LAMPIRAN C

Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, SKALA PRIORITAS, PENETAPAN

PENGENDALIAN RISIKO K3

Nama Perusahaan : CV.BINA KARYA MANDIRI

Renovasi Kantor Lama Kejaksaan Negeri Gayo Lues Menjadi Rumah
Tahfiz
Kegiatan : Adhyasa Gayo Lues
Lokasi : Kabupaten Gayo Lues
Tanggal Dibuat : 6 AGUSTUS 2019 halaman : ....../.......

PENILAIAN PEN
RISIKO E
SKA
TAP
D LA
AN
NO URAIAN IDENTIFIKASI BAHAYA A TI PRI
KE KE PEN
PEKERJAAN M N O
K P G
P G RIT
ER AR END
A K AS
A A A
K AT
PA HA LIAN
N N RI RISI
S K
IK O
O K3
(1) (2 (3 (4) (5) (6) (7) (8) (9)
) )
PEKERJAAN
A
PERSIAPAN
1 Pengukuran/Pema 1 Terluka kena gergaji pada
sang an Bowplank saat
. memotong kayu bowplank
> luka berat/ringan.

2 Luka terkena palu saat

memukul
. paku > luka berat/ringan.

3 Terluka akibat
terjatuh/terpeleset
. pada saat pengukuran
> luka berat/ringan.
2 Pembersihan 1 Gangguan Pernafasan akibat
Lapangan dan debu
Pembongkaran . lapangan > luka berat/ringan.

2 Gangguan iritasi kulit akibat

. terkena sampah dilapangan
> luka berat/ringan.

3 Luka akibat tertusuk/terkena

. potongan kayu/paku/kaca
> luka berat/ringan.
3 Pembuatan 1 Terluka kena gergaji pada
Gudang saat
Buruh/Direksike . memotong kayu >
et luka berat/ringan.
2 Luka terkena palu saat
memukul
. paku > luka berat/ringan.

3 Luka akibat terinjak paku >

luka
. berat/ringan.
 4 Terluka akibat tertimpa
material
. papan/kayu > luka
berat/ringan.

4 Papan Nama 1 Luka terkena palu pada saat

Proyek . memasang papan nama
> luka berat/ringan.

2 Terluka akibat tertimpa papan

. nama proyek > luka
berat/ringan.
B. PEKERJAAN
TANAH
1 Galian Tanah 1 Terluka akibat terjatuh
Pondasi kedalam
. galian > luka berat/ringan.

2 Terluka akibat tertimbun

. tanah/longsor > luka
berat/ringan.

3 Terluka akibat terkena alat

. galian/kayu/kaca pada saat
kerja > luka berat/ringan.
2 Urugan Kembali 1 Terluka akibat terpeleset jatuh
Tanah Bekas . kedalam galian > luka
Galian Pondasi berat/ringan.
3
Urugan Tanah 2 Kaki terluka terkena alat pada
Bawah Lantai saat
. urugan tanah > luka
berat/ringan.

3 Gangguan pernafasan akibat

. terhirup debu > luka
berat/ringan.
4 Urugan Pasir 1 Gangguan pernafasan akibat
Bawah Pondasi . terhirup debu pasir >
dan Lantai luka berat/ringan.
2 Kaki terluka terkena alat pada
saat
. urugan pasir > luka
berat/ringan.
PEKERJAAN
C. PASANGAN
DAN
PLESTERAN
1 Pasangan Batu 1 Bahaya kecelakaan
Kosong ( . terpeleset/terjatuh kedalam
Aanstamping galian pondasi pada saat
) kerja > luka berat/ringan.

2 2 Terluka tertimpa batu kali

Pasangan saat
Pondasi Batu Kali .
1 SP : 4 PP mengangkat/meminda
hkan batu kali > luka
berat/ringan.

3 Terjepit batu kali pada saat

. memasang pondasi >
luka berat/ringan.

