FORM PENILAIAN KETRAMPILAN KOMPETENSI : BANTUAN HIDUP DASAR

AHA 2015 (Algoritma DRS CAB: Danger, Respon, Shout for help, Circulation,
Airway,Breathing)

NAMA : ..........................................................................
NIM : .........................................................................
NAMA PENGUJI : .........................................................................
INSTITUSI : DIV Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes Semarang

Nilai
No Kriteria Unjuk Kerja
1 2 3 4
1. Danger /Safety:Penolong,korban,Lingkungan
2. Respon :Menilai tingkat kesadaran Alert, Verbal, Pain,
Unresponsive (AVPU)
3. Mengaktifkan EMS ( Shout for help/Call for help /
memanggil bantuan)/kode biru/code blue
4. Circulation : Menilai nadi karotis kurang dari 10 detik
bersamaan dengan listen,look,feel (LLF)
5. Compresi jantung luar 30 kali ( Siklus I )
6. Airway : Membuka jalan nafas
7. Breathing : Pemberian nafas buatan 2 kali
8. Kompresi jantung luar 30 kali : Ventilasi 2 kali ( 4 Siklus )
9. Reassessment : menilai nadi karotis kurang dari 10 detik
10 Pasien bernafas tetapi tidak adekuat : memberi bantuan
nafas 10 kali/menit
Pasien bernapas adekuat posisikan posisi mantap
JUMLAH NILAI

Total nilai: jumlah nilai x 100

40

Keterangan:
1 : Tidak melakukan tindakan
2 : Melakukan tetapi tidak sesuai prosedur
3 : Melakukan sesuai dengan prosedur tetapi kurang baik
4 : Melakukan sesuai dengan prosedur dengan baik dan benar