Nomor SOP

Tanggal Pembuatan
Tanggal Revisi
Tanggal Pengesahan
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK Disahkan oleh Kepala Dinas Kesehatan,

DINAS KESEHATAN
H.M. Sukirman, S.Sos, M.Si
NIP. 195911081981031006

BIDANG PELAYANAN KESEHATAN

JUDUL SOP : PENCAIRAN DANA NON KAPITASI
1. Pencairan Dana Klaim Pelayanan Rawat Inap
2. Pencairan Dana Klaim Pelayanan Persalinan
3. Pencairan Dana Klaim Pelayanan Persalinan dengan Resiko Tinggi
4. Pencairan Dana Klaim Pelayanan ANC
5. Pencairan Dana Klaim Pelayanan PNC
6. Pencairan Dana Klaim Pelayanan Pra Rujukan
7. Pencairan Dana Klaim Pelayanan Rujukan
8. Pencairan Dana Klaim Pelayanan KB
9. Pencairan Dana Klaim Pelayanan Prolanis
10. Pencairan Dana Klaim Pelayanan Pemeriksaan GD

DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANA :

1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional 1. Petugas P Care Puskesmas : SMA
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 2. Bendahara Non Kapitasi : D3 dengan SK Bupati Lebak
3. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan Nasional 3. Bendahara JKN Puskesmas : D3 dengan SK Bupati Lebak
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2014 Tentang Pedoman 4. Kepala Seksi JKM : S1 Kesehatan
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
6. Surat Edaran No.900/2280/SJ Tentang Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan serta Pertanggungjawaban Dana Kapitasi FKTP Milik Pemerintah Daerah
7. Peraturan Bupati Nomor 1 Tahun 2019 Tentang Pedoman Pengelolaan Dan Pemanfaatan Dana
 Kapitasi Program Jaminan Kesehatan Nasional Pada Pusat Kesehatan Masyarakat
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak Nomor 910/Kep.656-BPKAD/2018 Tentang
Penetapan Bendahara Pengeluaran Pembantu Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lebak
Tahun 2019

KETERKAITAN : PERALATAN / PERLENGKAPAN :

1. SOP Pencairan Dana Kapitasi 1. Persyaratan dan kelengkapan berkas klaim
2. SOP Laporan Realisasi JKN 2. Komputer / Printer / Scanner / Alat TuliS Kantor / dll
3. Jaringan Internet

PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN :

1. Pentingnya keahlian dan kecermatan petugas medis dalam melakukan pelayanan kesehatan di 1. Mencatat setiap pelayanan kesehatan yang diberikan
Puskesmas 2. Menginput setiap pelayanan kesehatan dalam aplikasi berbasis online
2. Pentingnya kecermatan petugas p care dalam menginput data pelayanan pada aplikasi p care
secara online, serta membuat formulir pengajuan klaim yang diunduh langsung dalam aplikasi
3. Pentingnya kecermatan bendahara penerimaan Dinas Kesehatan dalam memilah dana yang
masuk dari BPJS Kesehatan
4. Pentingnya kecermatan bendahara non kapitasi dalam memilah dana non kapitasi
perpuskesmas sesuai dengan kasus yang disetujui oleh BPJS Kesehatan
5. Pentingnya kecermatan bendahara JKN FKTP dalam membuat LS rampung
 Pelaksana Mutu Baku
N Bendahara Persyaratan/
Uraian Prosedur Bendahara Bendahar
O Petugas P BPJS Kepala Seksi Non Kelengkapan
Penerimaa a JKN BPKAD Waktu Output
Care FKTP Kesehatan JKM kapitasi
n Dinkes FKTP
Dinkes
1 Puskesmas mengajukan klaim Aplikasi p care 1 x setiap Hasil pelayanan
pelayanan kesehatan yang hari tercatat secara
diinput melalui aplikasi P Care Mulai online di aplikasi
langsung ke BPJS Kesehatan p care

2 BPJS Kesehatan melakukan Berkas klaim 1 x setiap BPJS Kesehatan

verifikasi terhadap berkas non kapitasi bulan menerima
klaim non kapitasi berkas lengkap
perPuskesmas

3 Setelah diverifikasi BPJS Surat elektronik 1 x setiap Puskesmas

mengirimkan surat elektronik (email) bulan pada mengetahui
ke masing-masing Puskesmas masing- kasus yang telah
yang mengklaim hasil masing disetujui atau
pelayanan yang disetujui Puskesmas belum

4 Klaim yang disetujui, akan Print out dari 1 x setiap Puskesmas

dibayar oleh BPJS Kesehatan aplikasi p care bulan pada membuat daftar
dengan mengirimkan dana kasus yang telah masing- kasus yang telah
klaim ke KASDA . disetujui masing disetujui
Puskesmas

