Lampiran 5

Dok. Induk: BA Penetapan Dokumen Persiapan Pengadaan (Tender)

Nomor: B- 394 /Ma.13.12.04/KS.01.1/07/2020 Tanggal 06 Juli 2020
PENETAPAN IDENTIFIKASI BAHAYA, RESIKO, PENGENDALIAN RESIKO DAN PROGRAM K3
Pembangunan Gedung Pusat Layanan Keagamaan Terpadu MAN 4 Jombang
ID Paket: 6583170
:
PENILAIAN RESIKO PENETAPAN
SKALA
NO JENIS TYPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAMPAK TINGKAT PENGENDALIAN
KEKERAPAN KEPARAHAN PRIORITAS
RESIKO RESIKO K3
1 2 3 4 5 6 7 8 9

PEKERJAAN PERSIAPAN (PEMBERSIHAN Tertimpa, terjatuh, Dan Terjepit,

1 LAPANGAN, PEMBUATAN DIREKSI KEET, PEMB. Kecelakaan akibat Terkena Paku
GUDANG BAHAN, PEMB. BARAK PEKERJA, PEK. Dalu, Pecahan Kaca,
PASANG PAGAR KELILING)
PEKERJAAN TANAH DAN PONDASI ( PEK.
BOWPLANK, PEK. PONDASI STROUSSE, PEK
Tertimpa, terjatuh, Polusi Udara,Dan
2 PONDASI FOOT PLAT, PEK. PAS BATU KOSONG, Terjepit
PEK. PONDASI BATU KALI, PEK. BETON SLOOF, PEK.
PLAT LANTAI KERJA, PEK. URUG SIRTU
PEKERJAAN STRUKTUR BETON ( KOLOM K1, BALOK
Tertimpa, terjatuh, Polusi Udara,Dan
3 B1, B1A, B2, B3, B4, PLAT LANTAI, BALOK BORDES
Terjepit
DAN PLAT TANGGA
PEKERJAAN ARSITEKTUR (PEK. PASANGAN
DINDING, PEKERJAAN PENGECATAN, PEKERJAAN Tertimpa, terjatuh, Polusi Udara, Dan
4
LANTAI DAN DINDING KERAMIK, PEKERJAAN Terjepit
PLAFOND, PEKERJAAN KUSEN PINTU DAN
PEKERJAAN ELEKTRIKAL ( PEKERJAAN AIR BERSIH Tertimpa, terjatuh, Polusi
5 DAN AIR KOTOR, PEKERJAAN PAS. Udara,Tersetrum Aliran Listtrik Dan
SEPTICTANK+RESAPAN, PEKERJAAN ELEKTRIKAL) Terjepit
Tertimpa, terjatuh, Polusi
6 PEKERJAAN KONSOL TERAS Udara,Tersetrum Aliran Listtrik Dan
7 PEKERJAAN FASAD Terjepit
Tertimpa, terjatuh, Dan Terjepit

Jombang, 06 Juli 2020

Pejabat Pebuat Komitmen

Drs. Sugeng Siswanto, M.Pd.