18

BAB III

ILUSTRASI KASUS

 The Pediatric Asessment Triangle (PAT)

Airway and appearance
Tone : Bergerak aktif
Interactability : Iritabel
Consolability : Anak dapat ditenangkan orang tuanya
Look : Kontak mata baik
Speech/cry : Mampu mengucapkan kata dengan jelas
Kesan : Tidak ada kegawatan SSP
Work of breathing
Suara napas abnormal : Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Retraksi : tidak ada retraksi
Napas cuping hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung
Kesan : normal, tidak ada kegawatan pernapasan
Circulation to skin
Tidak tampak pucat maupun kebiruan, tidak terdapat mottle skin.
Kesan : normal, tidak ada syok

Kesimpulan : tidak ada kegawatan

 Primary survey
Airway and appearance
Tidak terdapat hambatan atau sumbatan pada jalan napas. Alert berdasarkan

AVPU scale.
Breahting : spontan, normal regular, frekuensi pernapasan 20 kali/menit,

tidak ada suara napas tambahan (snoring, gurgling, stridor).

Tidak ada penggunaan otot bantu napas.

Circulation : denyut nadi 84 denyut/menit, regular, isi cukup. Pucat(-),

sianosis(-), turgor kulit cepat, akral hangat, CRT < 2 detik, mata

cekung (-).
Disability : komposmentis, suhu 37.1 ºC, rangsang meningeal (-), refleks

fisiologis (+), refleks patologis [Babinsky(-), Chaddok(-),

Openheim (-), Gordon (-)].

 19

Exposure : tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat luka.

 Secondary survey

Identitas pasien

Nama / RM : Muhammad Wira Setiawan / 01001946

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 5 tahun 2 bulan

Ayah / Ibu : Suparman / Dewi Listia Wati

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Alamat : Jati Mulya, Kerinci Kanan, Siak

Tanggal masuk : 28 November 2018

Alloanamnesis

Diberikan oleh : Ibu dan ayah kandung pasien

Keluhan utama : Kejang berulang dalam 1 hari

Riwayat penyakit sekarang

- Dua puluh tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan demam

tidak tinggi, lalu pasien diberikan obat penurun panas oleh orang tua pasien

dan panas pasien turun. Setelah itu pasien muntah satu kali, tidak

menyemprot, berisi air dan makanan. Lima jam kemudian pasien kejang ± 20

menit, tidak diawali demam. Kejang berupa kaku pada tangan kanan, kaki

kanan,dan mata melihat ke atas, setelah kejang pasien sadar. Pasien berobat

ke RS Efarina di Kerinci dan didiagnosis epilepsi. Pasien dirawat selama tiga

hari dan diberi obat anti kejang (asam valproat sirup 3 x 1 sendok takar) dan

antibiotik. Ibu pasien mengaku anaknya menjadi sering marah dan emosinya
 20

sulit untuk dikendalikan. Setelah dirawat pasien belum pernah dibawa kontrol

ke poliklinik.
- Sepuluh hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kejang yang

serupa sebanyak 1 kali dengan durasi ± 20 menit. Kejang tidak diawali

demam dan setelah kejang pasien sadar.

- Sembilan hari sebelum masuk rumah sakit pasien kembali mengalami kejang

satu kali dengan tipe yang sama dan sadar setelah kejang. Dua hari kemudian

pasien mengaami demam dan batuk berdahak, namun tidak diobati. Dua hari

selanjutnya pasien kembali kejang satu kali dengan tipe serupa, tidak diawali

demam. Kejang timbul ketika pasien sedang dalam keadaan kelelahan setelah

berpergian jauh. Pasien berobat ke dokter saraf di Kerinci dan langsung

dirujuk ke RS Efarina Kerinci. Pasien dirawat selama tiga hari, diberi obat

penurun panas dan antibiotik. Pasien dipulangkan dan kembali merasa

kelelahan karena langsung dibawa berpergian oleh orang tuanya, lalu pasien

kejang dengan tipe yang sama sebanyak satu kali. Pasien dibawa kembali ke

RS Efarina Kerinci, kemudian dirujuk ke RSUD Arifin Achmad Provinsi

Riau.
- Dua puluh jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kejang. Kejang

berupa kaku pada tangan kanan, kaki kanan,dan mata melihat ke atas. Kejang

terjadi sebanyak 6 kali, dengan durasi selama ± 30 – 35 menit. Interval antar

kejang ±15 – 20 menit dan dintara kejang pasien tidak sadar. Keluhan tidak

disertai demam. Keluhan kelemahan anggota gerak tidak ada. Serangan

timbul secara tiba-tiba. Pasien dibawa ke IGD RSUD Arifin Achmad dan saat

tiba di IGD pasien sudah tersadar.