5 Bendahara penerimaan Dinas Rekening Koran Setiap kali Kepala seksi

Kesehatan menginformasikan Dinas ada dana JKM mengetahui
ke seksi JKM bahwa uang non Kesehatan masuk dana non
kapitasi masuk dengan kapitasi yang
jumlahnya sekian. tersedia
 Mutu Baku
Pelaksana
N Bendahara Persyaratan/
Uraian Prosedur Bendahara
O Petugas P Care BPJS Kepala Bendahara Non Kelengkapan
Penerimaan BPKAD Waktu Output
FKTP Kesehatan Seksi JKM JKN FKTP kapitasi
Dinkes
Dinkes
6 Kepala seksi JKM Rekening Koran Setiap kali Dana yang
memverifikasi antara dana Dinas ada dana diterima sudah
yang masuk dengan Kesehatan dan masuk diverifikasi sesuai
Ya
rekapitulasi bulan pelayanan Tidak
Berita Acara dari dengan klaim yang
perjenis klaim yang diterima BPJS Kesehatan disetujui oleh
dari BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan
7 Hasil verifikasi dikirim melalui 15 Hari Bendahara JKN
aplikasi whatsapp group JKN Berita Acara Puskesmas
untuk dibuatkan LS klaim non Pencairan Dana membuat LS
kapitasi Klaim dari BPJS Rampung setiap
Kesehatan pelayanan yang
disetujui
8 Bendahara JKN FKTP 3 Hari Rekapitulasi pajak
membuat LS Non Kapitasi LS rampung dan dilakukan
sesuai dengan hasil verifikasi FPK sesuai hasil
verifikasi

9 LS non kapitasi dari 1 Hari Penghitungan

Puskesmas direkapitulasi oleh jumlah pajak
LS rampung
bendahara non kapitasi dinas secara
setiap
kesehatan keseluruhan
Puskesmas

10 Membuat daftar penerimaan Daftar 3 Hari Daftar penerimaan

per Puskesmas oleh penerimaan sudah ditantangani
bendahara non kapitasi Bendahara JKN Bendahara JKN
Puskesmas Puskesmas
11 Melakukan rekapan pajak per 3 Hari Rekapitulasi pajak
Puskesmas oleh bendahara LS rampung tersedia
non kapitasi setiap
Puskesmas
 Pelaksana Mutu Baku
N Bendahara Waktu
Uraian Prosedur Bendahara
O Petugas P Care BPJS Kepala Bendahara Non Persyaratan/
Penerimaan BPKAD Output
FKTP Kesehatan Seksi JKM JKN FKTP kapitasi Kelengkapan
Dinkes
Dinkes
12 Bendahara non kapitasi 1 Hari SPP, SPM, LS
mengajukan SPP, SPM dan SPP, SPM, LS tersedia
LS non kapitasi ke bendahara rampung
bagian keuangan perPuskesmas

13 Bagian keuangan dinas SPP, SPM, LS 1 Hari BPKAD telah

kesehatan mengajukan SPP, Tidak rampung menerima SPP,
SPM dan LS non kapitasi ke perPuskesmas SPM, dan LS
BPKAD rampung
14 BPKAD Mencairkan dana ke Ya SPP, SPM, Rekap 3 Hari Masing-masing
masing-masing rekening non Pajak, E Billing Puskesmas
telah menerima
kapitasi FKTP
dana non
kapitasi

15 Bendahara JKN FKTP Daftar klaim 1 Hari Masing-masing

memindahbukukan dari rekening pelayanan penolong
menerima dana
Non Kapitasi kepada rekening
klaim non
masing-masing penerima jasa kapitasi
non kapitasi Selesai
Berkas Klaim
A. Rawat Inap
1. Rekapitulasi Pelayanan, yang terdiri dari :
 Nama pasien
 Nomer kartu BPJS
 No telp pasien
 Diagnosa penyakit
 Tanggal pelayanan
 Jumlah tagihan
2. Fotokopi kartu BPJS
3. Surat bukti pelayanan yang ditandatangani pasien/keluarga pasien (berkas asli)
4. Surat pengantar/perintah rawat inap dari dokter (berkas asli)
5. Resume keperawatan/catatan riwayat perjalanan penyakit (berkas Copy)
6. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) keluaran PCare (ditandatangan dan stempel)

B. Persalinan
1. Rekapitulasi Pelayanan, yang terdiri dari :
 Nama pasien
 Nomer kartu BPJS
 No telp pasien
 Tanggal pelayanan
 GPA (Gravid, Partus, Abortus)
 Jumlah seluruh tagihan
 Besaran tarif paket
2. Fotokopi kartu BPJS
3. Surat bukti pelayanan yang ditandatangani pasien/keluarga pasien (berkas asli)
4. Partograf yang terisi lengkap dan ditandatangani bidan/dokter (berkas asli)
5. Subjektif, Objektif, Assesment, Plan (SOAP) (berkas Copy)
6. Surat keterangan lahir (berkas asli)
7. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) keluaran PCare (ditandatangan dan stempel)

