ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

U DENGAN
DIABETES MELLITUS DI RUANG AR-ROYAN
RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING

Disusun Oleh :

Siti Johariyah 1820206008

Intan wildyan dani 1820206029
Methania Nurmayunita 1820206014
Sri Wahyuni 18202060
Dwi maryani (1820206007
Raudatul Hasanah 1820206028
Rahmawati Supu 1820206020

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘ASYIYAH YOGYAKARTA
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. DENGAN
DIABETES MILLITUS TIPE 2

A. DATA UMUM PASIEN

Nama Pasien : Ny. U
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Swasta Berdagang
Alamat : Siwalan RT 23/12 Sentolo Kulon Progo
Diagnosa Medis : Diabetes Millitus

Tanggal masuk RS : 08 April 2019 jam 04:40:11

Alasan masuk RS :
Badan terasa lemes , riwayat DM dengan pengobatan insulin( novorapit) 2x20 unit,
lemes, mual, nyeri ulu hati, dan anggota gerak bawah dari pangkal paha ke bawah,
nafsu makan dan minum menurun sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Ulcus
kering di kedua ibu jari kaki (digit 1).

Riwayat penyakit sebelumnya:

Pasien mengatakan sudah menderita penyakit DM sejak 15 tahun, sudah sering
dirawat di rumah sakit karena gula darah yang tinggi dan adanya luka di kaki, 3
tahun yang lalu karena gula darah tinggi sampai tidak sadar dan di rawat di ICU 7
hari. Pasien mendapatkan pengobatan insulin 2x20 unit, kadang-kadang malam lupa
tidak menyuntikkan insuluin karena tertidur. Kaki sering nyeri dan muncul luka (
kemerahan bula pecah kehitaman, dibersihkan dengan alkohol kemudian
ditutup kasa bila untuk berjualan dipasar.

Riwayat penyakit saat ini:

Pengkajian dilakukan tgl 8 april 2019 jam 08.00.Saat masuk RS dengan GDS 512,
lemes, mual, haus, nyeri perut dan kaki. Pasien mengatakan setelah mendapatkan
obat di IGD keluhan berkurang ( di IGD di guyur RL 0,9% 500CC, Injeksi
 Novorapid IV 10 unit, ondancentron 4 mg IV, ranitidine 50 mg IV, antrain 1 gr IV),
nyeri dan lemes berkurang tetapi masih mual dan tidak nafsu makan ( hanya makan
¼ porsi). Jam 06.30 GDS: 371, jam 07.00: 320

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Pola Persepsi Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan mengetahui pentingnya memeriksakan diri ke palayanan
kesehatan secara rutin karena penyakitnya tidak bisa disembuhkan tetapi harus
dikintrol kadar gulanya agar tidak tinggi. Tewtapi pasien mengatakan kadang lupa
malam tidak menyuntikkan insulin karena tertidur.
2. Pola Metabolisme-Nutrisi
Di rumah : makan tidak teratur, sedikit-sedikit tapi sering, sayur dan buah
tidak setiap hari, kalau sudah bekerja kadang lupa makan,
minum air putih 4-6 lt/hari.
Di rumah sakit : Diit pasien DM 1500kkal habis ¼ porsi, minum air putih 2 lt
dalam waktu 4 jam. Minum habis 6-8 gelas sehari. Terpasang
infus Nacl 0,9% 20 tpm.
3. Pola Eleminasi
Di rumah : sering BAK terutama malam hari 4-6x/mnt warna kuning jernih,
bau khas,bila teratur injeksi novomix sesuai malam BAK 2x,
BAB tidak teratur 1-2 hari sekali warna kuning kadang
kehijauan, konsistensi lunak, tidak ada keluhan saat BAK/BAB.
Di rumah sakit : BAK 2x sejak masuk rumah sakit, belum BAB
4. Pola Aktivitas-Latihan
Di rumah : pasien mampu beraktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain,
tidak memakai alat bantu, kadang pasien pingsan bila
kecapaian.
Di rumah sakit : belum mampu kekamar mandi masih lems, dibantu pkeluarga
dan perawat.
5. Pola Istirahat-Tidur
Di rumah : tidur setelah sholat isyak sekitar jam 20.00, sering terbangun
untuk BAK dan setiap hari bangun jam 02.00 membakar sate
untuk dijual setelah subuh di pasar.
 Di rumah sakit : belum bisa tidur semenjak masuk rumah sakit.
6. Pola Kognitif-Persepsi
Pasien mengatakan sakit DM sudah 15 tahun, pasien mengerti hal-hal yang bisa
terjadi pada penderita DM, pasien tetap optimis untuk sehat agar tetrap bisa
membantu suami berjualan.
7. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri
Pasien terkadang malu karena dibagian kaki sering ada luka yang sering muncul
dan lama sembuhnya. Sering ditanya orang karena badan yang semakin kurus.
8. Pola Hubungan-Peran
Pasien tinggal bersama suami dan anak bungsu, anak yang satunya sudah bekerja
dan mempunyai keluarga sendiri. Hubungan dengan keluarga dan tetangga baik,
peran sebagai ibu masih bisa dilakukan dengan baik.
9. Pola Seksual-Reproduksi
Seksual menurun semenjak sakit DM, mempunyai 2 anak perempuan.
10. Pola Koping-Toleransi Terhadap Stress
Pasien disaat sedih selalu mengingat Allah SWT dan selalu menjalankan aktivitas
ibadahnya. Koping keluarga sangat mendukung pasien untuk berobat dengan rutin
di RS PKU Gamping. Keluarga sering mengingatkan agar tidak usah berjualan ke
pasar tetapi pasien walaupun kakinya sakitpun membantu suami berjualan. Suami
juga sering menyuntikkan insulin. Sewaktu dirawat anak dan suami menunggui
dan membantu segala keperluan pasien.
11. Pola Nilai Kepercayaan
Pasien adalah penganut Islam yang taat, baik di rumah maupun rumah sakit tidak
pernah meninggalkan sholat 5 waktunya. Pasien menyadari sepenuhnya bahwa
semua yang menimpa dirinya adalah ujian dari Allah.

C. HASIL PENGKAJIAN
a. Keadaan Umum
Keadaan umum lemah
b. Kesadaran
CM (Composmentis) E4-V5-M6
c. Tanda-Tanda Vital
TD : 145/81 mmHg S : 36,5°C SPO2 : 99%
N : 93 x/menit RR : 18 x/menit TB/BB : 160/48
BB sebelum sakit 80 kg
d. Kepala
 Kulit Kepala
Bentuk normal, tidak ada benjolan, tidak ada luka bekas operasi, ramput
tampak rontok dan tipis sudah ada ubannya, bersih
 Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.
 Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
 Hidung
Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan.
 Telinga
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
 Mulut
Bibir kering pecah-pecah, gigi bersih, mulut berbau, tidak ada perdarahan
dan pembengkakan gusi, geraham sudah tanggal 4.
e. Leher
Tidak terdapat pembesaran tiroid.
f. Dada dan Thorak
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi : suara jantung pekak, suara paru sonor
Auskultasi : bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (S1,S2)
g. Abdomen
Inspeksi : simetris, datar
Palpasi : nyeri tekan di epigastrik dan sekitar umbical skala nyeri 7
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 10x/menit
h. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Tidak ada lesi, tidak terdapat oedem.
Ekstremitas bawah : Terdapat luka merah kehitaman di kedua digit 1,
 tampak bekas luka lama yang sudah sembuh di
kedua kaki, nyeri dari pangkal paha ke bawah ,
tidak oedem. Selama menderita DM pasien kadang
merasakan nyeri di bagian kedua kakinya dan akan
berkurang/hilang bila untuk istirahat (tiduran)

5 5

5 5

i. Genetalia
Kadang terasa gatal, dan kadang keputihan
j. Anus
Taka da keluhan, tak ada haemoroid.
D. Pemeriksaan Laboratorium
HB : 12,6
AL : 12640
AT : 340
AE : 4,08
HMT : 37
Ureum : 38
Kreatinin : 1,22
GDS : jam 05.45 : 512
jam 06.30 :320
jam 07.00 : 339
Cek GDS jam 11.00,17.00,23.00,06.00