Riwayat penyakit dahulu

 21

- Pasien didiagnosis epilepsi di RS Efarina Kerinci (dua puluh tiga hari

sebelum masuk rumah sakit)

Riwayat penyakit keluarga

- Abang pasien pernah mengalami kejang 1 kali tanpa diawali demam saat usia

9 bulan.
- Riwayat kejang dan penyakit lain dalam keluarga besar tidak diketahui.
 22

49 54 55 65

24 25 29
28 28 30

2
1 3 9 5,2

Riwayat kejang tanpa

Epilepsi (+)
demam 1 kali

Gambar 3.1 Pedigree

 23

Riwayat orangtua

- Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga

- Pekerjaan Ayah : Petani

Riwayat kehamilan

- Riwayat demam saat hamil (-). Perdarahan maupun keputihan saat

kehamilan (-). Selama hamil ibu sering kontrol ke bidan. Merokok (-),

alkohol (-).
- Pasien anak ke 2 dari 2 bersaudara, lahir cukup bulan secara spontan

dibantu oleh bidan dengan berat lahir 3000 gram dan ibu lupa panjang

lahir pasien.Pasien lahir langsung menangis, ketuban hijau (-), langsung

disuntikkan vitamin K dan vaksin hepatitis B.

Riwayat makan dan minum

- 0 – 6 bulan : ASI
- 6-12 bulan : MPASI
- 12-24 bulan : makanan biasa
- > 24 bulan : makanan biasa

Riwayat imunisasi

- BCG : 1x
- DPT : 3x
- Polio : 4x
- Campak : 1x
- Hepatitis B : 4x

Riwayat pertumbuhan

- Berat lahir 3000 gram

- Berat badan usia 2 tahun 11 kg
- Berat badan sekarang 17 kg
- Tinggi badan 105cm
 24

Gambar 3.2. Kurva pertumbuhan

Riwayat perkembangan

- Personal sosial: Penyesuaian diri dan perhatian terhadap kebutuhan

- Berbahasa : 10 bulan mulai berbicara spesifik
- Motorik kasar : 3 bulan mengangkat kepala, 12 bulan mulai berjalan
- Motorik halus : mengancingkan baju usia 4 tahun

Saat ini pasien sekolah di Taman Kanak-kanak (TK). Pasien tumbuh seperti anak

seusianya dan termasuk aktif bermain. Saat ini pasien menjadi mudah marah dan

sulit mengendalikan emosi.

Keadaan perumahan dan tempat tinggal

- Tempat tinggal dirumah permanen, ventilasi udara cukup, cahaya cukup dan

lingkungan bersih
- Sumber air minum dari air galon isi ulang
- Sumber air mandi dan mencuci dari air sumur bor

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

Tanda-tanda vital:
 25

- Nadi : 84denyut/menit
- Frekuensi nafas : 20 kali/menit
- Suhu : 37.1 ºC

Kepala : Normocephali

Rambut : Berwarna hitam dan tidak mudah dicabut

Mata

- Konjungtiva : anemis (-/-)

- Sklera : ikterik (-/-)
- Pupil : bulat, isokor, 2mm/2mm
- Reflek cahaya : reflek langsung (+/+), reflek tidak langsung (+/+)
- Diplopia (-), gerak bola mata ke segala arah, edema palpebra (-)

Telinga : dalam batas normal, sekret (-), darah (-)

Hidung : dalam batas normal, sekret (-), darah (-)

Mulut

- Bibir : sianosis (-)

- Selaput lendir : mukosa basah, tidak hiperemis
- Palatum : utuh
- Lidah : lidah kotor (-)
- Dinding faring : hiperemis (-/-)
- Tonsil : warna merah muda, permukaan licin, T1-T1

Leher

- KGB : Pembesaran KGB (-)

- Kaku kuduk : (-)

Toraks

- Inspeksi : normochest, gerakan dada simetris, retraksi (-)

- Palpasi : vokal fremitus sulit dinilai, ictus cordis teraba linea midclavicula
sinistra SIK 5
- Perkusi : Sonor kedua lapangan paru
- Auskultasi :
o Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
o Bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : perut tampak datar, venektasi (-)

- Auskultasi : Bising usus (+), 10 x/menit
 26

- Palpasi : supel, hepatomegali (-), splenomegali (-)

