RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. S.

N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ST ELEVATION MYOCART INFARCT DI RUANG
INSTALASI GAWAT DARURAT PJT

Nama Pasien : Tn. S. N

Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Ruang Rawat : IGD PJT
No. RM : 892027
Diagnosa Medis : ST Evevation Myocart Infarct
Tanggal MRS : 10 - 08- 2109 Jam :18. 30 Wita
Tanggal Pengkajian : 10- 08- 2019 Jam : 19.00 Wita
Sumber Informasi : Dari Pasien dan Istrinya
Cara Datang: Pasien di antar sama ke sama istrinya menggunakan Ambulance
Transport ke IGD: Memakai Kendaraan Ambulance
Tindakan Pra Hospital (bila ada): -
Pasien setelah tiba di Rumah Sakit dilakukan pamasangan EKG, memasang
layar monitor Pemasanga infus Nacl 0,9 % dengan faktor 20 tetes/ menit,
terpasang Kateter dan terpasang Nitroglyceril dalam pemberian 3.0 ml/jam
melalui Srynge Pump.
Keluhan Utama: Nyeri Dada.
Riwayat Keluhan Utama : Setalah dilakukan pengkjian pada tanggal 10-08-
2019, pada jam 19.00 Wita pada saat masuk Rumah Sakit Wahidin
Sudirohusodo. pasien mengatakan bahwa nyeri dada bagian kanan, pasien
merasakan nyeri sejak 8 jam yang lalu ,merasa Mual, dan Muntah.dan keluarga
pasien dan istrinya pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit turunan atau
riwayat keluarga.
PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan
A. Airway
 Jalan nafas tidak Bebas
 Tidak Ada sputum
 Bunyi Suara Nafas Normal
B. Breathing
 Pola nafas: Normal
 Frekuensi nafas: 20 x/menit
 SaO2: 94 %
 Bunyi Nafas: Irreguler
 Irama Nafas: Teratur
 Jenis pernapasan normal
C. Circulation
 Akral: Hangat
 Pasien :
 Pengisian Kapiler: < 2 detik
 Frekuensi Nadi : 106 x/menit
 Irama : Irreguler
 Tekanan Darah: 128/90 MmHg
 Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar: Tidak ada
 Perdarahan: Tidak ada
 Kelembaban kulit: lembab
 Turgor: Tidak elastis
D. Disability
Tingkat Kesadaran:
 Nilai GCS : 15
 Pupil : Normal
 Respon cahaya: + / -
 Ukuran pupil: 2 mm
 Kekuatan otot:

