RESUME KEPERAWATAN PADA Tn B.

” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TRUMA MAKSILO FASIAL INJURYDI RUANG
INSTALASI GAWAT DARURAT BEDAH

Nama Pasien : Tn. B

Umur : 26Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Ruang Rawat : IGD Bedah
No. RM : 982117
Diagnosa Medis : Trauma Maksilo Fasial Injury
Tanggal MRS :12- 08- 2019 Jam :22. 30 Wita
Tanggal Pengkajian :12 - 08- 2019 Jam :22.40 Wita
Sumber Informasi : Dari Keluarga pasien
Cara Datang:Pasien di antar sama ke dua ke Rumah Sakit
Transport ke IGD: Memakai Kendaraan Ambulance
Tindakan Pra Hospital (bila ada): -
Pasien setelah tiba di Rumah Sakit dilakukan pemasangan infus Nacl 0,9 %
dengan faktor 20 tetes/ menit, pembrian obat CROM (Carbazochrome sodium
sulfonat) melalaui cairan parenteral drip dan pemberian Oksigen Nasal Canul 4
liter/ menit.
Keluhan Utama: Perdarahan pada hidung dan mulut
Riwayat Keluhan Utama : Setalah di lakukan pengkjian pada tanggal 07-08-
2019, pada jam 10.40 Wita pada saat masuk Rumah Sakit Wahidin
Sudirohusodo. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas kerena pasien telah menabrak tembok dan terjatuh tampa
sadar pasien sudah di bawah kerumah sakit dan pasien mengalami nyeri kepala
sudah 7 jam yang lalu, terjadi perdarahaan di bagian mulut kerena giginya
mengalami fraktur dan rahang bawah terjadi hematom,dan terjadi jejas seluruh
bagian mukanayadan luka lecet di dahi dan kening mata kemudian pada
akhirnya pasien di bawah ke Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo.
PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan
A. Airway
Jalan nafas pasien tidak Bebas, adanya perdarahan pada hidung dan mulut
pasien terdengar suara (gurgling)
B. Breathing
Pola nafas pasien tidak normal, pasien takipneu dengan frekuensi
pernafasan: 30 x/m, SaO2: 86 %, adanya suara (gurgling), irama nafas tidak
teratur, pasien bernafas menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada).
C. Circulation
Akral pasien hangat, pasien tidak pucat, tidak ada sianosis, pengisian kapiler
< 2 detik, nadi teraba kuat, dengan frekuensi nadi: 100 x/m, irama nadi
reguller, tekanan darah pasien 110/60 mmhg, adanya riwayat kehilangan
cairan dalam jumlah besar yaitu pasien memuntahkan darah 400 ml, pasien
terjadi perdarahan yang keluar dari mulut dan hidung, kulit pasien lembab,
turgor kulit normal, tidak ada edema.
D. Disability
Tingkat Kesadaran: composmentis, dengan nilai GCS: 15 (E:4, V:5, M:6),
pupil normal, ada respon terhadap cahaya, ukuran pupil Normal, dengan
diameter 2 mm, simetris antara mata kiri dan mata kanan.
Penilaian ekstermitas: sensorik normal, motorik normal dengan kekuatan
otot:
5 5
5 5

