Lembaga Pendidikan dan Pelatihan K3LH

PT. IDETO KONSULTAN INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN
Topik Pelatihan Pelatihan Higiene Industri

Nama Lengkap Agung Rismanto

Pendidikan S1 Teknik Kimia Universitas Pamulang

Alamat Lengkap Kp. Pagedangan rt004 rw001 desa cicalengka kecamatan pagedangan
Nama Perusahaan Universitas Pamulang
Alamat Perusahaan Jl. Surya Kencana, No. 1 Pamulang Barat, Pamulang, Kota
Tangerang Selatan, Bante
Jabatan Asisten lab kimia
Lama Bekerja Baru

No. HP 085959579676

E-mail agungrismanto372@gmail.com
Ukuran Kaos Polo S/M/L/XL/XXL/XXXL*) saya menggunakan M
1. Pelatihan HI (Sertifikat Internal Ideto Training)11- (̰ √ )
Jenis Program 13 Februari 2019
2. Pelatihan HI dan Sertifikasi Ahli Higiene Industri Muda (HIMU) ( )
(Sertifikat Internal Ideto Training dan Sertifikat HIMU dari BNSP)
11-14 Februari 2019
Tanda Tangan

Persyaratan Berkas yang dilampirkan :

1. Foto copy KTP 1 Lembar
2. Pas photo warna terbaru ukuran 3 x 4 dan 4x6 sebanyak @1 lembar 3. Surat Tugas
dari Perusahaan

Fasilitas Training :
1. Materi, Softcopy, ATK, Kaos Pelatihan dan Sertifikat
2. Snack 2 kali dan Makan Siang.
3. Praktikum Penggunaan Alat Uji

Biaya Sertifikasi :
Bagi peserta yang mengikuti Pelatihan HI tidak dibebankan biaya (gratis), sedangkan peserta yang ingin
mengikuti Sertifikasi Kompetensi Ahli Higiene Industri Muda (HIMU) akan kami berikan fasilitas ujian sertifikasi
kompetensi di BNSP melalui LSP Higiene Industri dengan biaya Rp. 2.500.000,- (dua juta lima ratus ribu rupiah)

Lengkapi/ isi Form dan kirim kembali melalui email ke admin@idetokonsultan.co.id dan akan kami
konfirmasi kembali. Untuk Pendaftaran dan Informasi Lengkap, Silahkan Hubungi : Phone: +6221-
75673754 / +6281287051653 (Sari)

Office : Associate Tower Lantai B1. Jl. Lingkar Timur BSD. Kota Tangerang Selatan
Workshop : Ruko GIS Blok E1 No. 20, Jl. Raya Pahlawan, Kec. Gunungsindur, Kabupaten Bogor.
Phone : +6221-75673754. e-mail : admin@idetokonsultan.co.id