E. Pemeriksaan Penunjang
Thorax : pulmo dan besar cor normal.

F. Obat-obatan
- Infus Nacl 0,9% 20 tpm
- Injeksi Cefriaxone 1gr/12 jam
- Injeksi Antrain 1 gr/8jam
- injeksi Pantoprazole 1ap\ 12jam
- Injeksi Humolog 3x15 unit
G. ANALISA DATA
No. Tanggal / Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 08/04/2019 DS : Agen cidera fisik Nyeri kronis
- pasien mengatakan nyeri di anggota gerak
bawah kanan dan kiri dari pangkal paha ke
bawah, nyeri hilang timbul. Selama menderita
DM pasien kadang merasakan nyeri di bagian
kedua kakinya dan akan berkurang/hilang bila
untuk istirahat (tiduran)
DO :
- Ekspresi wajah tampak menahan nyeri, skala
nyeri 7
Injeksi antrain 1 gram / 8 jam

2 08/04/2019 DS: Asupan Makanan, Resiko Ketidakstabilan Kadar

- Pasien mengatakan kadar gula darahnya sering Ketidakadekuatan Monitor Glukosa Darah
tidak stabil, terasa lemes, kadang lupa Glukosa Darah, Kurangan
menyuntikkan insulin Ketaatan Dalam
Manajemen Diabetes
DO:
- Pasien tampak lemas, GDS jam 04.45 : 512,
06.30: 371, jam 07.00: 320
3 08/04/2019 DS : Untuk Ketidakseimbangan Nutrisi :
Ketidakmampuan
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
- Pasien mengatakan mual, lemes, nafsu makan Mengabsorbsi Nutrisi
berhubungan dengan
menurun, nyeri ulu hati, sering BAK, BB
menurun sejak sakit DM ( sebelum sakit 80 kg,
setelah sakit 48 kg). Di rumah makan tidak
teratur sedikit-sedikit tapi sering, buah dan
sayur tidak setiap hari, bila sedang bekerja
kadang lupa makan . injeksi insulin kadang lupa
karena tertidur.
DO :
- TTV : TD 145/81 mmHg, HR 93x/menit, RR
18x/menit, Suhu 36,5º C, Makan pagi yang
disediakan RS hanya dimakan ¼ porsi

4 08/04/2019 DS : Perubahan Sirkulasi, Kerusakan Integritas Jaringan

Kurang Pengetahuan,
- Pasien mengatakan sering muncul luka dan di
Faktor Mekanik (tekanan,
bersihkan dengan alkohol, serta ditutup kassa benturan, gesekan), faktor
nutrisi
bila ke pasar, bila di rumah dibiarkan terbuka.
DO :
- Terdapat luka merah kehitaman di kedua
digit 1, tampak bekas luka lama yang
sudah sembuh di kedua kaki .
 H. RENCANA KEPERAWATAN
No. Hari /Tanggal Diagnosa Tujuan / NOC Intervensi / NIC
1 08/04/2019 Nyeri kronis berhubungan Setelah asuhan keperawatan Manajemen nyeri (1400):
dengan agen cidera fisik 1. Lakukan pengkajian yang nyeri komprehensif yang
selama 1 x 24 jam, nyeri yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
dirasakan klien berkurang dengan kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor
pencetus.
kriteria hasil:
Pain Control (1605) 2. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
ketidaknyamanan
- Mengenal faktor-faktor
penyebab. 3. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi
- Mengenal onset nyeri. dari ketidak nyamanan.
- Menggunakan tindakan
4. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani
pencegahan. nyeri dengan tepat
- Menggunakan tindakan 5. Ajarkan penggunaan tehnik non farmakologi untuk
pengurangan ( nyeri ) tanpa mengurangi nyeri seperti relaksasi,distraksi,massase).

analgetik. 6. Tingkatkan istirahat atau tidur

- Menggunakan analgetik yang
7. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk pemberian
direkomendasikan. analgetik ketorolac injeksi 30mg/12 jam (cek riwayat
alergi obat, cek obat, dosis, frekuensi,cara pemberian,
- Melaporkan nyeri yang
monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
terkontrol. pemberian analgesik).
2 08/04/2019 Resiko Ketidakstabilan Setelah dilakaukan tindakan 1. Managemen Hiperglikemia (2120)
Kadar Glukosa Darah keperawatan selama 2x24 jam Aktifitas ;
berhubungan diharapkan: · Monitor kadar glukosa darah, sesuai indikasi
dengan Asupan Makanan, Ti 1) Tingkat glukosa darah · Monitor tanda dan gejala hiperglikemia, poliuria,
Ketidakadekuatan Monitor Defenisi : keadaan dimana polidipsi, poliphagi, dan kelelahan.
Glukosa Darah, Kurangan tingkat glukosa di plasma dan · Monitor urin keton
Ketaatan Dalam urin dalam rentang normal · Berikan insulin yang sesuai resep
Manajemen Diabetes Indikator : · Memantau status cairan
· Glukosa darah dalam batas · Antisipasi situasi dalam persyaratan pemberian insulin
normal · Membatasi gerakan ketika gula darah diatas 250 mg/dl,
· Glukosa urin dalam batas terutama apabila terdapat urin keton
normal · Mendorong pasien untuk memantau gula darah
· Urin keton 2. Manajemen hipoglikemia (2130)
2) Manajemen Diabetes secara Aktivitas :
mandiri · Mengenali pasien dengan resiko hipoglikemia
Definisi : melakukan · Memantau gula darah
manajemen Diabetes secara · Memantau gejala hipoglikemia seperti:tremor,
mandiri, pengobatan dan berkeringat, gugup, tacikardi, palpitasi, mengigil,
pencegahan tehadap perjalanan perubahan perilaku, coma.
penyakit · Memberikan karbohidrat sederhana yang sesuai
Indikator : · Memberikan glukosa yang sesuai
· Memantau glukosa darah dalam · Melaporkan segera pada dokter
batas normal · Memberikan glukosa melalui IV
· Mengobati gejala dari · Memperhatikan jalan nafas
hiperglikemia · Mempertahankan akses IV
· Mengobati gejala dari · Lindungi jangan sampai cedera
hipoglikemia · Meninjau peristiwa terjadinya hipoglikemia dan faktor
3) Kurangnya pengetahuan penyebabnya
tentang manajemen diabetes · Memberikan umpan balik mengenai manajemen
4) Ketidakadekuatan dalam hipoglikemia
memantau gula darah · Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai gejala,
5) Pengetahuan tentang diet faktor resiko, pencegahan hipoglikemia

1) 1) Status nutrisi (1004)
Ketidakseimbangan Nutrisi Defenisi : sejauh mana tingkat
3 08/04/2019
: Kurang Dari Kebutuhan nutrisi yang tersedia untuk
Tubuh berhubungan dengan dapat memenuhi
Ketidakmampuan Untuk kebutuhan proses metabolik.
Mengabsorbsi Nutrisi Indikator :
· Intake nutrisi adekuat
· Intake makanan adekuat
· Intake cairan dalam batas
normal
· Energi cukup
· Indeks masa tubuh dalam batas
normal
2) Status nutrisi : asupan makanan
dan cairan (1008)
Definisi: jumlah makanan dan
cairan dalam tubuh selama
waktu 24 jam.
Indikator :
· Intake makanan melalui oral
adekuat
· Intake cairan melalui oral
adekuat
· Intake cairan melalaui intravena
dalam batas normal
3) Status nutrisi : intake nutrisi
(1009)
Definisi : intake nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi
· Menganjurkan pasien memakan karbohidrat yang simple
setiap waktu
1) Manajemen Nutrisi (1100)
Aktivitas :
· Identifikasi adanya pasien alergi terhadap makanan
· Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis gizi yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan gizi pasien
· Mengatur pola makan dan gaya hidup pasien
· Edukasi pasien bagaimana pola makan sehari- hari
yang sesuai dengan kebutuhan
· Memantau dan mencatat masukan kalori dan nutrisi
· Timbang berat badan pasien dengan interval yang
sesuai
· Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan
nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya
· Membantu pasien untuk menerima program gizi yang
dibutuhkan
2) Therapy nutrisi (1120)
Aktivitas :
· Monitor makanan dan minuman yang dimakan dan
hitung intake kalori sehari yang sesuai
· Monitor ketepatan anjuran diet untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi sehari-hariyang sesuai
· Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan gizi pasien
· Berikan makanan sesuai dengan diet yang dianjurkan
· Monitor hasil labor Memberikan
· Berikan penkes kepada keluarga dan pasien secara
tertulis contoh diet yang dianjurkan
 proses metabolic
Indikator :
· Intake kalori dalam batas normal
· Intake protein dalam batas
normal
· Intake lemak dalam batas normal
· Intake karbohidrat dalam batas
normal
· Intake serat dalam batas normal
· Intake mineral dalam batas
normal
3) Monitor Gizi
Aktivitas :
· Monitor berat badan pasien
· Monitor turgor kulit
· Monitor mual dan muntah
· Monitor albumin, total protein, Hb, hematokrit, dan
elektrolit
· Monitor tingkat energi, lemah, letih, rasa tidak enak
· Monitor apakah konjungtiva pucat, kemerahan, atau
kering
· Monitor intake nutrisi dan kalori