E. Exposure
Adanya luka pada wajah klien bagian kening dan dahi dengan terdapat luka
pasien mengeluh nyeri pada bagian kening dan dahinya
P : Luka disebabkan kecelakaan lau lintas
Q : Nyeri seperti teriris
R : Kepala bagaian frontal
S : Skala nyeri 5 (NRS)
T : Terus menerus
F. Farenheit (Suhu Tubuh)
Suhu tubuh pasien:38.50C
PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit : Tidak ada
2. Riwayat Alergi : Tidak ada
3. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS: tidak ada
4. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi : Tidak ada
5. Intake makanan per oral terakhir : Nasi, Sayur dan Ikan
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecideraan / penyakit: pasien
mengalami kecelakaan lalu lintas sehingga menyebabkan pasien cedera dan
terjadi perdarahan sehingga pasien dibwa ke RSWS
7. Pengkajian Fisik:
a. Kepala dan wajah
Kepala pasien normal tidak ada massa, adanya luka pada bagian frontal,
adanya luka pada bagian kening, rambut klien kotor terdapat sisa sisa
 darah yang mengering
b. Leher dan cervical sipne
Tidak ada masalah pada bagian leher dan cervical spine
c. Dada:
Inspeksi: Bentuk dada Simetris antara dada kanan dan dada kiri
Palpasi: Setelah di raba tidak ada masa
Perkusi: Terdengar sonor
Auskultasi: adaya bunyi nafas tambahan (gurgling)
d. Perut dan pinggang (flanks):
Inspeksi: Perut tampak simetris
Palpasi: Tidak teraba adanya massa pada Abdomen
Perkusi: Terdengar timpani bagian pada abdomen
Auskultasi: Terdengar bunyi paristatic usus terdengar normal (15/menit)
e. Ekstremitas:
Inpeksi: Pasien nampak dan lemah gelisah,
Palpasi: Akralny hangat
f. Punggung & tulang belakang
Inpeksi: Punggung tidak ada tanda jejas
Palpasi: tidak ada benjolan pada punggung dan tulang
8. Psikososial ( kecemasan dan ketakutan )
- Pasien mengatakan bahwa merasa cemas terhadap kondisi penyakitnya
sekarang karena pasien mengalami kecelakaan lalu lintas.
Mekanisme koping
- Keluarga Pasien mengatakan menerima kondisinya yang dia alami
sekarang mungkin semua ini musibah dari Allah Swt.
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
WBC 9.5 4.00 - 10.0 10^3/ul
RBC 2.82 4.00 - 6.00 10^6/uL
HGB 8.2 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 25 37.0 – 48.0 %
MCV 87 80.0 – 97.0 fl
MCH 29.0 26.5 – 33.5 pg
MCHC 33 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 147 150 – 400 10^3/ul
RDW-SD - 37.0 – 54.0 fL
RDW-CV 12.4 10.0 – 15.0
PDW 12.3 10.0 – 18.0 fL
MPV 7.9 6.50 – 11.0 fL
P-LCR - 13.0 – 43.0 %
 PCT 0.12 0.15 – 0.50 %
NEUT 76.2 52.0 – 75.0 %
LYMPH 14.8 20.0 – 40.0 %
MONO 7.5 2.00 – 8.00 10^3/ul
EO 1.1 1.00 – 3.00 10^3/ul
BASO 0.4 0.00 – 0.10 10^3/ul
RET - 0.00 – 0.10 10^3/ul
LED I - (L < 10, P < 20) mm
LED Jam 2 -
GDS 82 140 mg/dl
Ureum 45 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.80 L ( < 1.3) ; mg/dl
P(<1.1)
SGOT 151 < 38 U/L
SGPT 37 < 41 U/L
Bilirubin Total 5.3 Dewasa(<1.1)
Albumin 3.1 3.5- 5.0 gr/dl
Kolesterol total 107 200 mg/dl
Kolesterol HDL 28 L(>55); P ( >65) mg/dl
Kolesterol LDL 56 < 130 mg/dl
Trigliserida 199 200 mg/dl

Hasil Radiologi

- Perdarahaan epidural disertai pneumocephal pada regio frontalis sinistra

- Multihematosinus
- Fraktur frontozygomatico sinitra, os nasal dan lamina papyricea bilateral,
dinding anterior sinus maxillaris pars dextra
- Soft tissue swelling disertai emfisema subcutis regio frontalis dan orbita

bilateral

Uaraian kesan pemeriksaan

- Tidak tampak kelainan radiologik pada foto thorakx ini
- Tulang-tulang intak
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
Pasien dan keluarga mengatakan:  Pasien tampak keluar darah dari
1. selalu keluar darah dari mulut dan mulut dan hidungnya sebanyak 400
hidungnya ml
2. sesak nafas  Pasien tampak suara Garling
3. pasien mengeluh nyeri pada bagian  Pasien tampak giginya patah
frontal dan mulutnya  Pasien tampak gelisah
4. Keluarga pasien mengatakan terjadi  Pasien tampak meringis
perlukaan pada bagian frontal, rongga  Pasien tampak ada jejas di bagian
mulut bibir bagian bawah wajahnya
5. Pengkajian Nyeri  Tampak adanya luka terbuka pada
P : Luka disebabkan kecelakaan lau wajah pasien
lintas
 Pasien tampak asimetris mukanya.
Q : Nyeri seperti teriris
 Pasien tampak terpasang oksigen 4
R : Kepala bagaian frontal, mulut dan
liter / menit .
bibir
 Pasien tampak terpasang infus
S : Skala nyeri 5 (NRS)
dengan cairan Nacl 20 TPM
T : Terus menerus
 TTV :
TD: 119/ 60 mmHg
N: 100 x/menit
RR: 30 x/menit
S: 38.5 0C
 Hasil Loboratorium
- HB: 8.2 gr/dl
- HTC : 25 %
- RBC : 2. 82
- LYMPH : 14.8
- SGOT : 151
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS:
Penumpukan Darah Pada Jalan Nafas
- Keluarga pasien mengatakan Ketidakefektifan Bersihan Jalan
keluar darah dari mulut dan hidung Nafas
pasien
DS :
- Pasien tampak ada penumpukan
darah di dalam mulut
- Pasien tampak ada suara Garling