- Perkusi : timpani

Alat kelamin : jenis kelamin laki-laki, normal

Ektremitas : akral hangat, CRT <2 detik, pitting edema (-)

Status neurologis :

- Reflek fisiologis (+)

- Reflek patologis (-)
- Tanda rangsang meningeal:
Kaku kuduk (-), Brudzinski 1 (-), Brudzinski 2 (-), Kernig’s Sign (-)

Pemeriksaan laboratorium (27-11-2018)

Darah rutin:

Hb : 12,4 g/dl

Ht : 37%

Leukosit : 16.500 /uL

Trombosit : 364.000/uL

Hal penting dari anamnesis

- Dua puluh tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien kejang ± 20 menit.

Kejang berupa kaku pada tangan kanan, kaki kanan,dan mata melihat ke atas.

Setelah kejang pasien sadar.

- Pasien sering marah dan emosi sulit dikendalikan.
- Sepuluh hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kejang yang

serupa 1 kali ± 20 menit. Kejang tidak diawali oleh demam. Setelah kejang

pasien sadar.
- Dua puluh jam sebelum masuk rumah sakit pasien kejang sebanyak 6 kali

dalam sehari, setelah kejang pasien tidak sadar.

- Pasien pernah dirawat di RS Efarina Kerinci dan didiagnosis epilepsi.
- Abang pasien pernah mengalami kejang 1 kali tanpa diawali demam saat usia

9 bulan.

Hal penting dari pemeriksaan fisik

- Suhu : 37.1 ºC
- Tanda rangsang meningeal:
Kaku kuduk (-), Brudzinski 1 (-), Brudzinski 2 (-), Kernig’s Sign (-),
 27

Diagnosis kerja

- Epilepsi dengan riwayat status epileptikus

Diagnosis gizi

- Gizi baik

Terapi

- IVFD RL 32 cc / jam
- Fenobarbital 170 mg diencerkan dalam 50 cc NaCl 0,9% habis dalam ½ jam,

ulangi tiap 12 jam dengan dosis Fenobarbital 45 mg.

Prognosis

- Quo ad vitam : bonam

- Quo ad fungsionam : bonam

Riwayat pengobatan pasien

EEG 29November 2018

 28

Gambar 3.3. Gambaran EEG

Kesimpulan:

Gambaran EEG menunjukkan hasil normal, namun pada fotik didapatkan

perubahan yang berarti.

Tabel 3.1. Pemantauan pasiendi IGD

Subjective Objective Assesment Plan

 29

28/11/2018
Kejang(-), pasien KU : Tampak Epilepsi dengan - IVFD RL 32 cc / jam
sadar sakit ringan riwayat status - Fenobarbital 170 mg
Kesadaran : epileptikus diencerkan dalam 50
komposmentis cc NaCl 0,9% habis
dalam ½ jam.
HR : 80 denyut/
menit
RR : 20 x/menit
TD:100/60mmHg
T : 37,3 º C
BB : 17 kg

Tabel 3.2. Pemantauan pasien di rawat inap

Subjective Objective Assesment Plan
Kejang (-) KU : Tampak Epilepsi dengan - IVFD RL 32 cc / jam
sakit ringan riwayat status - Fenobarbital 45 mg
Kesadaran: epileptikus diencerkan dalam 50
cc NaCl 0,9% habis
komposmentis
dalam ½ jam / 12
HR : 80 denyut/ jam.
menit
RR: 20 x/menit Pasien dipulangkan,
T : 37 º C diberikan:
- Asam valproat tablet
30 mg 3 x ½ tablet
- Direncanakan EEG

Tabel 3.3. Pemantauan poliklinik

Subjective Objective Assesment Plan
6/12/18
Kejang (+) 1 kali KU : Tampak Hasil EEG: - Asam valproat tablet
dua hari sebelum sakit ringan Pada photic 30 mg 3 x ½ tablet
 30

masuk rumah Kesadaran: didapatkan

sakit dengan komposmentis perubahan yang
durasi sekitar 5 HR : 80 denyut/ bermakna
menit dan sadar menit
setelah kejang, RR: 22 x/menit  Epilepsi
diikuti dengan T : 37,2º C
muntah sebanyak
2 kali
Saat ini pasien
sulit berbicara.

20/12/2018
Kejang (-) KU : Tampak - Epilepsi -Asam valproat syrup
Pasien sulit sakit ringan 3 x ½ sendok takar
berbicara. Kesadaran:
komposmentis
HR : 85denyut/
menit
RR: 22 x/menit
T : 36,7º C