KANTOR DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BANGKALAN

“SURAT KUASA”

Dalam Perkara Nomor 77/G/2019/PTUN.SBY

Pada Pengadilan Tata Usaha Negara
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BANGKALAN
KABUPATEN BANGKALAN )
Jl. Soekarno-Hatta Kabupaten Bangkalan No. 16, Telp/Fax: (031)-99303310 Email:
cabdinbkln@gmail.com Kode Pos: 69116
SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : Rafi Anwar, S.Pd, M.Pd.

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 tahun
Alamat : Jl. Sumur Kembang No. 15 Kec. Bangkalan, Kab. Bangkalan
No. KTP : 352487918263006
Agama : Islam
Pekerjaan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bangkalan
Dengan ini menyatakan memilih tempat kediaman hukum (domisili) di alamat kuasanya dan
memberikan kuasa kepada Samudra, S.H., M.H., selaku Staff Hukum Dinas Pendidikan
Kabupaten Bangkalan yang beralamat di Jl. Soekarno-Hatta Kabupaten Bangkalan Untuk
selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.

----------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama pemberi kuasa guna mewakili dalam kedudukannya sebagai Tergugat
dalam perkara tata usaha negara dengan Nomor Registrasi 77/G/2019/PTUN.SBY

Selanjutnya, penerima kuasa diberikan hak sepenuhnya menghadap pejabat - pejabat yang
berwenang; meminta atau memberi keterangan yang diperlukan; membuat, menandatangani,
serta mengajukan surat-surat, jawaban, replik, duplik, kesimpulan, dan lainnya yang
dipandang perlu; mengajukan atau menolak alat-alat bukti; membuat atau menolak
perdamaian; mohon atau menolak pemeriksaan setempat.

Mohon salinan putusan, penetapan, relaas, berita acara, dan lain sebagainya; atau pendek kata
menjalankan segala tindakan hukum yang diperlukan dalam perkara tersebut untuk
kepentingan pemberi kuasa.

Surat kuasa ini disertai dengan hak substitusinya.

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BANGKALAN
KABUPATEN BANGKALAN )
Jl. Soekarno-Hatta Kabupaten Bangkalan No. 16, Telp/Fax: (031)-99303310 Email:
cabdinbkln@gmail.com Kode Pos: 69116
Bangkalan, Agustus 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai

10.000

Samudra S.H., M.H., Rafi Anwar, S.Pd, M.Pd.