Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Dan apabila dikemudian hari saya terbukti melakukan pelanggaran
yang telah disebutkan, maka saya siap mempertanggungjawabkannya melalui jalur
hukum, sesuai hukum yang berlaku di negara ini.
Dibuat di :
Tanggal :
Materai
(6000)
( )