2 DS:
Posisi Tubuh Yang Menghambat Ekspansi Ketidakefektifan Pola Nafas
- Pasien mengatakan sesak nafas
Paru
DO:
- Pasien tampak gelisah
- Frekuensi pernafasan: 30x/m
- Pasien tampak terpasang nasal
canul 4 liter
3 DS:
Agen Cedera Fisik
- pasien mengeluh nyeri pada bagian Nyeri Akut
frontal
- Keluarga pasien mengatakan
bahwa cedera pada bagian rongga
mulut bibir bagian bawah
- Pengkajian Nyeri
P : luka disebabkan kecelakaan lau
lintas
Q : Nyeri seperti teriris
R :Kepala bagaian frontal, mulut
dan bibir
S : skala nyeri 5 (NRS)
T : terus menerus
DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak ada jejas di bagian
wajahnya
- Pasien tampak asimetris mukany
4 DS:
- Keluarga pasien mengatakan Agen Cedera Fisik Kerusakan Integritas Kulit
terjadi perlukaan pada bagian
frontal, rongga mulut bibir bagian
bawah
DO:
- Pasien tampak ada jejas di bagian
wajahnya
- Tampak adanya luka pada wajah
pasien
- Pasien tampak asimetris mukanya
5 DS:
- Pasien mengatakan susah untuk Kelemahan Fisik Intoleransi Aktivitas
makan dan minum
- Keluarga pasien mengatakan
pasien kencing menggunakan
pispot
- Keluarga pasien mengatakan
pasien tidak mampu untuk
melakukan kebersihan dirinya
(mandi, gosok gigi dll)
 DO:
- Pasien tampak lemas
- pasien tampak dibantu keluarga
untuk makan dan minum
- pasien tampak dibantu keluarga
untuk melakukan BAK
6 Faktor risiko
Trauma Jaringan Risiko Infeksi
- HTC : 25 %
- RBC : 2. 82
- Suhu: 38.5 0C
- Tampak adanya luka terbuka pada
wajah klien
- Pasien terpasang infus dengan
cairan Nacl 20 tpm
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan

