PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN NGIMBANG
DESA LAMONGREJO
Jalan Mayangkara No. 10 Kode Pos 62273

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 470/ /413.315.10/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lamongrejo Kecamatan Ngimbang
Kabupaten Lamongan , menerangkan bahwa :

Nama : NURHAYATI
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Kanyar RT 02 RW 06 Desa Lamongrejo
Kecamatan Ngimbang Kabupaten Lamongan.
Umur : tahun
Telah meninggal dunia pada ,
Hari : Senin
Tanggal : 04 April 2005
Di : Desa Lamongrejo Kecamatan Ngimbang
Disebabkan karena : Sakit .
Keperluan : Kelengkapan Nikah

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongrejo, 24 Januari 2011

Kepala Desa Lamongrejo

SUROSO
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN NGIMBANG
DESA LAMONGREJO
Jalan Mayangkara No. 10 Kode Pos 62273

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 470/ /413.315.10/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lamongrejo Kecamatan Ngimbang
Kabupaten Lamongan , menerangkan bahwa :

Nama : DASINAH
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Brumbun RT 04 RW 10 Desa Lamongrejo
Kecamatan Ngimbang Kabupaten Lamongan.
Umur : 70 tahun
Telah meninggal dunia pada ,
Hari : Senin
Tanggal : 16 Nopember 1998
Di : Desa Lamongrejo Kecamatan Ngimbang
Disebabkan karena : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongrejo, 08 Pebruari 2010

KEPALA DESA LAMONGEJO

SUROSO