PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

KECAMATAN KOLAKA
KELURAHAN LAMOKATO
Jl. Mekongga Indah No. Kode Pos 93516

SURAT KETERANGAN DDOMISILI

Nomor : 474/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Lamokato, Kecamatan Kolaka,
Kabupaten Kolaka menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Berlaku mulai tanggal 06 Juni 2016 sampai dengan tanggal 06 September 2016.

Bahwa yang tersebut namanya di atas adalah benar benar penduduk kelurahan
Lamokato Kecamatan Kolaka, Kabupaten Kolaka.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamokato, 06 Juni 2016

LURAH LAMOKATO

Nip.