4 08/04/2019 1) Managemen Tekanan (3500)

Kerusakan Integritas Jaringan
berhubungan dengan
Perubahan Sirkulasi, Kurang
Pengetahuan, Faktor Mekanik
(tekanan, benturan, gesekan)
a) Integritas Jaringan : kulit dan
Aktifitas ;
membran mukosa (1101) · Pakaikan pasien pakaian yang tidak membatasi gerak
Defenisi : keutuhan struktur dan· Tahan diri untuk melakukan tekanan pada bagian
fungsi fisiologis normal dari kulittubuh yang sakit
dan membrane mukosa · Tinggikan ektremitas yang terluka
Indikator : · Balikkan posisi pasien setiap dua jam sekali,
· Temperature kulit dalam berdasarkan jadwal khusus
batas normal · Monitor area kulit yang kemerahan atau rusak
· Susunan dalam batas normal · Monitor mobilisasi dan aktifitas pasien
· Perfusi jaringan baik · Monitor status nutrisi pasien
· Integritas kulit baik · Monitor sumber tekanan dan geseran
b) Penyembuhan luka : sekunder 2) Perawatan Luka (3660)
(1103) Aktifitas :
 Definisi : tingkat · Mengganti balutan plester dan debris
· Mencukur rambut sekeliling daerah yang terluka, jika
 regenerasi dari sel dan perlu
jaringan setelah dilakukan · Mencatat karakteristik luka termasuk warna, bau dan
penutupan ukuran
 Indikator : · Membersihkan dengan larutan saline atau nontoksik
· Granulasi dalam keadaan yang sesuai
baik · Memberikan pemeliharaan kulit luka bernanah sesuai
· Bekas luka dalam kebutuhan
keadaan baik · Mengurut sekitar luka untuk merangsang sirkulasi
· Penurunan ukuran luka · Menggunakan unit TENS(Transcutaneous Elektrikal
Nerve Stimulation) untuk peningkatan penyembuhan
luka yang sesuai
· Menggunakan salep yang cocok pada kulit/ lesi, yang
sesuai
· Membalut dengan perban yang cocok
· Mempertahankan teknik pensterilan perban ketika
merawat luka
· Memeriksa luka setiap mengganti perban
· Membandingkan dan mencatat secara teratur
perubahan-perubahan pada luka
· Menjauhkan tekanan pada luka
· Monitor sumber tekanan dan gesekan.
- 3) Posisi
Aktivitas :
· Menyediakan tempat tidur yang terapeutik
· Memelihara kenyamanan tempat tidur
· Menempatkan dalam posisi yang terapeutik
· Posisi dalam mempersiapkan kesajajaran tubuh
· Kelumpuhan/menyokong bagian tubuh.
· Memperbaiki bagian tubuh.
· Menghindari terjadinya amputasi dalam posisi fleksi.
· Memposisikan untuk mengurangi dyspnea (mis. Posisi
semi melayang), jika diperlukan.
· Memfasilitasi pertukaran udara yang bagus untuk
bernafas.
· Menyarankan untuk peningkatan rentang latihan.
· Menyediakan pelayanan penyokong untuk leher.
· Memasang footboard untuk tidur.
· Gunakan teknik log roll untuk berputar.
· Meningkatkan eliminasi urin, jika diperlukan.
· Menghindari tempat yang akan melukai.
· Menopang dengan backrest, jika diperlukan.
· Memperbaiki kaki 20 derajat diatas jantung, jika
diperlukan.
· Menginstruksikan kepada pasien bagaimana
menggunakan posisi yang bagus dan gerak tubuh yang
bagus dalam beraktifitas.
· Mengontrol 14aud a pelayanan untuk mengatur
persiapan.
· Memelihara posisi akan integritas dari 14aud a
· Memperbaiki kepala waktu tidur, jika diperlukan
· Mengatur indikasi kondisi kulit.
· Membantu imobilisasi setiap 2 jam, sesuai jadwal
· Gunakan alat bantu layanan untuk mendukung kaki
(mis. Hand roll dan trochanter roll).
· Menggunakan alat-alat yang digunakan berulang
ditempat yang mudah dijangkau.
· Menempatkan posisi tempat tidur yang nyaman agar
mudah dalam perpindahan posisi.
· Menempatkan lampu ditempat yang mudah dijangkau.
 I. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 Senin 08/04/2019 Nyeri kronis 08/04/2019 jam 08.00 08/04/2019 jam 10.00
Jam 08.00 berhubungan dengan - Melakukan pengkajian nyeri yang S : klien mengatakan rasa nyeri
agen cidera fisik komprehensif yang meliputi lokasi, berkurang, belum bisa tidur, tidak
karakteristik, onset/ durasi, frekuensi, ada alergi obat
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan O : klien mengatakan lebih nyaman
factor pencetus P: agen cidera fisik
- Mengobservasi adanya petunjuk non Q: nyeri seperti ditusuk tusuk, dan
verbal mengenai ketidaknyamanan terasa baal
- Memberikan informasi mengenai nyeri R: pangkal paha ke bvawah
seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri S: 5
akan dirasakan dan antisipasi dari T: hilang timbul
ketidakyamanan A : Nyeri kronis terkontrol
- Mendorong pasien untuk memonitor nyeri P : Lanjutkan intervensi
dan menanganai nyeri dengan tepat - Observas TTV tiap 6 jam
- Mengajarkan penggunaan tehnik non - Kolaborasi pemberian antrain 1ap
farmakologi : nafas dalam, istirahat cukup jam 16.00
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
pemberian analgetik antrain injeksi 1 gr IV
(cek riwayat alergi obat, cek obat, dosis,
 frekuensi,cara pemberian, monitor tanda-tanda
vital sebelum dan sesudah pemberian 16aud
an1616).
Siti jo

2 Senin 08/04/2019 Resiko Ketidakstabilan 08/04/2019 jam 11.00 08/04/2019 11.00

Kadar Glukosa Darah
Jam 11.00 - Monitor kadar glukosa darah, sesuai S: pasien mengatakan lemes berkurang,
berhubungan
indikasi, lapor hasil ke DPJP.
dengan Asupan minum 2 lt semenjakj masuk RS
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia,
Makanan,
16aud an16, polidipsi, poliphagi, dan O : K/U sedang kesadaran CM,
Ketidakadekuatan
kelelahan.
Monitor Glukosa Gds 329 TD 110/60, sb: 37°C, HR:
- Berikan insulin (Homolog 15 unit SC).
Darah, Kurangan
- Memantau status cairan 94x/mnt,GDS: 339: homolog 3x15unit.
Ketaatan Dalam
- Antisipasi situasi dalam persyaratan
Manajemen Diabetes A: Kadar Glukosa Darah belum
pemberian insulin
- Mendorong pasien untuk istirahat terkontrol
P: lanjutkan intervensi
Kelola terapi medis injeksi homolog 15
Siti Jo unit SC setelah makan sore.