Penumpukan Darah Pada Jalan Nafas

2. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan Posisi Tubuh Yang

Menghambat Ekspansi Paru

3. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik

4. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan agen cedera fisik

5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

6. Risiko Infeksi trauma jaringan

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan

1 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
berhubungan dengan Penumpukan Darah
Pada Jalan Nafas
2 Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan Posisi Tubuh Yang Menghambat
Ekspansi Paru
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji jalan napas pasien
selama 1 x 8 jam diharapkan jalan nafas 2. Auskultasi adanya suara,
pasien dapat bebas dengan Kriteria hasil: gurgling)
- Jalan napasnya sudah bebas 3. Memberikan posisi miring
- Suara Garling berkurang mantap jika pasien tidak sadar
4. Melakukan jaw thrust,
5. Lakukan suction untuk
mengeluarkan lendir/ cairan
1. Batasi aktivitas dan mobilisasi
selama 1 x 8 jam diharapkan ila nafas pasien
klien kembali normal dengan kriteria 2. Mengistirahatkan pasien dengan
hasil: posisi semifowler
- Pasien tidak sesak 3. Longgarkan baju pasien
- RR normal kembali antara 16- 4. Kolaborasi
24x/mnt 5. Pemberian terapi oksigen
- Pasien tidak terlihat cemas & gelisah
3 Nyeri Akut berhubungan dengan agens
cedera fisik
4 Kerusakan Integritas Kulit berhubungan
dengan agen cedera fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
selama 1x8 jam diharapkan nyeri dapat komprehensif termasuk lokasi,
terkontrol dengan Kriteria Hasil: karakteritik, durasi, frekuensi,
- Mampu mengontrol nyeri (tahu kualitas dan faktor presipitasi
penyebab nyeri, mampu 2. Observasi reaksi nonverbal dari
menggunakan tehnik nonfarmakologi ketidaknyamanan
untuk mengurangi nyeri) 3. Gunakan komunikasi teraupetik
- Mampu mengenali nyeri untuk mengetahui pengalaman
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri pasien
nyeri berkurang 4. Beri obat sesuai indikasi
Setela dilakukan tindakan keperawatan 1. Berikan informasi pada pasien
selama 1x8 jam diharapkan integritas mengenai prosedur yang harus
kulit teratasi dengan kriteria hasil: diikuti selama perawatan
- kondisi luka membaik 2. Berikan tindakan kenyamanan
sebelum dilakukan perawatan
luka
3. Persiapkan lingkungan yang steril
dan pertahankan maksimum
aseptic selama keseluruhan proses
5 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Bantu pasien untuk
kelemahan fisik selama 1x8 jam diharapkan aktivitas mengidentifikasi aktifitas yang
ADL dapat terpenuhi dengan kriteria mampu dilakukan
hasil: 2. Bantu pasien/keluarga untuk
- pasien mampu melakukan aktifitas mngidentifikasi kekurangan
sehri-hari ( ADLS) secara mandiri dalam beraktifitas
3. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
4. Monitor respon fisik,emosi, sosial
dan spiritual.
6 Risiko Infeksi trauma jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Obsevasi pemasangan infus
selama 1x8 jam diharapkan tanda-tanda 2. Monitor tanda dan gejala infeksi
infeksi dapat teratasi dengan kriteria 3. Cuci tangan setiap dan sebelum
hasil: tindakan keperawatan
- pasien bebas dari tanda dan gejala 4. Pertahankan teknik aseptik pada
infeksi pasien yang beresiko
- Jumlah RBC dalam batas normal
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/ Dx
JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI ( SOAP )
TGL Kep
Senin, I 9.00 1. Kaji jalan napas pasien 13.00 Senin 07-08-2019
07-08- Hasil : Jalan napas tidak bebas S : Keluarga mengatakan keluar darah terus
2019 10:15 2. Auskultasi adanya suara, gurgling) menerus dari mulut dan hidug pasien
Hasil : Pasien tampak ada bunyi gurgling O:
10.20 3. Memberikan posisi miring mantap jika pasien - Pasien tampak keluar darah dari mulut
tidak sadar dan hidungnya
Hasil : Pasien diposisi miring kiri - Tampak terdengar suara (gurgling)
10.30 4. Melakukan jaw thrust, A: Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas tidak
Hasil : Obsevasi jaw tharust. efektif belum teratasi
11.00 5. Melakukan Observasi suction untuk P: Lanjutkan intervensi
mengeluarkan lendir/ cairan Mengauskultasi 1. Kaji jalan napas pasien
2. Auskultasi adanya suara, gurgling)
adanya suara gurgling
3. Memberikan posisi miring mantap jika
Hasil: pasien tampak suara gurgling pasien tidak sadar
4. Melakukan jaw thrust,
berkurang
5. Lakukan suction untuk mengeluarkan
lendir/ cairan
Senin, II 9.00 1. Batasi aktivitas dan mobilisasi pasien 13.15 Senin 07-08-2019
07-08- Hasil: pasien masih gelisah di tempat tidurnya S : pasien mengtakan sesak nafas
2019 10:15 2. Mengistirahatkan pasien dengan posisi O:
semifawler - Frekuensi nafas: 30 x/m
