronik + Diabetes Melitus tipe 2

Terapi
 Aktivitas tirah baring
 Diet diet ginjal
 Medikamentosa
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Ranitidin 50 mg /12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1 gr /12 jam
- Inj. Ondansetron 1 ampul / 8 jam
- Amplodipin tablet 1 x 10 mg
- Candesartan tablet 1 x 8 mg

53
Pemeriksaan Anjuran/ Usul
- Darah rutin
- Elektrolit
- Fungsi ginjal
- Fungsi hati
- KGD ad random
- USG Abdomen
- Urinalisis

DISKUSI KASUS
Teori Kasus
Gejala DM tipe 2 Gejala DM tipe 2
- Polifagi - kebas pada kedua tangan
- polidipsi - penurunan berat badan
- poliuri Gejala CKD
- penurunan berat badan tanpa sebab - mual
- pruritus vulva - muntah
- kebas pada ektremitas - oedem pada periorbita
Gejala CKD - anemia
- mual
- muntah
- sesak nafas
- oedem pada periorbita dan tungkai
- anemia / pucat

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik

DM tipe 2 DM tipe 2
- Pengukuran tekanan darah. - Tekanan darah 140/90 mmHg
- Pemeriksaan funduskopi - Pemeriksaan neurologis terdapat
- Pemeriksaan jantung neuropati diabetikum pada

54
 - Evaluasi nadi, baik secara ekstremitas atas.
palpasi maupun dengan
stetoskop CKD
- Pemeriksaan ekstremitas atas - Konjungtiva anemis
dan bawah, termasuk jari - Oedem pada periorbita
- Pemeriksaan kulit (acantosis
nigrican dan bekas tempat
penyuntikan insulin) dan
pemeriksaan neurologis.

CKD

- Konjuntiva anemis
- Nyeri ketok CVA
- Oedem pada periorbita dan
tungkai

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang

 Pemeriksaan Laboratorium:
- Peningkatan kadar gula darah puasa -
≥ 126 mg/ dl, kadar gula post -
prandial ≥ 200 mg/ dl dan kadar -
gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dl.
- Peningkatan kadar HbA1c ≥ 6,5
- Pada pemeriksaan urin rutin di
dapatkan adanya glukosuria.
- Kadar hemoglobin menurun < 12
- Peningkatan ureum dan kreatinin
- Pada pemeriksaan radiologi
dapatkan ukuran ginjal
mengecil dengan tepi
 Pemeriksaan Laboratorium:
Darah: kadar gula darah 194 mg/dl
Kadar Hb 6,2
Kadar ureum 120 ( meningkat) dan
kadar creatinin 4,5 ( meningkat)
di
yang
korteks

55
 irregular.

Tatalaksana Tatalaksana
 Terapi Nonmedikamentosa:  Aktivitas tirah baring
- Modifikasi gaya hidup dengan  Diet diet ginjal
konsumsi makanan rendah  Medikamentosa
karbohidrat dan lemak, serta tinggi - IVFD RL 20 gtt/menit
serat dan melakukan olahraga - Inj. Ranitidin 50 mg /12 jam
minimal 3 kali seminggu, olahraga - Inj. Ceftriaxone 1 gr /12 jam
minimal selama 30 menit - Inj. Ondansetron 1 ampul / 8 jam
- Batasi asupan cairan dan diet - Amplodipin tablet 1 x 10 mg
rendah protein serta garam - Candesartan tablet 1 x 8 mg
 Terapi Medikamentosa: -
Obat hiperglikemia oral (OHO) dibagi
menjadi 5 golongan:
-Pemicu sekresi insulin (insulin
secretagogue):sulfonilurea dan glinid
-Peningkat sensitivitas terhadap insulin:
metformin dan tiazolidindion
-Penghambatglukoneogenesis
(metformin)
-Penghambat absorpsi glukosa:
penghambat glukosidase alfa.
-E. DPP-IV inhibitor
- insulin basal maupun prandial
-Untuk mengurangi hipertensi
intraglomerulus. Pemakaian obat
antihipertensi (ACE inhibitor)
disamping bermanfaat untuk

56
memperkecil resiko kardiovaskular juga
sangat penting untuk memperlambat
perburukan kerusakan nefron
- Terapi pengganti ginjal berupa dialisis
atau transplantasi ginjal

57