3 Senin 08/04/2019 Ketidakseimbangan 08/04/2019 Jam 08.00 08/04/2019 Jam 13.30.00

Nutrisi : Kurang Dari
Jam 08.00 · Identifikasi adanya pasien alergi terhadap S: pasien mengatakan tidak ada alergi
Kebutuhan Tubuh
makanan
berhubungan dengan makanan, masih mual, belum nafsu
· Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
Ketidakmampuan
menentukan jumlah kalori dan jenis gizi makan , masih nyeri uluhati, minum 3
Untuk Mengabsorbsi
yang dibutuhkan untuk memenuhi
Nutrisi gelas sejak jam 08.00, BAK 2x
kebutuhan gizi pasien
 · Memantau dan mencatat masukan kalori O: Ku masih lemah, nyeri tekan didaerah
dan nutrisi
epigastrik, diit habis ¼ porsi, terpasang
· Memberikan informasi kepada pasien
untuk segera makan hidangan yang infus RL 20 tpm
disajikan oleh RS
A: Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
· Membantu pasien untuk menerima
program gizi yang dibutuhkan kebutuhan tubuh

· Berikan penkes kepada keluarga dan P: lanjutkan intervensi

pasien secara tertulis contoh diet yang
dianjurkan

- Menjadwalkan tindakan dan pengobatan

saat tidak makan

Siti Jo

44 Senin 08/04/2019 Kerusakan Integritas 08/04/2019 Jam 10.00 08/04/2019 Jam 13.45
Jaringan berhubungan
Jam 10.00 · Menganjurkan pasien memakai pakain S: pasien mengatakan sudah menganti
dengan Perubahan
yang tidak membatasi gerak/longgar
Sirkulasi, Kurang posisi tidur 2x, dan setelah dari kamar
· Menganjurkan untuk tidak melakukan
Pengetahuan, Faktor
tekanan pada bagian tubuh yang sakit, mandi segera mengeringkan kedua
Mekanik (tekanan,
miring kanan kiri bergantian setiap dua
benturan, gesekan) kakinya, dan memberi lation pada kulit
jam sekali.
· Meninggikan ektremitas yang terluka, kaki yang tidak luka.
kaki diganjal bantal
O: Pasien tampak memakai pakaian
· Monitor area kulit yang kemerahan atau
rusak
 · Monitor mobilisasi dan aktifitas pasien longgar, kaki diganjal bantal, tidur
· Monitor status nutrisi pasien
miring ke kanan, kaki bebas dari
· Monitor sumber tekanan dan geseran
· Mencatat karakteristik luka termasuk tekanan, digit 1 kanan tampak
warna, 18aud an ukuran
kehitaman, tidak bernanah,digit 1 kiri
· Membersihkan dengan larutan saline
· Mengurut sekitar luka untuk merangsang tampak kemerahan, luka bersih dan
sirkulasi
kering. Hasil laboratorium AL: 12.640
· Mempertahankan teknik pensterilan
perban ketika merawat luka ( injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam)
· Memeriksa luka setiap mengganti perban
A: Kerusakan Integritas Jaringan
· Menjauhkan tekanan pada luka
· Memelihara kenyamanan tempat tidur P: Lanjutkan intervensi
· Menempatkan dalam posisi yang
Kolaborasi injeksi Ceftriaxone 1 gr jam
terapeutik
· Posisi dalam mempersiapkan kesajajaran 20.00 dengan NaCl 0,9% 100 ml.
tubuh
· Menghindari tempat yang akan melukai.

Siti Jo

5 Senin,08/04/2019 Nyeri kronis 08/04/2019 jam 14.30 08/04/2019 jam 20.30

Jam 14.30 berhubungan dengan - Melakukan pengkajian nyeri yang
agen cidera fisik komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/ durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus
S : klien mengatakan rasa nyeri
berkurang, sudah bisa
istirahat/tidur setelah makan siang.
O : klien mengatakan lebih nyaman.
TD: 106/69 HR: 95 Sb: 37°C rr:
 - Mengobservasi adanya petunjuk non 20x/mnt
verbal mengenai ketidaknyamanan P: agen cidera fisik
- Mendorong pasien untuk memonitor nyeri Q: nyeri seperti ditusuk tusuk, dan 5
dan menanganai nyeri dengan tepat terasa baal
- Mengajarkan penggunaan tehnik non R: lutut ke bawah
farmakologi : nafas dalam, istirahat cukup S: 4
- Jam 16.00: Kolaborasi dengan tim kesehatan T: hilang timbul
lain untuk pemberian analgetik antrain injeksi A : Nyeri kronis terkontrol
1 gr IV (cek obat, cek obat, dosis, P : Lanjutkan intervensi
frekuensi,cara pemberian, monitor tanda-tanda - Observas TTV tiap 6 jam
vital sebelum dan sesudah pemberian 19obat).
- Kolaborasi pemberian antrain 1ap
jam 24.00.
6 Senin,08/04/2019 Resiko Ketidakstabilan 08/04/2019 jam 17.00 08/04/2019 jam 20.30
Kadar Glukosa Darah
Jam 17.00 - Monitor kadar glukosa darah, sesuai S: pasien mengatakan lemes berkurang,
berhubungan
indikasi, lapor hasil ke DPJP.
dengan Asupan minum 2 lt dalam 6 jam.BAK 3x
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia,
Makanan,
19aud an19, polidipsi, poliphagi, dan O : K/U sedang kesadaran CM,
Ketidakadekuatan
kelelahan.
Monitor Glukosa GDS 317: humolog 3x20 unit.
- Berikan insulin (Homolog 15 unit SC).
Darah, Kurangan
- Memantau status cairan TD 107/66, sb: 37°C, HR:
Ketaatan Dalam
- Antisipasi situasi dalam persyaratan
Manajemen Diabetes 95x/mnt, RR: 18x/mnt.
pemberian insulin
- Mendorong pasien untuk istirahat A: Kadar Glukosa Darah belum
terkontrol
 P: lanjutkan intervensi
Kelola terapi medis injeksi homolog 20
unit SC setelah makan sore. Pantau
GDS, pantau status cairan

