RAHASIA

STATUS BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. JM Pekerjaan : Buruh

Umur : 34 tahun Pendidikan : SMA
JenisKelamin : Laki-laki Tanggal Pemeriksaan : 19/8/2019
Alamat : Indragiri Hilir

KeluhanUtama :
Mata kanan terkena brondolan sawit 3 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Mata kanan terkena brondolan sawit 3 hari yang lalu saat sedang bekerja.
Mata menjadi kabur, merah, dan terasa nyeri, kemudian berobat ke dokter umum.

Riwayat penyakit dahulu :

Tidak ada keluhan pada mata sebelumnya.

Riwayat pengobatan :
Sudah berobat ke dokter umum, diberikan obat makan yaitu antibiotik, anti
radang, dan anti nyeri.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada.

1
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Vital sign : TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,50C

STATUS OPTHALMOLOGI
OD OS
1/300 Visus tanpa koreksi 20/30
Tidak dapat dikoreksi Visus dengan koreksi Tidak dikoreksi
Posisi bola mata
Orthoforia
Gerakan bola mata

Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Normal dengan palpasi Tekanan bola mata Normal dengan palpasi
Tidak ada kelainan Palpebra Tidak ada kelainan

Injeksi konjungtiva (+) Konjungtiva Tenang

Jernih, terdapat sikatrik Kornea Jernih
leukoma pada pada
pertengahan kornea 1/3
bawah dengan ukuran 3 mm
Tenang Sklera Tenang
Dalam, jernih COA Dalam, jernih
Bulat, sentral, Ø 2 mm, Iris/pupil Bulat, sentral, Ø 2 mm,
refleks cahaya +/+ refleks cahaya +/+
Keruh Lensa Jernih

2
 Funduskopi
Refleks (-) Reflek fundus Refleks (+)

Tidak dapat dinilai Vitreus Jernih

Tidak dapat dinilai Papil Papil bulat, batas tegas,

C/D rasio 0,3
A/V rasio 2:3

Tidak dapat dinilai Retina Dalam batas normal

Tidak dapat dinilai Makula Refleks (+)

Gambar

RESUME :
Tn. JM, mata kanan terkena brondolan sawit 3 hari yang, mata menjadi
kabur, merah, dan terasa nyeri. Pemeriksaan ophthalmologi pada mata kanan
didapatkan visus 1/300, injeksi konjungtiva (+), sikatrik leukoma (+), lensa
keruh.

Diagnosis:
OD Katarak traumatik ec trauma tumpul okuli + Sikatrik leukoma kornea OD

3
Penatalaksanaan
Natamycin eye drops 5% 6 x 1 OD
Cendo Ofloxacin eye drops 0,3% 6 x 1 OD
Rencana operasi katarak OD

Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad kosmetikum : dubia ad malam