4 Gangguan iritasi mata, kulit

dan
. pernafasan akibat debu
semen > luka berat/ringan.
3 Pasangan Batu Bata 1 Gangguan iritasi mata, kulit
1 SP : 4 PP dan
. pernafasan akibat debu
semen/bata > luka
4 Plesteran 1 SP : 4 berat/ringan.
PP
2 Kecelakaan akibat tertimpa
bata
. saat mengangkat/memasang
5 bata
Lantai Rabat Beton > luka berat/ringan.
di bawah Lantai

3 Terjatuh dari tangga/perancah

 . pada saat kerja > luka
berat/ringan.

6 Pemasangan 1 Gangguan kesehatan terhirup

Keramik 40 x 40 debu
Cm . saat memotong keramik
> luka berat/ringan.
7
Pemasangan 2 Kecelakaan akibat terpleset
Keramik 20 x 20 saat
Cm Unpolished . mengangkut keramik
(Lantai KM/WC) > luka berat/ringan.
8 Pemasangan 3 Terluka pada saat
Keramik 25 x 40 . memotong keramik >
Cm (Dinding luka berat/ringan
9 KM/WC) 4
Pemasangan . Kecelakaan akibat
Kerawang GRC + terkena arus listrik > luka
Relief Depan berat/ringan.
(Teras & Dinding)
PEKERJAAN
D.
BETON
BERTULANG
1 Pondasi Tapak Tipe 1 Kecelakaan akibat
-I terkena/tergores
(K.30/30 Cm) . kayu/bekisting pada saat
kerja >
luka berat/ringan.

2 Kolom K1 Uk. 30 x 2 Terluka akibat

30 terkena/tergores
Cm . besi tulangan dan kawat
tulangan >
luka berat/ringan.

3 Kolom K2 Uk. 20 x 3 Bahaya Jatuh dari ketinggian

20 pada
Cm . saat kerja > luka berat/ringan.

4 Kolom Kp Uk. 13 x 4 Kaki terluka tertusuk benda

13 tajam
Cm . dikarenakan paku-paku yang
menonjol keluar > luka
berat/ringan.
5 Sloof S1 Uk. 20 x 30 5 Kecelakaan akibat pemutar
mesin
Cm . molen (engkol) saat
menghidupkan
mesin molen > luka
berat/ringan.
6 Sloof S2 Uk. 18 x 20
Cm
7 Balok, Balok Latei
Uk.
15 x 20 Cm
8 Ringbalok 15 x 20
Cm
9 Balok 20 x 30 Cm

10 Plat Dack

PEKERJAAN
E. KUSEN
PINTU, JENDELA
DAN PENGUNCI
1 Pemasangan 1 Kecelakaan akibat
terjepit/tertimpa
Alucobond Bingkai . daun pintu/jendela > luka
Pintu (Type P1) + berat/ringan.
Rangka Siku 25.25
mm
2 Pemasangan Kusen 2 Terluka akibat penggunaan
UPVC + Pintu Kaca . peralatan kerja (pahat, palu
12 dan
mm + Kaca 8 mm + bor) > luka berat/ringan.
Acc
(Type P1)
3 Pemasangan Daun 3 Kecelakaan akibat tersengat
listrik
Pintu + Kunci + . > luka berat/ringan.
Engsel
Terpasang (Type
P2-
Kusen Lama)
4 Pemasangan Kusen 4 Terluka akibat tergores kaca
+Daun Pintu + Kunci . jendela > luka berat/ringan
 +
Engsel Terpasang
(Type P3-Baru)
5 Pemasangan Kusen
Pintu (Type P4 -
Baru)
6 Pemasangan Daun
Pintu Aluminium +
Kunci Terpasang
(Type
P4)
7 Pemasangan Kusen
+
Daun Jendela + Acc
Terpasang (Type J1
-
baru)
8 Pemasangan Daun
Jendela + Acc
Terpasang (Type J3
-
 Kusen Lama)