77 Senin 08/04/2019 Ketidakseimbangan 08/04/2019 Jam 18.00 08/04/2019 Jam 19.30.

Nutrisi : Kurang Dari
Jam 18.00 · Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk S: mual berkurang, belum nafsu
Kebutuhan Tubuh
menentukan jumlah kalori dan jenis gizi
berhubungan dengan makan , masih nyeri uluhati, makan 1/3
yang dibutuhkan untuk memenuhi
Ketidakmampuan
kebutuhan gizi pasien porsi dari yang disediakan RS.
Untuk Mengabsorbsi
· Memantau dan mencatat masukan kalori
Nutrisi O: Ku masih lemah, nyeri tekan didaerah
dan nutrisi
· Memberikan informasi kepada pasien epigastrik, diit habis 3 porsi, terpasang
untuk segera makan hidangan yang
infus RL 20 tpm
disajikan oleh RS
· Membantu pasien untuk menerima A: Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
program gizi yang dibutuhkan
kebutuhan tubuh
· Berikan penkes kepada keluarga dan P: lanjutkan intervensi
pasien secara tertulis contoh diet yang
dianjurkan Kolaborasi pemberian injeksi
panthoprazole 1 ap jam 20.00.
- Menjadwalkan tindakan dan pengobatan
Anjurkan makan selingan dari RS di
saat tidak makan
Makan ( snak, buah, air kacang hijau)
 08/04/2019 Jam 20.00 08/04/2019 Jam 20.45
Kerusakan Integritas
8 Senin 08/04/2019 Jaringan berhubungan · Menganjurkan pasien memakai pakain S: pasien mengatakan sudah menganti
dengan Perubahan yang tidak membatasi gerak/longgar
Jam 20.00 · Menganjurkan untuk tidak melakukan posisi tidur 2x, dan setelah dari kamar
Sirkulasi, Kurang
Pengetahuan, Faktor tekanan pada bagian tubuh yang sakit, mandi segera mengeringkan kedua
Mekanik (tekanan, miring kanan kiri bergantian setiap dua
jam sekali. kakinya, dan memberi lation pada kulit
benturan, gesekan)
· Meninggikan ektremitas yang terluka, kaki yang tidak luka.Psien mengatakan
kaki diganjal bantal
· Monitor area kulit yang kemerahan atau tidak ada gatal-gatal pada saat
rusak pemberian obat antibiotik.
· Monitor mobilisasi dan aktifitas pasien
· Monitor status nutrisi pasien O: Pasien tampak memakai pakaian
· Monitor sumber tekanan dan geseran longgar, kaki diganjal bantal, tidur
· Mencatat karakteristik luka termasuk
warna, 21aud an ukuran miring ke kanan, kaki bebas dari
· Menjauhkan tekanan pada luka tekanan, digit 1 kanan tampak
· Memelihara kenyamanan tempat tidur
· Menempatkan dalam posisi yang kehitaman, tidak bernanah,digit 1 kiri
terapeutik tampak kemerahan, luka bersih dan
· Menghindari tempat yang akan melukai.
· Kolaborasi pemberian Injeksi Ceftriaxone kering. Ceftriaxone tidak allergi.
1 gr dalam NaCl 0,9 %: pantau adanya A: Kerusakan Integritas Jaringan
alergi
P: Lanjutkan intervensi
 9 Senin,08/04/2019 Nyeri kronis 08/04/2019 jam 21.30 08/04/2019 jam 05.30
Jam 21.30 berhubungan dengan - Melakukan pengkajian nyeri yang S : klien mengatakan rasa nyeri
agen cidera fisik komprehensif yang meliputi lokasi, berkurang, sudah bisa
karakteristik, onset/ durasi, frekuensi, istirahat/tidur semalam.
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan O : klien mengatakan lebih nyaman.
factor pencetus TD: 124/72 HR: 93 Sb: 36,2°C RR:
- Mengobservasi adanya petunjuk non 20x/mnt
verbal mengenai ketidaknyamanan P: agen cidera fisik
- Mendorong pasien untuk memonitor nyeri Q: nyeri seperti ditusuk tusuk, dan 5
dan menanganai nyeri dengan tepat terasa baal
- Mengajarkan penggunaan tehnik non R: lutut ke bawah
farmakologi : nafas dalam, istirahat cukup S: 3
- Jam 24.00: Kolaborasi dengan tim kesehatan T: hilang timbuln tapi sudah jarang
lain untuk pemberian analgetik injeksi antrain A : Nyeri kronis terkontrol
1 gr IV (cek obat, cek obat, dosis, P : Lanjutkan intervensi
frekuensi,cara pemberian, monitor tanda-tanda - Observas TTV tiap 6 jam
vital sebelum dan sesudah pemberian 22obat).
- Kolaborasi pemberian antrain 1ap
jam 08.00
10 Senin,08/04/2019 Resiko Ketidakstabilan 08/04/2019 jam 23.00 08/04/2019 jam 06.30
Kadar Glukosa Darah
Jam 23.00 - Monitor kadar glukosa darah, sesuai S: pasien mengatakan lemes berkurang,
berhubungan
 dengan Asupan indikasi. bisa istirahat tewtapi sering terbangun
Makanan, - Monitor tanda dan gejala hiperglikemia,
untuk BAK, minum 2 lt dalam 8
Ketidakadekuatan 23aud an23, polidipsi, poliphagi, dan
Monitor Glukosa kelelahan. jam.BAK 4x
Darah, Kurangan - Memantau status cairan
O : K/U sedang kesadaran CM,
Ketaatan Dalam - Antisipasi situasi dalam persyaratan
Manajemen Diabetes pemberian insulin GDS jam 23.00 : 183, jam 06.00: 289
- Mendorong pasien untuk istirahat
Humolog 3x20 unit.
TD 107/66, sb: 37°C, HR:
95x/mnt, RR: 18x/mnt.
A: Kadar Glukosa Darah belum
terkontrol
P: lanjutkan intervensi
Kelola terapi medis injeksi homolog 20
unit SC setelah makan pagi. Pantau
GDS jam 11.00, 17.00, 23.00, 06.00,
pantau status cairan

11 Senin,08/04/2019
Kerusakan Integritas 08/04/2019 Jam 23.00
Jam 23.00 08/04/2019 Jam 06.45
Jaringan berhubungan
dengan Perubahan · Menganjurkan pasien memakai pakain S: pasien mengatakan sudah menganti
Sirkulasi, Kurang yang tidak membatasi gerak/longgar
· Menganjurkan untuk tidak melakukan posisi tidur 2x, dan setelah dari kamar
Pengetahuan, Faktor
Mekanik (tekanan, tekanan pada bagian tubuh yang sakit, mandi segera mengeringkan kedua
benturan, gesekan) miring kanan kiri bergantian setiap dua
 jam sekali. kakinya.Psien mengatakan tidak ada
· Meninggikan ektremitas yang terluka,
gatal-gatal pada saat pemberian obat
kaki diganjal bantal
· Monitor area kulit yang kemerahan atau antibiotik.
rusak
O: Pasien tampak memakai pakaian
· Monitor mobilisasi dan aktifitas pasien
· Monitor status nutrisi pasien longgar, kaki diganjal bantal, tidur
· Monitor sumber tekanan dan geseran
miring ke kanan, kaki bebas dari
· Mencatat karakteristik luka termasuk
warna, 24aud an ukuran tekanan, digit 1 kanan tampak
· Menjauhkan tekanan pada luka
kehitaman, tidak bernanah,digit 1 kiri
· Memelihara kenyamanan tempat tidur
· Menempatkan dalam posisi yang tampak kemerahan, luka bersih dan
terapeutik
kering. Ceftriaxone tidak allergi.
· Menghindari tempat yang akan melukai.
A: Kerusakan Integritas Jaringan
P: Lanjutkan intervensi
Medikasi luka, Injeksi Ceftriaxone 1 gr
IV jam 08.00.

12 Selasa 09/04/2019 Nyeri kronis 09/04/2019 jam 08.30 09/04/2019 jam 13.00
Jam 07.37 berhubungan dengan - Melakukan pengkajian nyeri yang S : klien mengatakan rasa nyeri
agen cidera fisik komprehensif yang meliputi lokasi, berkurang, sudah bisa tidur nyenyak
karakteristik, onset/ durasi, frekuensi, O : klien mengatakan lebih nyaman
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan TD 104/65 Hr : 95x/mnt, Sb: 36°C,
factor pencetus RR:18x/mnt
 - Mengobservasi adanya petunjuk non
verbal mengenai ketidaknyamanan
- Mendorong pasien untuk memonitor nyeri
dan menanganai nyeri dengan tepat
- Mengajarkan penggunaan tehnik non
farmakologi : nafas dalam, istirahat cukup
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
pemberian analgetik antrain injeksi 1 gr IV
(cek riwayat alergi obat, cek obat, dosis,
frekuensi,cara pemberian, monitor tanda-tanda
vital sebelum dan sesudah pemberian 25aud
an).
Intan
P: agen cidera fisik
Q: nyeri seperti ditusuk tusuk, dan
terasa baal
R: lutut ke bawah
S: 3
T: hilang timbul sudah jarang sakit
A : Nyeri kronis terkontrol
P : Lanjutkan intervensi
- Observas TTV tiap 6 jam
- Kolaborasi pemberian antrain 1ap
jam 16.00

13 Selasa 09/04/2019 Resiko Ketidakstabilan 09/04/2019 jam 11.00 09/04/2019 13.00

Kadar Glukosa Darah
Jam 11.00 - Monitor kadar glukosa darah, sesuai S: pasien mengatakan lemes berkurang,
berhubungan
indikasi, lapor hasil ke DPJP.
dengan Asupan minum 2 lt semenjak jam 06.00.
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia,
Makanan,
25aud an25, polidipsi, poliphagi, dan O : K/U sedang kesadaran CM,
Ketidakadekuatan
kelelahan.
Monitor Glukosa Gds jam 11: 179 TD 104/66, sb: 37°C,
- Berikan insulin jam 12.30 (Homolog 20
Darah, Kurangan
unit SC). HR: 94x/mnt, homolog 3x20 unit.
Ketaatan Dalam
- Memantau status cairan
Manajemen Diabetes A: Kadar Glukosa Darah belum
- Antisipasi situasi dalam persyaratan
pemberian insulin terkontrol
 - Mendorong pasien untuk istirahat P: lanjutkan intervensi
Cek GDS: jam 17.00
Kelola terapi medis injeksi homolog 20
Intan unit SC setelah makan sore.