5 5

5 5

E. Exposure
 Kedalaman luka tidak ada
 Pasien mengeluh nyeri
 Pengkajian Nyeri
O : Onset
P : Pada saat bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Dada sebelah kanan
S : Skala nyeri 5 ( NRS )
T : Hilang timbul ( 3-5 menit )
F. Farenheit (Suhu Tubuh)
 Suhu: 36, 7 0C
 Riwayat pemakaian obat: Tidak ada
 Riwayat penyakit: Tidak Ada
PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit : Tidak ada
2. Riwayat Alergi : Tidak ada
3. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS:
 NaCl 0,9 %
4. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi : ST Elevation Myocart
Infarct
5. Intake makanan per oral terakhir : Nasi dan Sayur dan Ikan
6. Makan dan Minum
Pasien mengatakan nafsu makan menurun setiap jam makan pasien hanya
menghabiskan 1/3 porsi karena makan yang dia makan merasa mau
dimuntahkan dan merasa mual.
7. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecideraan / penyakit: Tidak ada
8. Pengkajian Fisik:
a. Kepala dan wajah: simetris
b. Leher dan cervical sipne
c. Dada:
Inpeksi: Bentuk dada dan pergrekan dadanya Simetris
Palpasi: Setelah di raba tidak ada masa atau jejas
Perkusi: Terdengar sonor
Auskultasi: Bunyi tambahan napas tidak ada
d. Perut dan pinggang (flanks):
Inpeksi: Perut tampak simetris
Palpasi: Tidak teraba adanya massa pada Abdomen
Perkusi: Terdengar timpani bagian pada abdomen
Auskultasi: Terdengar bunyi paristatic usus terdengar normal
e. Ekstremitas:
Inpeksi: Pasien nampak gelisah, lemah dan lemas
Palpasi: Akralnya hangat
f. Punggung & tulang belakang
Inpeksi: Punggung tidak ada tanda jejas
Palpasi: Punggung tidak ada tanda jejas juga
9. Psikososial ( kecemasan dan ketakutan )
 Pasien mengatakan bahwa merasa cemas terhadap kondinya penyakit
sekarang kerena setelah mendengar penjelasan dari Dokter akan
dilakukan oprasi pemasangan cicin jantung atau Ring jantung.
Mekanisme koping
 Pasien mengatakan menerima kondisinya yang dia alami sekarang
mungkin semua ini cobaan dari Allah Swt.
10. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
WBC 13.6 4.00 - 10.0 10^3/ul
RBC 4.54 4.00 - 6.00 10^6/uL
HGB 13.9 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 40 37.0 – 48.0 %
MCV 87 80.0 – 97.0 fl
MCH 31 26.5 – 33.5 pg
MCHC 35.0 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 295 150 – 400 10^3/ul
RDW-SD - 37.0 – 54.0 fL
RDW-CV 13.0 10.0 – 15.0
PDW 7.9 10.0 – 18.0 fL
MPV 8.3 6.50 – 11.0 fL
P-LCR - 13.0 – 43.0 %
PCT 0.25 0.15 – 0.50 %
NEUT 82.6 52.0 – 75.0 %
LYMPH 11.9 20.0 – 40.0 %
MONO 5.1 2.00 – 8.00 10^3/ul
EO 0.1 1.00 – 3.00 10^3/ul
BASO 0.3 0.00 – 0.10 10^3/ul
GDS 120 140 mg/dl
Ureum 19 10 - 50 mg/dl
Kreatinin 0.96 L ( < 1.3) ; mg/dl
P(<1.1)
SGOT 76 < 38 U/L
SGPT 45 < 41 U/L
Natrium 142 136 – 145 Mmol/I
Kalium 4.2 3.5 – 5.1 Mmol/I
Klorida 105 97 - 111 Mmol/I
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan nyeri dada  Pengkajian Nyeri
sebelah kanan O : Onset
2. Nyeri dirasakan sejak 8 jam yang lalu P : Pada saat bergerak
3. Pasien mengatakan nafsu makan Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
menurun R : pada bagian Dada sebelah kanan
4. Pasien hanya mengahabiskan 1/3 S : Skala nyeri sedang 5 ( NRS )
porsi makan T : Durasi 3.5 menit hilang timbul
5. Pasien menagatakan merasa cemas  Pasien tampak meringgis
terhadap kondisinya penyakitnya  Pasien tampak lemah
6. Pasien mengatakan merasa mual dan  Pasien tampak meringis
muntah  Pasien nampak gelisah
 Terpasang kateter
 Terpasang Ring jantung
 Terpasang monitor
 TTV :
TD: 120 / 91 MmHg
N: 106 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36.7 0C
 WBC : 13.6
 SGOT : 76
 SGPT : 45
 NEUT : 82. 6
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds:
 Pasien mengatakan nyeri
Agens cedera biologis Nyeri Akut
dada sebelah kanan
 Nyeri dirasakan sejak 8
jam yang lalu
Do:
 Pasien tampak gelisah
 Ekspresi wajah Pasien
tampak meringis.
O : Onset
P : Pada saat bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : Dada sebelah kanan
S : Skala Sedang 5 (NRS )
T : Selama 3-5 menit hilang
timbul
2 Ds :
- Pasien mengatakan nafsu Ketidakmampuan mencerna Ketidakseimbangan
makan menurun makanan nutrisi kurang dari
- Pasien mengatakam kebutuhan tubuh
merasa mual dan muntah
- Pasien hanya
mengahabiskan 1/3 porsi
makan
Do :
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak mual/
muntah
3 Ds :
- Pasien menagatakan Ancaman pada status terkini
Ansietas
merasa cemas terhadap
kondisinya penyakit
sekarang.
Do :
- Pasien tampak cemas
- Pasien tampak gelisah
- TTV :
TD: 120 / 91 mmHg
N: 106 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36.7 0C
4 Ds : -
Prosedur invasif Resiko infeksi
Do :
 Terpasang kateter
 Terpasang Ring jantung
 WBC : 13.6
 SGOT : 76
 SGPT : 45
 NEUT : 82. 6
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera biologis

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmmapuan menecerna makanan

3. Ansietas berhubungan dengan Ancaman pada status terkini

4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan NOC: NIC:

dengan Agens cedera Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan observasi nyeri

