PENGADILAN NEGERI BANGKALAN

Jl. Soekarno Hatta No.04, Wr 01, Mlajah, Kec. Bangkalan, Madura,

Jawa Timur 69116.
No. Telp / Fax. (0678) 23278
Laman : www.pn-bangkalan.go.id Email : pn_bangkalan@yahoo.co.id

SURAT PANGGILAN
Nomor : _________

Pada hari ini _____, saya Dr. Fatimatuz Zahroh, S.H., M.H. Hakim pada
Pengadilan Negeri Bangkalan atas perintah Ketua Majelis Hakim Pengadilan
Negeri Bangkalan tersebut :

TELAH MEMANGGIL
Nama Lengkap Pekerjaan
Umur Alamat
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
 PENGADILAN NEGERI BANGKALAN
Jl. Soekarno Hatta No.04, Wr 01, Mlajah, Kec. Bangkalan, Madura,
Jawa Timur 69116.
No. Telp / Fax. (0678) 23278
Laman : www.pn-bangkalan.go.id Email : pn_bangkalan@yahoo.co.id

: Mohammad : Laki-laki
Syafi’i : Islam
: 24 Tahun : Wiraswasta
: Bangkalan, 17 : Perumahan Graha Kamal, Kecamatan Kamal,
Juli 1996 Kabupaten Bangkalan

Selanjutnya disebut sebagai : PENGGUGAT

Dalam perkara Perdata Nomor : 271/Pdt/G/2021/PN BKL antara :

BAGUS PRADANA bin SUSILO, sebagai PENGGUGAT------------------------------

Melawan

MOHAMMAD SYAFI’I bin AHMAT ARIFIN, sebagai TERGUGAT-----------------

Supaya datang menghadap dimuka sidang Pengadilan Negeri Bangkalan
 PENGADILAN NEGERI BANGKALAN
Jl. Soekarno Hatta No.04, Wr 01, Mlajah, Kec. Bangkalan, Madura,
Jawa Timur 69116.
No. Telp / Fax. (0678) 23278
Laman : www.pn-bangkalan.go.id Email : pn_bangkalan@yahoo.co.id

Hari/Tanggal : _____
Pukul : .... WIB
Tempat : Pengadilan Negeri Bangkalan
di Jl. Soekarno Hatta No.04, Wr 01, Mlajah, Kec. Bangkalan,
Kab. Bangkalan

Pemanggilan ini saya laksanakan di tempat TERGUGAT dan disana saya

bertemu dan berbicara dengan TERGUGAT serta relaas panggilan ini diterima dan
ditandatangani langsung oleh TERGUGAT.
Kemudian kepadanya saya minta untuk membubuhkan tanda tangannya pada
relaas panggilan ini.
Selanjutnya saya telah meninggalkan dan menyerahkan kepadanya sehelai
 PENGADILAN NEGERI BANGKALAN
Jl. Soekarno Hatta No.04, Wr 01, Mlajah, Kec. Bangkalan, Madura,
Jawa Timur 69116.
No. Telp / Fax. (0678) 23278
Laman : www.pn-bangkalan.go.id Email : pn_bangkalan@yahoo.co.id

salinan surat panggilan ini.

Demikian surat panggilan ini dibuat dan ditanda tangani oleh saya sebagai
Jurusita dengan mengingat sumpah jabatan.

Bangkalan, _____2021

Hakim Ketua, Ketua Pengadilan,

( Dr. Fatimatuz Zahroh, S.H., M.H.) ( ________ )

 PENGADILAN NEGERI BANGKALAN
Jl. Soekarno Hatta No.04, Wr 01, Mlajah, Kec. Bangkalan, Madura,
Jawa Timur 69116.
No. Telp / Fax. (0678) 23278
Laman : www.pn-bangkalan.go.id Email : pn_bangkalan@yahoo.co.id
 PENGADILAN NEGERI BANGKALAN
Jl. Soekarno Hatta No.04, Wr 01, Mlajah, Kec. Bangkalan, Madura,
Jawa Timur 69116.
No. Telp / Fax. (0678) 23278
Laman : www.pn-bangkalan.go.id Email : pn_bangkalan@yahoo.co.id