14 Selasa 09/04/2019 Ketidakseimbangan 08/04/2019 Jam 08.00 08/04/2019 Jam 13.30.

Nutrisi : Kurang Dari
Jam 08.00 · Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk S: pasien mengatakan mual tinggal sedikit,
Kebutuhan Tubuh
menentukan jumlah kalori dan jenis gizi
berhubungan dengan nafsu makan sudah ada habis 3/4
yang dibutuhkan untuk memenuhi
Ketidakmampuan
kebutuhan gizi pasien porsi,nyeri uluhati berkurang, minum 3
Untuk Mengabsorbsi
· Memantau dan mencatat masukan kalori
Nutrisi gelas sejak jam 08.00, BAK 2x
dan nutrisi
· Memberikan informasi kepada pasien O: Ku cukup, nyeri tekan didaerah
untuk segera makan hidangan yang
epigastrik, diit habis 3/4 porsi,
disajikan oleh RS
· Membantu pasien untuk menerima terpasang infus RL 20 tpm
program gizi yang dibutuhkan
A: Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
- Menjadwalkan tindakan dan pengobatan kebutuhan tubuh
saat tidak makan P: lanjutkan intervensi
Menyarankan pasien menghabiskan
makanan yang disediakan RS.
Intan
 08/04/2019 Jam 08.00 08/04/2019 Jam 13.45
Kerusakan Integritas
15 Selasa 09/04/2019 Jaringan berhubungan · Menganjurkan pasien memakai pakain S: pasien mengatakan sudah duduk dan
dengan Perubahan yang tidak membatasi gerak/longgar
Jam 08.00 · Menganjurkan untuk tidak melakukan berjaklan ke kamar mandi sendiri, dan
Sirkulasi, Kurang
Pengetahuan, Faktor tekanan pada bagian tubuh yang sakit, setelah dari kamar mandi segera
Mekanik (tekanan, miring kanan kiri bergantian setiap dua
jam sekali. mengeringkan kedua kakinya, dan
benturan, gesekan)
· Meninggikan ektremitas yang terluka, memberi lation pada kulit kaki yang
kaki diganjal bantal
· Monitor area kulit yang kemerahan atau tidak luka.
rusak O: Pasien tampak memakai pakaian
· Monitor mobilisasi dan aktifitas pasien
· Monitor status nutrisi pasien longgar, kaki diganjal bantal bila tidur ,
· Monitor sumber tekanan dan geseran kaki bebas dari tekanan, digit 1 kanan
· Mencatat karakteristik luka termasuk
warna, 27aud an ukuran tampak kehitaman kering , tidak
· Membersihkan dengan larutan saline bernanah,digit 1 kiri tampak kemerahan,
· Mengurut sekitar luka untuk merangsang
sirkulasi luka bersih dan kering.
· Mempertahankan teknik pensterilan A: Kerusakan Integritas Jaringan
perban ketika merawat luka
· Memeriksa luka setiap mengganti perban P: Lanjutkan intervensi
· Menjauhkan tekanan pada luka Kolaborasi injeksi Ceftriaxone 1 gr jam
· Memelihara kenyamanan tempat tidur
· Menempatkan dalam posisi yang 20.00 .
terapeutik
· Posisi dalam mempersiapkan kesajajaran
tubuh
· Menghindari tempat yang akan melukai.
· Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV.
 Intan
16 Selasa,09/04/2019 Nyeri kronis 08/04/2019 jam 14.30
Jam 14.30 berhubungan dengan - Melakukan pengkajian nyeri yang
agen cidera fisik komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/ durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan
factor pencetus
- Mengobservasi adanya petunjuk non
verbal mengenai ketidaknyamanan
- Mendorong pasien untuk memonitor nyeri
dan menanganai nyeri dengan tepat
- Mengajarkan penggunaan tehnik non
farmakologi : nafas dalam, istirahat cukup
- Jam 16.00: Kolaborasi dengan tim kesehatan
lain untuk pemberian analgetik antrain injeksi
1 gr IV (cek obat, cek obat, dosis,
frekuensi,cara pemberian, monitor tanda-tanda
vital sebelum dan sesudah pemberian 28obat).
Siti Jo
08/04/2019 jam 20.30
S : klien mengatakan rasa nyeri
Berkurang dan baal berkurang, sudah
banyak istirahat/tidur setelah makan
siang.
O : klien mengatakan lebih nyaman.
TD: 107/66 HR: 95 Sb: 36,1°C RR:
20x/mnt
P: agen cidera fisik
Q: nyeri seperti ditusuk tusuk, dan
terasa baal
R: lutut ke bawah
S: 2
T: muncul setelah dari kamar mandi
dan hilang setelah untuk tiduran
Dari DPJP infus ganti injection plug,
Antrain K/P
A : Nyeri kronis terkontrol
P : Lanjutkan intervensi
- Observas TTV tiap 6 jam
- Kolaborasi pemberian Antrain K/P
17 Selasa,09/04/2019 Resiko Ketidakstabilan 09/04/2019 jam 17.00 09/04/2019 jam 20.30
Kadar Glukosa Darah
Jam 17.00 - Monitor kadar glukosa darah, sesuai S: pasien mengatakan lemes berkurang,
berhubungan
indikasi, lapor hasil ke DPJP.
dengan Asupan minum 2 lt dalam 6 jam.BAK 3x
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia,
 Makanan, 31aud an31, polidipsi, poliphagi, dan O : K/U sedang kesadaran CM,
Ketidakadekuatan kelelahan.
GDS jam 17.00: 317 Humolog 3x20
Monitor Glukosa - Berikan insulin (Homolog 20 unit SC).
Darah, Kurangan - Memantau status cairan unit SC.
Ketaatan Dalam - Antisipasi situasi dalam persyaratan
TD 107/66, sb: 37°C, HR:
Manajemen Diabetes pemberian insulin
- Mendorong pasien untuk istirahat 95x/mnt, RR: 18x/mnt.
A: Kadar Glukosa Darah belum
terkontrol
P: lanjutkan intervensi
Siti Jo
Pantau GDS jam 23.00, pantau status
cairan

18 Selasa 09/04/2019 Ketidakseimbangan 09/04/2019 Jam 18.00 09/04/2019 Jam 19.30.

Nutrisi : Kurang Dari
Jam 18.00 · Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk S: mual sudah jarang, nafsu makan mulai
Kebutuhan Tubuh
menentukan jumlah kalori dan jenis gizi
berhubungan dengan ada , masih nyeri uluhati berkurang,
yang dibutuhkan untuk memenuhi
Ketidakmampuan
kebutuhan gizi pasien makan 3/4 porsi dari yang disediaka RS
Untuk Mengabsorbsi
· Memantau dan mencatat masukan kalori
Nutrisi O: Ku cukup, nyeri tekan didaerah
dan nutrisi
· Memberikan informasi kepada pasien Epigastrik berkurang skla 3, diit habis
untuk segera makan hidangan yang
3/4 porsi
disajikan oleh RS
· Membantu pasien untuk menerima A: Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
program gizi yang dibutuhkan
kebutuhan tubuh
· Berikan penkes kepada keluarga dan P: lanjutkan intervensi
pasien secara tertulis contoh diet yang
 dianjurkan Anjurkan makan selingan dari RS di

- Menjadwalkan tindakan dan pengobatan Makan ( snak, buah, air kacang hijau).

saat tidak makan

- Jam 20.00: Injeksi Panthoprazole 1 ap IV

Sri Wahyuni

19 Selasa 09/04/2019 Kerusakan Integritas 09/04/2019 Jam 20.45

Jaringan berhubungan 09/04/2019 Jam 20.00
Jam 20.00 S: pasien mengatakan sudah menganti
dengan Perubahan
Sirkulasi, Kurang · Menganjurkan pasien memakai pakain posisi tidur, dan setelah dari kamar
Pengetahuan, Faktor yang tidak membatasi gerak/longgar
mandi segera mengeringkan kedua
Mekanik (tekanan, · Menganjurkan untuk tidak melakukan
benturan, gesekan) tekanan pada bagian tubuh yang sakit, kakinya, dan memberi lation pada kulit
miring kanan kiri bergantian setiap dua
jam sekali. kaki yang tidak luka.
· Meninggikan ektremitas yang terluka, O: Pasien tampak memakai pakaian
kaki diganjal bantal
· Monitor area kulit yang kemerahan atau longgar, kaki diganjal bantal, tidur
rusak miring ke kanan, kaki bebas dari
· Monitor mobilisasi dan aktifitas pasien
· Monitor status nutrisi pasien tekanan, digit 1 kanan tampak
· Monitor sumber tekanan dan geseran kehitaman, tidak bernanah,digit 1 kiri
· Mencatat karakteristik luka termasuk
warna, 32aud an ukuran tampak kemerahan, luka bersih dan
· Menjauhkan tekanan pada luka kering.
· Memelihara kenyamanan tempat tidur
· Menempatkan dalam posisi yang
 terapeutik A: Kerusakan Integritas Jaringan
· Menghindari tempat yang akan melukai.
P: Lanjutkan intervensi
· Kolaborasi pemberian Injeksi Ceftriaxone
1 gr IV.