9 Pemasangan Daun
Jendela + Acc
Terpasang (Type J4
-
Kusen Lama)
10 Pemasangan Daun
Jendela + Acc
Terpasang (Type
PJ1 -
Kusen Lama)
11 Pemasangan Daun
Jendela + Acc
Terpasang (Type J5
-
Kusen Lama)
12 Pemasangan Daun
Jendela + Acc
Terpasang (Type J6
-
Kusen Lama)
13 Pemasangan Daun
Jendela + Acc
Terpasang (Type J7
-
Kusen Lama)
14 Pemasangan Daun
Jendela + Acc
Terpasang (Type J8
-
Kusen Lama)
15 Pemasangan Daun
Jendela + Acc
Terpasang (Type
PJ2 -
Kusen Lama)
16 Pemasangan Daun
Jendela + Acc
Terpasang (Type
PJ3 -
Kusen Lama)
17 Pemasangan Kusen
+Daun Jendela
+Kunci
+Engsel Terpasang
(Type J12)
18 Pemasangan
Ventilasi
(Type V1)
F. PEKERJAAN ATAP
1 Pemasangan Kuda- 1
kuda baja ringan . Kecelakaan akibat jatuh
CT. 75 dari ketinggian pada saat
kerja > luka berat/ringan.
2 Pemasangan 2 Kecelakaan akibat
Penutup terjepit/tertimpa
Atap Genteng Metal . material plafond >
0.3 luka berat/ringan.
mm 3
3 Pemasangan . Terluka akibat penggunaan
Rabung
Genteng Metal peralatan kerja (palu, pahat,
gergaji dan bor) > luka
berat/ringan.
4 Pemasangan Papan 4 Kecelakaan akibat tersengat
Listplang listrik
. > luka berat/ringan.

5 Pemasangan Kayu
Rangka Langit-langit
(Menggunakan
Kayu
 Lama + Sisip Kayu
baru)
6 Pemasangan
Langit-
langit Triplek Tebal
4
mm
PEKERJAAN
G.
PENGECATAN
1 Pengecatan Dinding 1 Kecelakaan akibat jatuh dari
Tembok . ketinggian pada saat kerja >
luka
berat/ringan.

2 Pengecatan Langit- 2 Gangguan kesehatan terhirup

uap
langit . cat > luka berat/ringan.

3 Pengecatan Papan 3 Kecelakaan akibat jatuh dari

Lisplang . ketinggian pada saat kerja >
luka
berat/ringan.

4 Pengecatan
Waterproof
Dack Beton
PEKERJAAN
H.
SANITAIR
1 Pemasangan Kran 1 Gangguan iritasi kulit akibat
Air
3/4" . terkena material penyambung
pipa
> luka berat/ringan.

2 Pemasangan Kloset 2 Kecelakaan akibat peralatan

Jongkok . pemotongan pipa > luka
berat/ringan.
3 Pemasangan Kloset 3 Kecelakaan akibat tertimpa
Duduk . material saat membawa
material >
luka berat/ringan.

4 Pemasangan Floor
Drain
5 Bak Air Fiber

6 Pemasangan Pipa
Air
Bersih
7 Pemasangan Pipa
Air
Kotor
8 Pemasangan Toren
+
Tangki Air 2000 L +
Instalasi
9 Pemasangan
Pompa
Air Otomatis
10 Septic Tank +
Resapan
(Pasangan Bata)
PEKERJAAN
I.
INSTALASI
LISTRIK
1 Pemasangan 1 Gangguan kesehatan terhirup
Lampu
HE 32 Watt Setara . udara didalam plafond > luka
Philips berat/ringan.

2 Pemasangan 2 Kecelakaan akibat jatuh dari

Lampu
HE 18 Watt Setara . ketinggian pada saat kerja >
luka
Philips berat/ringan.

3 Pemasangan Stop 3 Terpleset pada saat

memanjat >
Kontak Setara . luka berat /ringan.
Brocco

4 Pemasangan Saklar 4 Kecelakaan akibat tersengat

 listrik

Ganda Setara . > luka berat/ringan.

