KABUPATEN SIKKA

KEPUTUSAN KEPALA DESA NITA

NOMOR 21/DNT/2017

TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM DESA SIAGA AKTIF DI DESA NITA

KEPALA DESA NITA,

Menimbang : bahwa untuk meningkatkan koordinasi pembinaan,

fasilitasi, advokasi, pemantauan dan evaluasi yang
berkaitan dengan percepatan pencapaian target
pelaksanaan dan sustainibilitas Desa Siaga Aktif, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang
Pembentukan Forum Desa Siaga Aktif di Desa Nita;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat
dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara
 Republik Indonesia Nomor 5607);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5717);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang
Dana Desa Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 60
Tahun 2014 tentang Dana Desa Yang Bersumber Dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 88,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5694);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun
2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
2091);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun
2014 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
2093);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun
2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2094);
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman Umum
 Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
12. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor
140/1508/SJ/2011 tentang Pedoman Pembentukan
Kelompok Kerja Operasional dan Forum Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif;
13. Peraturan Bupati Sikka Nomor 16 Tahun 2016 tentang
Kewenangan Desa (Berita Daerah Kabupaten Sikka
Tahun 2016 Nomor 16);
14. Peraturan Desa Nita Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa Nita
Tahun 2014-2019 (Berita Daerah Kabupaten Sikka
Tahun 2014 Nomor 196);
15. Peraturan Desa Nita Nomor 3 Tahun 2014 tentang
Kebersihan, Keindahan, Ketertiban dan Kesehatan
Lingkungan (Berita Daerah Kabupaten Sikka Tahun
2014 Nomor 244);
16. Peraturan Kepala Desa Nita Nomor 3 Tahun 2017
tentang Pengembangan Desa Siaga Aktif (Berita Desa
Nita Tahun 2017 Nomor 3);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk dan mengesahkan Forum Desa Siaga Aktif di
Desa Nita Kecamatan Nita dengan struktur kepengurusan
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Forum Desa Siaga Aktif sebagaimana dimaksud pada
Diktum KESATU mempunyai tugas dan fungsi
mewujudkan tercapainya Desa Siaga Aktif meliputi :
a. meningkatkan pelaksanaan kebijakan pemerintah desa
dalam pembinaan desa siaga aktif;
b. mengelola berbagai data dan informasi yang berkaitan
dengan program dan kegiatan desa siaga aktif;
c. melakukan koordinasi dengan Instansi/Lembaga
terkait dalam rangka peningkatan kemitraan
pengembangan desa siaga aktif;
d. menyusun rencana kegiatan tahunan dan
 mengupayakan sumber-sumber pendanaan untuk
mendukung kegiatan pembinaan desa siaga aktif;
e. menggerakkan partisipasi, gotong royong, dan swadaya
masyarakat dalam pengembangan desa siaga aktif;
f. meningkatkan koordinasi pelaksanaan program dan
kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan desa
siaga aktif;
g. meningkatkan kualitas pelayanan desa siaga aktif
kepada masyarakat;
h. mengidentifikasi dan menganalisis masalah guna
pengembangan desa siaga aktif sesuai dengan potensi
dan kebutuhan desa;
i. melakukan bimbingan, pembinaan, fasilitasi, advokasi,
pemantauan, dan evaluasi pengelolaan
program/kegiatan pengembangan desa siaga aktif
secara berkala dan berkesinambungan; dan
j. melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh
Kepala Desa.
KETIGA : Forum Desa Siaga Aktif dalam melaksanakan tugas dan
fungsinya sebagaimana dimaksud pada Diktum KEDUA,
bertanggungjawab kepada Kepala Desa dalam evaluasi
dan pelaporan serta diberikan biaya operasional kegiatan
sesuai kemampuan keuangan desa.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Nita
pada tanggal 11 Agustus 2017
KEPALA DESA NITA,

ANTONIUS B. LUJU

STRUKTUR KEPENGURUSAN FORUM DESA SIAGA AKTIF (FORDESIF)
DESA NITA KECAMATAN NITA
NO. NAMA
1 Karolus Marfa
2 Antonius B. Luju
3 Viktorianus Suban
4 Yasintha Fransiska
5 Vinsensius E. Rato
6 Hermanetus Dje
7 Aurelius Sareng Kelang
8 Yohanes Brekhmans
9 Helmiana Robety Luju
10 Veronika Du’a Wejor
11 Maria Wilhelmina
12 Kristiani Vestifani
13 Natalia Du'a Toa
14 Martha Koting
15 Kader Kesehatan Desa
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA NITA
NOMOR : 21/DNT/2017
TANGGAL : 11 AGUSTUS 2017
TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM DESA SIAGA AKTIF
DI DESA NITA
JABATAN KEDUDUKAN
DALAM FORUM
Kepala Puskesmas Nita Penasehat
Kepala Desa Penanggungjawab
Anggota BPD Ketua
Bidan Desa Wakil Ketua
Kaur Pemerintahan Sekretaris
Kadus Bao Loran Koordinator Wilayah
Dusun Bao Loran
Kadus Lalat Koordinator Wilayah
Dusun Lalat
Kadus Tour Orinbao Koordinator Wilayah
Dusun Tour Orinbao
Bikor Puskesmas Nita Koordinator Bidang
Kelembagaan dan
Promosi/Anggota
TSD Koordinator Bidang
Perencanaan dan
Evaluasi/Anggota
TSD Koordinator Bidang
Pemberdayaan
Masyarakat dan
UKBM/Anggota
TSD Koordinator Bidang
Pelayanan
Kegawatdaruratan
dan Penanggulangan
Bencana /Anggota
Sanitarian Puskesmas Koordinator Bidang
Pengembangan
STBM dan PHBS
/Anggota
Bidan Puskesmas Nita Koordinator Bidang
Penanggulangan
HIV/AIDS dan WPA
- Anggota
KEPALA DESA NITA,
ANTONIUS B. LUJU