LAPORAN JAGA

2
Identitas pasien

Nama : Tn WWS
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pekanbaru
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Tanggal pemeriksaan : 15 Agustus 2019
3

Keluhan Utama

 Mata kanan terkena serpihan kayu 30 menit

SMRS
4

Riwayat Penyakit Sekarang

 Mata kanan terkena serpihan kayu 30 menit SMRS.

Mata menjadi merah dan terasa perih, namun tidak
kabur. Pasien sudah berobat ke RS swasta, namun
dirujuk ke RSUD aa karena tidak ada dokter mata di
RS tersebut.
5

Riwayat Pengobatan

Ke RS swasta namun belum diberikan pengobatan

6

Riwayat Penyakit Dahulu

 Tidak ada
7

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi dan

Kebiasaan
✘ Pekerjaan sebagai wiraswasta
8

Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Tanda Vital :
TD : 110/60 mmHg
N : 82x/menit
FN : 18 x/menit
S : 36,8oC
9
Status Ophtalmologi
OD OS
20/25 Visus Tanpa Koreksi 20/25
Visus Dengan
Tidak dikoreksi Tidak dikoreksi
Koreksi
Ortoforia Posisi Bola Mata Ortoforia

Baik ke segala arah Gerakan Bola Mata Baik ke segala arah

Normal perpalpasi Tonometri Normal perpalpasi

Edem (+), laserasi pada
palpebra inferior 1/3
Palpebra Tidak ditemukan kelainan
medial dengan ukuran
1 cm
Laserasi di konjungtiva
bulbi bagian nasal beruku
ran 5 mm arah horizontal, Konjungtiva Tenang
perdarahan subkojungtiva
(+)
10
Status Ophtalmologi
OD OS
Jernih Kornea Jernih
Tenang Sklera Tenang
Dalam COA Dalam

Bulat, sentral, Ø 3mm, Pup Bulat, sentral, Ø 3mm, P

il reguler, refleks cahaya (+ Iris/Pupil upil reguler, refleks cahay
/+) a (+/+)

Jernih Lensa Jernih

Funduskopi:
Refleks (+) Refleks fundus Refleks (+)
Jernih Media Jernih
Bulat, batas tegas, a:v 2:3, Bulat, batas tegas, a:v 2:3
Papil
CDR 0,3 , CDR 0,3
Dalam batas normal Retina Dalam batas normal

Refleks (+) Makula Refleks (+)

11

Status Ophtalmologi
12

Resume
Pria, 43 tahun, Mata kanan terkena serpihan kayu
30 menit SMRS. Pada pemeriksaan oftalmologi
mata kanan didapatkan adanya edema palpebra
inferior OD dan tampak laserasi pada palpebra
inferior 1/3 Media ukuran 0,5 cm. Injeksi
konjungtiva OD (+) Laserasi konjungtiva OD (+).
13

Diagnosis

 Laserasi konjungtiva OD
 Laserasi palpebra inferior OD
14

Tatalaksana
 Irigasi mata
 Cefadroxil 2 x 1 tab
 Asam mefenamat 3 x 1 tab
 Chloramphenicol zalf OD (tutup dengan kassa)
15

Prognosis
 Quo ad vitam : Bonam
 Quo ad functionam : bonam
 Quo ad kosmetikum : dubia
Terima kasih