Asuhan Keperawatan selama 1x8 secara komprehensif yang
biologis meliputi lokasi,krateristik,
jam nyeri hilang atau berkurang
onset durasi frekuensi,kualitas,
Kriteria Hasil :
intensitas atau beratnya nyeri
1. Pasien mengatakan nyeri
dan faktor pencetus
dapat dikontrol. 2. Observasi Tanda-tanda Vital
2. Skala nyeri berkurang dengan 3. Ajarkan klien posisi semi
skala 2 ( NRS ) fowler
3. Pasien tidak menujukan 4. Ajurkan klien untuk
melakukan teknik relaksasi
ekspresi gelisah
napas dalam
4. TTV dalam batal normal :
5. Gunakan strategi terapeutik
TD : 120/ 80 MmHg untuk mengetahui pengalaman
N : 100 x / Mnt nyeri dan sampaikan
P : 20 x/ Mnt penerimaan pasien terhadap
S : 36,6 0 C nyeri
6. Kolaborasi pemberian
analgesik
2 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari
asuhan keperawatan selama 1x8 2. Manitoring adanya penuruan
kebutuhan tubuh berat badan.
jam di harapkan
3. Anjurkan makan sedikit yang
berhubungan dengan ketidakseimbangan nutrisi
penting sering
kurang dari kebutuhan dapat
ketidakmmapuan 4. Anjurkan pasien makanan
teratasi dengan yang dia sukai dan buah-
menecerna makanan
Kriteria hasil : buahan
 Pasien nafsu makan 5. Ajarkan pasien bagaimana
bertambah membuat catatan makanan
 Posri makan lebih dari ½ harian
porsi 6. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menetukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3 Ansietas berhubungan NOC NIC :

dengan Ancaman pada Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kecemasan pasien

status terkini keperawatan selama 1x8 jam 2. Dorong pasien untuk perasaan
pasien diharapkan dengan ketakutan
ansietas dapat berkurang 3. Bantu pasien untuk mengenal
situasi yang menimbulkan
Kriteria hasil :
kecemasan
- Pasien tidak merasa 4. Memberikan informasi tentang
cemas diagnosa, prognosis dan
- Eskpresi pasien tidak tindakan.
menunjukan gelisah 5. Intruksikan kepada pasien
untuk menggunakan teknik
relaksasi
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Batasi pengunjung bila perlu
asuhan perawatan selama 1 x 8
berhubungan dengan 2. Instrusikan pada pengunjung
jam diharapkan tidak ada infeksi
prosedur invasif untuk mencuci tangan saat
atau tanda dan gejala infeksi
dengan berkunjung dan setelah

Kriteira hasil : berkunjung meninggalkan

pasien
 Pasien bebas dari tanda dan
gejala infeksi 3. Ajarkan pasien dan keluarga

 Menunjukkan kemampuan tanda dan gejala infeksi

untuk mencegah timbulnya 4. Instruksikan pasien diberikan

infeksi
obat antibiotic sesuai indikasi
Menunjukkan perilaku hidup
dari dokter
sehat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI/ TGL DX Kep JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI ( SOAP ) Paraf
Sabtu 10-08- I 19.00 1) Melakukan observasi nyeri secara 20.20 Sabtu 10-08-2019
2019 komprehensif yang meliputi S : Pasien mengatakan masih
lokasi, krateristik, onset durasi nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas atau O : Klien nampak meringis
beratnya nyeri  Skala nyerinya 5 (NRS )
Hasil :  TTV :

19:15 2) Setelah dialakukan komprehensif TD : 120/91 MmHg

dengan PGRST rasa nyeri pasien N : 100 x/ Menit
berkurang RR : 20 x / Menit
P : Pada saat bergerak S : 36,20 C
Q : Nyeri seperti tertususk-tusuk A : Masalah Nyeri belum teratasi
R : Dada sebelah kanan P : Intervensi dilanjutkan
S : Skala nyeri sedang 5 ( NRS ) 1. Melakukan observasi nyeri
T: Durasi 3-5 menit hilang timbul secara komprehensif
2. Mengobservasi tanda-tanda
vital
19:20 3) Mengobservasi Tanda-tanda Vital 3. Mengajarkan posisi semi
Hasil : fowler
 TD : 120/91 MmHg 4. Mengajarkan teknik relasasi
 N : 106 x/Menit napas dalam
 RR : 20 x /Menit
 S : 36,50 C 5. Kolaborasi pemberian
19:30 4) Mengajarkan posisi semi flowler analgesik
Hasil :
Setelah setelah mengajarkan posisi
miring kiri dan kanan pasien
merasa nayaman
19.35 5) Mengajurkan klien untuk
melakukan teknik relaksasi napas
dalam
Hasil :
Pasien dapat melakukan teknik
napas dalam dengan sendiri.
20.00 6) Menggunakan strategi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman
nyeri dan sampaikan penerimaan
pasien terhadap nyeri
 Hasil :
Pasien mengikuti yang saya
ajarakan untuk berbicara dengan
cara mengalikan perhatian ke
Analgesiknya

