PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

KECAMATAN SABANGAU
KELURAHAN KALAMPANGAN
Alamat : Jalan Mahir Mahar Km 18 Kalampangan Kota Palangka Raya

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 473.3/ /KL-KLG / /

Yang bertanda tangan dibawah ini Kalampangan Kecamatan Sabangau Kota Palangka
Raya, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Status :
Alamat rumah :

Agama :

Yang bersangkutan benar telah Meninggal Dunia pada :

Hari / tanggal :
Jam :
Sebab Kematian :
Yang menerangkan Kematian :
Tempat Kematian :

Demikian Surat Keterangan Kematian ini diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kalampangan,

LURAH KALAMPANGAN
Persyaratan
1. Foto kopi KTP yang meninggal dan pelapor
2. Foto kopi Kartu Keluarga