Brocco

5 Pemasangan Saklar
Tunggal Setara
Brocco

6 Pemasangan Box
Panel
7 Pemasangan
Instalasi

PEKERJAAN LAIN-
J.
LAIN
1 Administrasi, 1 Terluka tangan akibat
Dokumentasi dan . terkena alat kerja pada saat
P3K kerja > luka berat/ringan.

2 Pembersihan 2 Terjatuh dari

Akhir Lapangan . tangga/perancah
pada saat kerja > luka
berat/ringan.
3 Gangguan Pernafasan akibat
. debu lapangan > luka
berat/ringan.
4 Kecelakaan akibat kaki
. terkena paku bekas papan
bekisting > luka berat/ringan.

5 Kecelakaan akibat tangan

. terluka mengangkat sisa
sisa sampah dilapangan >
luka berat/ringan.

Keterangan:
Kolom (4), (5), (6), (7), (8), (9) diisi oleh penyedia

Dibuat
oleh,
PT/CV.......
....

Nama
Jabata
n
Rencana Tindakan (Sasaran & Program)

TABEL 2. PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

Nama Perusahaan : CV.BINA KARYA MANDIRI

Renovasi Kantor Lama Kejaksaan Negeri Gayo Lues Menjadi
Rumah
Kegiatan : Tahfiz Adhyasa Gayo
Lues Kabupaten
Lokasi : Gayo Lues
Tanggal Dibuat : 6 AGUSTUS 2019