Sri Wahyuni

20 Selasa,09/04/2019 Nyeri kronis 09/04/2019 jam 21.30 09/04/2019 jam 05.30

Jam 21.30 berhubungan dengan - Melakukan pengkajian nyeri yang
agen cidera fisik komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/ durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan
factor pencetus
- Mengobservasi adanya petunjuk non
verbal mengenai ketidaknyamanan
- Mendorong pasien untuk memonitor nyeri
dan menanganai nyeri dengan tepat
- Mengajarkan penggunaan tehnik non
farmakologi : nafas dalam, istirahat cukup
S : klien mengatakan rasa nyeri
berkurang, semalam kurang tidur BAK
6x.
O : klien mengatakan lebih nyaman
TD: 94/58 HR: 93 Sb: 37,5°C RR:
20x/mnt
P: agen cidera fisik
Q: nyeri seperti ditusuk tusuk, dan 5
terasa baal
R: lutut ke bawah
S: 2
T: hilang timbuln tapi sudah jarang
A : Nyeri kronis terkontrol
P : Lanjutkan intervensi
 - Observas TTV tiap 6 jam
- Kolaborasi pemberian antrain K/P

21 Selasa,09/04/2019 Resiko Ketidakstabilan 08/04/2019 jam 23.00 08/04/2019 jam 06.30

Kadar Glukosa Darah
Jam 23.00 - Monitor kadar glukosa darah, sesuai S: pasien mengatakan lemes berkurang,
berhubungan
indikasi.
dengan Asupan bisa istirahat tewtapi sering terbangun
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia,
Makanan,
34aud an34, polidipsi, poliphagi, dan untuk BAK, minum 2 lt dalam 8
Ketidakadekuatan
kelelahan.
Monitor Glukosa jam.BAK 4x
- Memantau status cairan
Darah, Kurangan
- Antisipasi situasi dalam persyaratan O : K/U sedang kesadaran CM,
Ketaatan Dalam
pemberian insulin
Manajemen Diabetes GDS jam 23.00 : 147, jam 06.00: 363
- Mendorong pasien untuk istirahat
Humolog 3x20 unit.
TD 101/45, sb: 36°C, HR:
95x/mnt, RR: 18x/mnt.
A: Kadar Glukosa Darah belum
terkontrol
P: lanjutkan intervensi
Kelola terapi medis injeksi homolog 20
unit SC setelah makan pagi. Pantau
GDS jam 11.00, 17.00, 23.00, 06.00,
pantau status cairan
22 Selasa,09/04/2019
Kerusakan Integritas 09/04/2019 Jam 23.00
Jam 23.00 09/04/2019 Jam 06.30
Jaringan berhubungan
dengan Perubahan · Menganjurkan pasien memakai pakain S: pasien mengatakan sudah menganti
Sirkulasi, Kurang yang tidak membatasi gerak/longgar
· Menganjurkan untuk tidak melakukan posisi tidur 2x, dan setelah dari kamar
Pengetahuan, Faktor
Mekanik (tekanan, tekanan pada bagian tubuh yang sakit, mandi segera mengeringkan kedua
benturan, gesekan) miring kanan kiri bergantian setiap dua
jam sekali. kakinya, dan memberi lation pada kulit
· Meninggikan ektremitas yang terluka, kaki yang tidak luka.Psien mengatakan
kaki diganjal bantal
· Monitor area kulit yang kemerahan atau tidak ada gatal-gatal pada saat
rusak pemberian obat antibiotik.
· Monitor mobilisasi dan aktifitas pasien
· Monitor status nutrisi pasien O: Pasien tampak memakai pakaian
· Monitor sumber tekanan dan geseran longgar, kaki diganjal bantal, tidur
· Mencatat karakteristik luka termasuk
warna, 35aud an ukuran miring ke kanan, kaki bebas dari
· Menjauhkan tekanan pada luka tekanan, digit 1 kanan tampak
· Memelihara kenyamanan tempat tidur
· Menempatkan dalam posisi yang kehitaman, tidak bernanah,digit 1 kiri
terapeutik tampak kemerahan, luka bersih dan
· Menghindari tempat yang akan melukai.
kering.
A: Kerusakan Integritas Jaringan
P: Lanjutkan intervensi
Medikasi luka, Injeksi Ceftriaxone 1 gr
IV jam 08.00.
23 Rabu 10/04/2019 Nyeri kronis 10/04/2019 jam 08.30 10/04/2019 jam 13.00
 Jam 07.37 berhubungan dengan - Melakukan pengkajian nyeri yang S : klien mengatakan sudah tidak nyeri
agen cidera fisik komprehensif yang meliputi lokasi, O : klien mengatakan lebih nyaman
karakteristik, onset/ durasi, frekuensi, TD 117/73 Hr : 97x/mnt, Sb: 36,6°C,
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan RR:18x/mnt
factor pencetus A : Nyeri kronis terkontrol
- Mengobservasi adanya petunjuk non P : Ajarkan penggunaan tehnik non
verbal mengenai ketidaknyamanan farmakologi untuk mengurangi nyeri seperti
- Mendorong pasien untuk memonitor nyeri
relaksasi,distraksi,massase).
dan menanganai nyeri dengan tepat
Tingkatkan istirahat atau tidur
- Mengajarkan penggunaan tehnik non
farmakologi : nafas dalam, istirahat cukup
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
pemberian analgetik antrain injeksi 1 gr IV
(cek riwayat alergi obat, cek obat, dosis,
frekuensi,cara pemberian, monitor tanda-tanda
vital sebelum dan sesudah pemberian 36aud
an).
Metha

24 Rabu 10/04/2019 Resiko Ketidakstabilan 09/04/2019 jam 11.00 09/04/2019 13.00

Kadar Glukosa Darah
Jam 11.00 - Monitor kadar glukosa darah, sesuai S: pasien mengatakan lemes berkurang,
berhubungan
indikasi, lapor hasil ke DPJP.
dengan Asupan minum 2 lt semenjak jam 06.00.
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia,
 Makanan, 37aud an37, polidipsi, poliphagi, dan O : K/U sedang kesadaran CM,
Ketidakadekuatan kelelahan.
Gds jam 11: 243 TD 117/73 Hr :
Monitor Glukosa - Berikan insulin jam 12.30 (Homolog 20
Darah, Kurangan unit SC). 97x/mnt, Sb: 36,6°C,
Ketaatan Dalam - Memantau status cairan
RR:18x/mnt, Homolog 3x20 unit.
Manajemen Diabetes - Antisipasi situasi dalam persyaratan
pemberian insulin A: Kadar Glukosa Darah belum
- Mendorong pasien untuk istirahat
terkontrol
P: lanjutkan intervensi
Cek GDS: jam 17.00
Intan
Kelola terapi medis injeksi homolog 20
unit SC setelah makan sore.