C. Pra Rujukan
1. Rekapitulasi Pelayanan, yang terdiri dari :
Nama pasien, Nomer kartu BPJS, No telp pasien, Tanggal pelayanan, Diagnosa, Jumlah seluruh, tagihan
dan Besaran tarif paket.
2. Fotokopi kartu BPJS
3. Surat bukti pelayanan yang ditandatangani pasien/keluarga pasien (berkas asli)
4. SOAP dimana dijelaskan tindakan pra rujukan yang dilakukan (berkas Copy)
5. Surat rujukan yang ditandatangani tenaga medis dan di stempel
6. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) keluaran PCare (ditandatangan dan stempel)

D. Ante Natal Care (ANC)

1. Rekapitulasi Pelayanan, yang terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Nomer kartu BPJS
c. No telp pasien
d. Tanggal pelayanan
e. Jumlah seluruh tagihan
f. Besaran tarif paket
2. Fotokopi kartu BPJS
3. Surat bukti pelayanan yang ditandatangani pasien/keluarga pasien (berkas asli)
4. Fotokopi catatan buku KIA peserta sesuai pelayanan yang diberikan
5. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) keluaran PCare (ditandatangan dan stempel)
E. Post Natal Care (PNC)
1. Rekapitulasi Pelayanan, yang terdiri dari :
a Nama pasien
b Nomer kartu BPJS
c No telp pasien
d Tanggal pelayanan
e Jumlah seluruh tagihan
f Besaran tarif paket
2. Fotokopi kartu BPJS
3. Surat bukti pelayanan yang ditandatangani pasien/keluarga pasien (berkas asli)
4. Fotokopi catatan buku KIA peserta sesuai pelayanan yang diberikan, kunjungan neonatus dan ibu nifas
(kunjungan dilakukan di FKTP yang sama)
5. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) keluaran PCare (ditandatangan dan stempel)

F. Pelayanan KB
1. Rekapitulasi Pelayanan, yang terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Nomer kartu BPJS
c. No telp pasien
d. Tanggal pelayanan
e. Jumlah seluruh tagihan
f. Besaran tarif paket
2. Fotokopi kartu BPJS
3. Surat bukti pelayanan yang ditandatangani pasien (berkas asli)
4. Fotokopi buku KB dimana sudah tercatat tanggal pelayanan terakhir yang diberikan
5. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) keluaran PCare (ditandatangan dan stempel)

G. Rujukan
1. Rekapitulasi Pelayanan, yang terdiri dari :
a. Nama pasien
b. Nomer kartu BPJS
c. No telp pasien
d. Tanggal pelayanan
e. Jumlah seluruh tagihan
f. Besaran tarif paket
2. Fotokopi kartu BPJS
3. Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang : identitas pasien, waktu pelayanan (hari, tanggal,
jam berangkat dari faskes perujuk dan jam tiba di faskes tujuan), faskes perujuk, faskes tujuan rujukan,
tandatangan dan cap/stempel dari faskes perujuk dan faskes
4. Surat rujukan keluaran PCare
5. Surat keterangan dari dokter yang merawat/memeriksa mengenai kondisi pasien saat akan dirujuk
6. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) keluaran PCare (ditandatangan dan stempel)

H. Program Penatalaksanaan Penyakit Kronis (Prolanis)

1. Senam Dan Edukasi Prolanis
a) Proposal Kegiatan
b) Daftar Hadir Yang ditandatangani Peserta
c) Daftar Hadir Yang ditandatangani Dokter Pembicara
d) Daftar Hadir Yang ditandatangani Petugas Penunjang/Pemeriksaan Kesehatan
e) Daftar Hadir Yang ditandatangani Instruktur Senam
f) Daftar Honor Yang ditandatangani Instruktur Senam (pajak 3 %)
g) Daftar Honor Yang ditandatangani Petugas Penunjang/Pemeriksaan Kesehatan (pajak 3 %)
h) Notulen Kegiatan Edukasi
i) Kwitansi Bermaterai Cukup dan Nota untuk biaya konsumsi
j) Dokumentasi
 k) Foto Copy Materi Edukasi
l) Hasil Pemeriksaan Kesehatan ( IMT, GDP, GDPP,GDS dan tekanan darah )
2. Lab. GDP & GDPP
a) Kwitansi Asli Bermaterai dan ditandatangani + stempel Faskes
b) Formulir Pengajuan Klaim yang ditandatangani + stempel Faskes
c) Rekapitulasi Pelayanan Lab. GDP dan GDPP
d) Fotocopy KTP
e) Fotocopy Kartu BPJS
f) Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta dan Faskes
g) Hasil Laboratorium (GDP & GDPP)

CATATAN :
WAKTU PENCAIRAN DANA KLAIM NON KAPITASI 16 HARI KERJA DIHITUNG SEJAK BERKAS LENGKAP
VERIFIKASI KLAIM NON KAPITASI TIDAK DIKENAKAN BIAYA (GRATIS)