SASAR
PROGRA
AN
PENGE M
KHUSU
NO TIPE/JENIS PEKERJAAN ND
S
ALIAN
TO SU JA INDIK
RISIKO PENA
UR L M N A MONI
N
A OK BE GK TOR T
GGUN
IA UK R A PENC ORIN
G
N U DA WA A G
R PAIA JAWA
Y K
A TU N B
(1 (2 (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9 (10)
) ) )
A. PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pengukuran/Pemasa
ngan Bowplank
2 Pembersihan
Lapangan dan
Pembongkaran
3 Pembuatan
Gudang
Buruh/Direksike
et
4 Papan Nama Proyek
B. PEKERJAAN TANAH
1 Galian Tanah Pondasi
2 Urugan Kembali Tanah
Bekas Galian Pondasi
3 Urugan Tanah Bawah Lantai
4 Urugan Pasir Bawah
Pondasi dan Lantai
C. PEKERJAAN
PASANGAN DAN
PLESTERAN
1 Pasangan Batu Kosong (
Aanstamping )
2 Pasangan Pondasi Batu Kali
1 SP
: 4 PP
3 Pasangan Batu Bata 1 SP : 4
PP
4 Plesteran 1 SP : 4 PP
5 Lantai Rabat Beton di
bawah Lantai
6 Pemasangan Keramik 40 x
40 Cm
7 Pemasangan Keramik 20 x
20 Cm Unpolished (Lantai
KM/WC)
8 Pemasangan Keramik 25 x
40 Cm
(Dinding KM/WC)
9 Pemasangan Kerawang
GRC + Relief Depan
(Teras & Dinding)
D. PEKERJAAN
BETON
BERTULANG
1 Pondasi Tapak Tipe - I
(K.30/30 Cm)
2 Kolom K1 Uk. 30 x 30 Cm
3 Kolom K2 Uk. 20 x 20 Cm
4 Kolom Kp Uk. 13 x 13 Cm
5 Sloof S1 Uk. 20 x 30 Cm
6 Sloof S2 Uk. 18 x 20 Cm
7 Balok, Balok Latei Uk. 15 x
20 Cm
8 Ringbalok 15 x 20 Cm
9 Balok 20 x 30 Cm
10 Plat Dack
E. PEKERJAAN KUSEN
PINTU,
JENDELA DAN PENGUNCI
1 Pemasangan Alucobond
Bingkai Pintu (Type P1) +
Rangka Siku
25.25 mm
2 Pemasangan Kusen UPVC
+ Pintu Kaca 12 mm + Kaca
8 mm + Acc (Type P1)
3 Pemasangan Daun Pintu +
Kunci + Engsel Terpasang
(Type P2- Kusen Lama)
4 Pemasangan Kusen +Daun
Pintu + Kunci + Engsel
Terpasang (Type P3-Baru)
5 Pemasangan Kusen Pintu
(Type
P4 - Baru)
6 Pemasangan Daun
Pintu Aluminium + Kunci
Terpasang
(Type P4)
7 Pemasangan Kusen +
Daun Jendela + Acc
Terpasang (Type J1 - baru)
8 Pemasangan Daun Jendela
+ Acc Terpasang (Type J3 -
Kusen Lama)
9 Pemasangan Daun Jendela
+ Acc Terpasang (Type J4 -
Kusen Lama)
10 Pemasangan Daun Jendela
+ Acc Terpasang (Type PJ1
- Kusen Lama)
11 Pemasangan Daun Jendela
+ Acc Terpasang (Type J5 -
Kusen Lama)
12 Pemasangan Daun Jendela
+ Acc Terpasang (Type J6 -
Kusen Lama)
13 Pemasangan Daun Jendela
+ Acc Terpasang (Type J7 -
Kusen Lama)
14 Pemasangan Daun Jendela
+ Acc Terpasang (Type J8 -
Kusen Lama)
15 Pemasangan Daun Jendela
+ Acc Terpasang (Type PJ2
- Kusen Lama)
16 Pemasangan Daun Jendela
+ Acc Terpasang (Type PJ3
- Kusen Lama)
17 Pemasangan Kusen
+Daun Jendela +Kunci
+Engsel Terpasang
(Type J12)
18 Pemasangan Ventilasi (Type
V1)
F. PEKERJAAN ATAP
1 Pemasangan Kuda-kuda baja
ringan CT. 75
2 Pemasangan Penutup Atap
Genteng Metal 0.3 mm
3 Pemasangan Rabung
Genteng
Metal
4 Pemasangan Papan
Listplang
5 Pemasangan Kayu Rangka
Langit- langit (Menggunakan
Kayu Lama + Sisip Kayu
baru)
6 Pemasangan Langit-langit
Triplek
Tebal 4 mm
G. PEKERJAAN
PENGECATAN
1 Pengecatan Dinding Tembok
2 Pengecatan Langit-langit
3 Pengecatan Papan Lisplang
4 Pengecatan Waterproof Dack
Beton
H. PEKERJAAN SANITAIR
1 Pemasangan Kran Air 3/4"
2 Pemasangan Kloset Jongkok
3 Pemasangan Kloset Duduk
4 Pemasangan Floor Drain
5 Bak Air Fiber
6 Pemasangan Pipa Air Bersih
7 Pemasangan Pipa Air Kotor
8 Pemasangan Toren + Tangki
Air
2000 L + Instalasi
9 Pemasangan Pompa Air
Otomatis
10 Septic Tank + Resapan
(Pasangan
Bata)
I. PEKERJAAN INSTALASI
LISTRIK
1 Pemasangan Lampu HE 32
Watt
Setara Philips
2 Pemasangan Lampu HE 18
Watt
Setara Philips
3 Pemasangan Stop Kontak
Setara
Brocco
4 Pemasangan Saklar Ganda
Setara
Brocco
5 Pemasangan Saklar Tunggal
Setara Brocco
6 Pemasangan Box Panel
7 Pemasangan Instalasi
J. PEKERJAAN LAIN-LAIN
1 Administrasi, Dokumentasi
dan
P3K
2 Pembersihan Akhir Lapangan

Keterangan:
Kolom (3),(4), (5), (6), (7), (8), (9),(10) diisi oleh penyedia
Dibuat
oleh,