Hasil: Sesak pasien agak berkurng - Pasien tampak terpasang oksigen (Nasal canul
11:00
3. Longgarkan baju klien 4 liter)
Hasil: sesak klien agak berkurang - Pasien tampak gelisah
11.15 4. pemberian terapi oksigen A: Masalah ketidakefektifan pola nafas belum
Hasil: pasien terpasang oksigen nasal canul 3 teratasi
liter, frekuensi nafas pasien kembali normal P: lanjutkan interveni
11.30 5. Tenangkan pasien 1. Batasi aktivitas dan mobilisasi klien
Hasil: pasien masih tampak gelisah 2. Mengistirahatkan pasien dengan posisi
semifawler
3. Longgarkan baju pasien
4. pemberian terapi oksigen
5. Tenangkan pasien
Senin, III 9.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 13.00 Senin 07-08-2019
07-08- komprehensif termasuk lokasi, karakteritik, S: Pasien mengeluh nyeri pada frontal dan bagian
2019 durasi, frekuensi, kualitas dan faktor mulut
presipitasi
O: Pasien tampka meringis kesakitan
Hasil:
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Luka disebabkan kecelakaan lau lintas
Q : Nyeri seperti teriris P: lanjutkan interensi
R :Kepala bagaian frontal, mulut dan bibir
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
S : skala nyeri 5 (NRS)
komprehensif termasuk lokasi,
T : terus menerus
10:15 2. Observasi reaksi nonverbal dari karakteritik, durasi, frekuensi, kualitas dan
ketidaknyamanan faktor presipitasi
Hasil: pasien tampak gelisahs 2. Observasi reaksi nonverbal dari
11:00 3. Gunakan komunikasi teraupetik untuk ketidaknyamanan
mengetahui pengalaman nyeri pasien
3. Gunakan komunikasi teraupetik untuk
Hasil: pasien mengatakan bibir dan bagian
mengetahui pengalaman nyeri pasien
frontal terasa sangat nyeri
11:30 4. Beri obat sesuai indikasi inj keterolaks 30
4. Beri obat sesuai indikasi inj keterolaks 30
mg/iv mg/iv
- Hasil: observasi kembali riwayat alergi
pasien terhadap obat
- Nyeri pasien berkurang
Senin, IV 9.00 1. Memberikan informasi pada pasien mengenai 13.20 Senin 07-08-2019
07-08- prosedur yang harus diikuti selama perawatan S: Keluarga mengatakan terjadi prlukaan pada
2019 Hasil: Pasien dan keluarga mengatakan bagian rahang frontal dan bibir disebabkan
memahami prosedur yang telah dijeaskan oleh kecelakaan
10:15 2. Memberikan tindakan kenyamanan sebelum O: Tampak adanya uka terbuka pada bagian
dilakukan perawatan luka frontal, rahang dan bibir
hasil: pasien masih tampak gelisah A: Masalah kerusakan integritas kulit belum
11:00 3. Menysiapkan lingkungan yang steril dan teratasi
pertahankan maksimum aseptic selama P: Intervensi dilanjutkan
keseluruhan proses 1. Memberikan informasi pada pasien mengenai
hasil: perawat menggunakan rinsip steril prosedur yang harus diikuti selama perawatan
untuk merawat luka pasien 2. berikan tindakan kenyamanan sebelum
dilakukan perawatan luka
3. periapkan lingkungan yang steril dan
pertahankan maksimum aseptic selama
keseluruhan proses
Senin V 10:00 1. Membantu pasien untuk mengidentifikasi 13.40 Senin 07-08-2019
05-08- aktifitas yang mampu dilkukan S: Keluarga mengatakan aktifitas klien dibantu
2019 hasil: pasien tidak mampu untuk memenuhi keluarga
ADLnya O : Pasien tampak lemas
12:10 2. Membantu pasien/keluarga untuk - pasien tamppak hanya berbaring di tempat
mngidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas tidur
hasil: pasien tidak mampu untuk turun dan A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
berjalan dari tempat tidur sehingga kebutuhan P : Lanjutkan intervensi
ADLnya tidak terpenuhi 1. membantu pasien untuk mengidentifikasi
12:20 3. Membantu pasien untuk mengembangkan aktifitas yang mampu dilkukan
motivasi diri dan penguatan 2. bantu pasien/keluarga untuk mngidentifikasi
hasil: pasien masih tampak glisah kekurangan dalam beraktifitas
13.30 4. Memonitor respon fisik,emosi, sosial dan 3. bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
spiritual. diri dan penguatan
Hasil: pasien gelisah di tempat tidur 4. monitor respon fisik,emosi, sosial dan
spiritual.
Senin VI 11.00 1. Mengkaji pemasangan infus 13.20 Senin 07-08-2019
07-08- hasil: pasien terpasang infus Nacl 20 tpm S:
2019 11:15 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi O :
Hasil: suh: 38.5 oC - Hasil Loboratorium
RBC= 2.82 - HTC : 25 %
11:30 3. Mencuci tangan setiap dan sebelum tindakan - RBC : 2. 82
keperawatan - LYMPH : 14.8
Hasil: perawat dan mahasiswa selalu mencuci - SGOT : 151
tangan sebelum melakukan tindakan - Bilirubin Total : 5.3
11.35 4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien Suhu: 38.5
yang beresiko A : Masalah risiko infeksi belum teratasi
Hasil : Pasien dalam posisi aman dari infeksi P : Intervensi di lanjutkan
1. Mengkaji pemasangan infus
2. Memonitor tanda dan gejala infeksi
3. Mencuci tangan setiap dan sebelum tindakan
keperawatan
4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien
yang beresiko