20.00 7) Kolaborasi pemberian analgetik

Hasil : Clopidogrel 300 mg/ Oral

Sabtu 10-08- II 19.10 1 Mengkaji adanya alergi makanan 20.30 Sabtu 10-08-2019
2019 Hasil : S : Pasien mengatakan badanya lemas
Pasien mengatakan tidak ada O : Porsi makan masih menurun
alergi makan A : Masalah nutrisi belum teratasi
19:15 2 Manitoring adanya penuruan berat P : Lanjutkan intervensi
badan. 1. Kaji adanya alergi makanan
Hasil : 2. Manitoring adanya penuruan
BB sebelum Sakit : 56 Kg berat badan.
BB selama Sakit : 55 Kg 1. Anjurkan pasien makan sedikit
IMT : 18 yang penting sering
2. Anjurkan pasien makanan
yang dia sukai & buah-bauahan
19.40 3 Mengajurkan pasien makan sedikit 3. Ajarkan pasien bagaimana
yang sering membuat catatan makanan
Hasil : Pasien mengatakan harian
mengikuti instruksi dari perawat 4. Kolaborasi dengan ahli gizi
makan 1 sendok atau 2 sendok untuk menetukan jumlah kalori
yang penting sering. dan nutrisi yang dibutuhkan
19.45 4 Mengajurkan makanan yang dia pasien
sukai dan buah-buahan
Hasil :
Pasien mangatakan makan dia
sukai nasi, ikan, sayur hijau dan
buah-buahan serpeti apel dll
20.05 5 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menetukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
Hasil :
Pasien mengatakan akan
kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memberian nutrisi.
Sabtu 10-08- III 19.00 1. Mengkaji tingkat kecemasan 120.40 Sabtu 10-08-2019
2019 pasien S : Pasien merasa cemas terhadap
Hasil: Pasien selalu memikirkan kondisinya penyakitnya
kondisi penyakitnya pada saat O : Pasien tampak cemas
19:10 sakit
2. Mendorong pasien untuk A : Masalah kecemasan belum
mengkukapkan perasaan takut teratasi
Hasil : Pasien masih tetap cemas P : Lanjutkan intervensi
terhadap kesehatan kerena sudah 2 1. Kaji tingkat kecemasan
19:20 kali masuk Rumah Sakit pasien
3. Memberikan informasi tentang 2. Dorong pasien untuk
diagnosa, prognosis, dan tindakan perasaan ketakutan
Hasil : Pasien mendengarkan 3. Bantu ibu pasien untuk
19.30 pengarahan perawat mengenal situasi yang
4. Menginstruksikan pasien untuk menimbulkan kecemasan
menggunakan metode/ teknik 4. Memberikan informasi
relaksasi tentang diagnosa, prognosis,
Hasil : Pasien dengan menarik dan tindakan
nafas lewat hidung dan 5. Intruksikan kepada ibu
menghembuskan lewat mulut pasien untuk menggunakan
teknik relaksasi
Sabtu 10-08- IV 19.00 1. Membatasi pengunjung bila perlu 20.50 Sabtu 10-08-2019
2019 Hasil : S:-
Telah beritahukan kepada keluraga
O: - Terpasang kateter
pasien bahwa pengujung harus
- Terpasang ring jantung
dibatasi dengan maxsimal 1 atau 2
- WBC : 13.6
pada ssat masuk dalam ruangan
- SGOT : 76
19:15 2. Menginstrusikan pada penggunjung - SGPT : 45
untuk mencuci tangan saat - NEUT : 82. 6
berkunjung dan setelah berkunjung A : Masalah Resiko infeksi belum
teratasi
meninggalkan pasien
Hasil : P : Intervensi di dilanjutkan

Keluarga pasien telah mengikuti - Batasi pengunjung bila perlu

yang di instruksikan mengunakan
- Instrusikan pada pengunjung
Handrub dengan menguunkan
untuk mencuci tangan dengan
antiseptik sebelum masuk ruangan
HandRub saat berkunjung dan
ataupun keluar ruangan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien
-
20:30 3. Mengajarkan pasien dan keluarga - Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi tanda dan gejala infeksi
Hasil : - Instruksikan pasien diberikan
obat antibiotic sesuai indikasi
Pasien dan keluarga pasien
mengerti mengenai tanda–tanda
infeksi

20..35 4. Penatalaksaan antibiotic sesuai

indikasi dari dokter
Hasil : dokter belum meresepkan
untuk obat antibiotic.