25 Rabu 10/04/2019 Ketidakseimbangan 10/04/2019 Jam 08.00 08/04/2019 Jam 13.30.

Nutrisi : Kurang Dari
Jam 08.00 · Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk S: pasien mengatakan mual tinggal sedikit,
Kebutuhan Tubuh
menentukan jumlah kalori dan jenis gizi
berhubungan dengan nafsu makan sudah ada habis 1
yang dibutuhkan untuk memenuhi
Ketidakmampuan
kebutuhan gizi pasien porsi,nyeri uluhati berkurang, minum 4
Untuk Mengabsorbsi
· Memantau dan mencatat masukan kalori
Nutrisi gelas sejak jam 08.00, BAK 3 x
dan nutrisi
· Memberikan informasi kepada pasien O: Ku cukup, nyeri epigastrik -, diit habis
untuk segera makan hidangan yang
1 porsi, snak dan air kacang hijau
disajikan oleh RS
· Membantu pasien untuk menerima
program gizi yang dibutuhkan
A: Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
- Menjadwalkan tindakan dan pengobatan kebutuhan tubuh
 saat tidak makan P: lanjutkan intervensi
Penkes ke pada pasien dan keluarga
Pasien:
Intan · Mengatur pola makan dan gaya hidup
pasien
· Edukasi pasien bagaimana pola makan
sehari- hari yang sesuai dengan
kebutuhan
· Timbang berat badan pasien dengan
interval yang sesuai
· Membantu pasien untuk menerima
program gizi yang dibutuhkan

26 Rabu 10/04/2019 Kerusakan Integritas 10/04/2019 Jam 13.45

Jaringan berhubungan
Jam 08.00 S: pasien mengatakan sudah duduk dan
dengan Perubahan 10/04/2019 Jam 08.00
Sirkulasi, Kurang · Menganjurkan pasien memakai pakain berjaklan ke kamar mandi sendiri, dan
Pengetahuan, Faktor yang tidak membatasi gerak/longgar setelah dari kamar mandi segera
Mekanik (tekanan, · Menganjurkan untuk tidak melakukan
benturan, gesekan) tekanan pada bagian tubuh yang sakit, mengeringkan kedua kakinya, dan
miring kanan kiri bergantian setiap dua memberi lation pada kulit kaki yang
jam sekali.
· Meninggikan ektremitas yang terluka, tidak luka.
kaki diganjal bantal O: Pasien tampak memakai pakaian
· Monitor area kulit yang kemerahan atau
rusak longgar, kaki diganjal bantal bila tidur ,
· Monitor mobilisasi dan aktifitas pasien kaki bebas dari tekanan, digit 1 kanan
· Monitor status nutrisi pasien
· Monitor sumber tekanan dan geseran tampak kehitaman kering , tidak
· Mencatat karakteristik luka termasuk
 warna, 39aud an ukuran bernanah,digit 1 kiri tampak kemerahan,
Mengajarkan pada pasien dan keluarga
luka bersih dan kering.
pasien tentang: perawatan luka
Membersihkan dengan larutan saline A: Kerusakan Integritas Jaringan
Mengurut sekitar luka untuk merangsang
P: Lanjutkan intervensi
sirkulasi
Mempertahankan teknik pensterilan Kolaborasi injeksi Ceftriaxone 1 gr jam
perban ketika merawat luka
20.00.
Memeriksa luka setiap mengganti perban
Menjauhkan tekanan pada luka
Memelihara kenyamanan tempat tidur
Menempatkan dalam posisi yang
terapeutik
Menghindari tempat yang akan melukai.
· Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV.

Mengantar pasien pulang

Metha
27 Rabu,09/04/2019 Resiko Ketidakstabilan 09/04/2019 jam 17.00 09/04/2019 jam 20.30
Kadar Glukosa Darah
Jam 17.00 - Monitor kadar glukosa darah, sesuai S: pasien mengatakan lemes berkurang,
berhubungan
indikasi, lapor hasil ke DPJP.
dengan Asupan minum 2 lt dalam 6 jam.BAK 3x
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia,
Makanan,
40aud an40, polidipsi, poliphagi, dan O : K/U sedang kesadaran CM,
Ketidakadekuatan
kelelahan.
Monitor Glukosa GDS jam 17.00: 269 Humolog 3x24
- Berikan insulin (Homolog 20 unit SC).
Darah, Kurangan
- Memantau status cairan unit SC. Pasien boleh pulang
Ketaatan Dalam
- Antisipasi situasi dalam persyaratan
Manajemen Diabetes TD 117/73, sb: 36,6°C, HR:
pemberian insulin
- Memberikan pendidikan kesehatan kepada 97x/mnt, RR: 18x/mnt. BB: 48 kg
pasien dan keluarga mengenai:
A: Kadar Glukosa Darah belum
Tanda dan gejal dan penanganan
hiperglikemia, hipoglikemia, pengunaan
 insulin, memantau kadar gula,mengatur terkontrol
pola makan dan gaya hidup pasien
P: Kontrol tepat waktu
Edukasi pasien bagaimana pola makan
sehari- hari yang sesuai dengan kebutuhan Patuh minum obat :
Memantau dan mencatat masukan kalori
- Humolog 3x24 unit
dan nutrisi
Timbang berat badan pasien dengan - Medformin 3x500mg
interval yang sesuai
Memberikan informasi yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara
memenuhinya
Membantu pasien untuk menerima
program gizi yang dibutuhkan.

Siti Jo
28 Selasa 09/04/2019 Ketidakseimbangan 09/04/2019 Jam 19.00 09/04/2019 Jam 19.00.
Nutrisi : Kurang Dari
Jam 19.00 · Membantu pasien untuk menerima S: Tidak mual , nafsu makan sudah
Kebutuhan Tubuh
program gizi yang dibutuhkan
berhubungan dengan baik,nyeri uluhati berkurang tinggal
Ketidakmampuan · Berikan penkes kepada keluarga dan sedikit, memakan 1 porsi dan
Untuk Mengabsorbsi pasien secara tertulis contoh diet yang
Nutrisi dianjurkan makanan tambahan .
O: Ku cukup, nyeri tekan didaerah
Epigastrik berkurang skala 2,
Siti Jo
Keluarga dan pasien mampu
menjelaskan sebagian dari yang sudah
diajarkan.
A: Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
 kebutuhan tubuh
P: Penjelasan tentang:
control tepat waktu minum.
obat teratur Panthoprazole 1x1 sebelum
29 Rabu 10/04/2019 makan,
Kerusakan Integritas 09/04/2019 Jam 19.00
Jam 19.00 melaksanakan program diit yang
Jaringan berhubungan
Memberi penkes tentang:
dengan Perubahan disarankan
Sirkulasi, Kurang · Menganjurkan pasien memakai pakain
Pengetahuan, Faktor yang tidak membatasi gerak/longgar
Mekanik (tekanan, · Menganjurkan untuk tidak melakukan
benturan, gesekan) tekanan pada bagian tubuh yang sakit,
miring kanan kiri bergantian setiap dua
jam sekali.
· Meninggikan ektremitas yang terluka,
kaki diganjal bantal
· Monitor area kulit yang kemerahan atau
rusak
· Monitor sumber tekanan dan geseran
· Mencatat karakteristik luka termasuk 09/04/2019 Jam 20.45
warna, dan ukuran
S: pasien mengatakan sudah menganti
· Menjauhkan tekanan pada luka
· Memelihara kenyamanan tempat tidur posisi tidur, dan setelah dari kamar
· Menghindari tempat yang akan melukai.
mandi segera mengeringkan kedua
· Membersihkan dengan larutan saline atau
nontoksik yang sesuai kakinya, dan memberi lation pada kulit
· Memberikan pemeliharaan kulit luka
kaki yang tidak luka.
bernanah sesuai kebutuhan
· Mengurut sekitar luka untuk merangsang O: Pasien tampak memakai pakaian
sirkulasi
· Menggunakan salep yang cocok pada longgar, digit 1 kanan tampak
kulit/ lesi, yang sesuai
kehitaman, tidak bernanah,digit 1 kiri
tampak kemerahan berkurang, luka
Siti Jo
bersih dan kering.
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
sebagian yang dijelaskan.
A: Kerusakan Integritas Jaringan
P: Lanjutkan intervensi
- Menjaga kebersihan
- Perawatan luka dengan cara yang benar
- Mencegah terjadinya luka
- Segera berobat bila ada luka.
 Yogyakarta, 08April 2019

Mengetahui,
Pembimbing Lapangan Mahasiswa

Datik , S.Kep, Ns Siti Johariyah, S.Kep