PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS DIKBUD KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UNIT DIKBUD KECAMATAN SAKRA
SEKOLAH DASAR NEGERI 7 SAKRA
Jln. Jurusan Sakra - Gelanggang, Sakra, Lombok Timur, KP : 83671

SURAT PERNYATAAN
No : 421.2/103/SD.7/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD, S.Pd

NIP : 19651231 198803 1 291
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 7 Sakra

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Scan data dan bukti fisik yang telah kami sampaikan sebagai dasar pembayaran Tunjangan
Tambahan Penghasilan telah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dan memenuhi
Persyaratan Pembayaran Tunjangan Tambahan Penghasilan Semester I Tahun Anggaran
2017 sesuai petunjuk teknis penyaluran Tunjangan Tambahan Penghasilan Guru PNSD
melalui mekanisme transfer daerah ( Data dan berkas fisik asli sudah kami simpan di
Sekolah)

2. Guru sebagaimana tersebut dibawah ini tidak berhak menerima Tunjangan Tambahan
Penghasilan :
NAMA GURU
BULAN NIP KARENA
GURU MAPEL/KLS
-
- - - -

Apabila data dan bukti fisik yang kami sampaikan ini tidak sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian
negara tersebut dan bersedia diberikan sanksi hukum sesuai hukum dan peraturan
perundang - undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sakra, 03 Juli 2017

Pengawas Pembina Yang Membuat Pernyataan
Kepala SDN 7 Sakra

Drs. H. M. SARJAN NUR, M.Pd MUHAMMAD, S.Pd

NIP. 19601231 198012 1 095 NIP. 19651231 198803 1 291
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT. DIKBUD KECAMATAN SAKRA
SEKOLAH DASAR NEGERI 7 SAKRA
Jln. Jurusan Sakra - Gelanggang, Sakra, Lombok Timur, KP : 83671

SURAT PERNYATAAN
No : 421.2 / 188 / SD.7 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUSTIKA MULIATI, S.Pd

NIP : 19681231 198803 2 107
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 7 Sakra

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bukti fisik yang telah kami sampaikan sebagai dasar pembayaran Tunjangan Profesi Guru
telah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dan memenuhi Persyaratan Pembayaran
Tunjangan Profesi Triwulan IV Tahun Anggaran 2018 sesuai petunjuk teknis penyaluran
Tunjangan Profesi Guru PNSD melalui mekanisme transfer daerah.

2. Guru sebagaimana tersebut dibawah ini tidak berhak menerima Tunjangan Profesi :
NAMA GURU
BULAN NIP KARENA
GURU MAPEL/KLS
-
- - - -

Apabila bukti fisik yang kami sampaikan ini tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian negara tersebut dan
bersedia diberikan sanksi hukum sesuai hukum dan peraturan perundang - undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sakra, 10 Desember 2018

Pengawas Pembina Yang Membuat Pernyataan
Kepala SDN 7 Sakra

H. LALU MAHRIP, S.Pd MUSTIKA MULIATI, S.Pd

NIP. 19631231 198301 1 226 NIP. 19681231 198803 2 107
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS DIKPORA KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UNIT DIKPORA KECAMATAN SAKRA
SEKOLAH DASAR NEGERI 7 SAKRA
Jln. Jurusan Sakra - Gelanggang, Sakra, Lombok Timur, KP : 83671

Nomor : 421.2/ 64/SD.36/2016 Sakra, 8 September 2016

Lamp. : - Kepada
Hal : Izin Melaksanakan Ibadah UMROH Yth. Sdr. Baiq Rokhanah
(Guru SDN 7 Sakra)
Di –
Tempat

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamualaikum Wr. Wb

Memenuhi permohonan lisan Saudara tertanggal 08 September 2016,

dengan ini kami berikan izin sebagai bahan kelengkapan pembuatan paspor untuk
melaksanakan Ibadah Umroh selama lima belas hari terhitung mulai tanggal 17
s/d 31 Desember 2016 (Bertepatan dengan libur semester I Tahun Pelajaran
2016/2017).

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wabillahitaufik Walhidayah
Wassalamualaikum Wr. Wb
Mengetahui
Kepala SDN 7 Sakra

MUHAMMAD, S.Pd
NIP. 19651231 198803 1 291

Tembusan Yth. :
1. Kepala Unit Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kecamatan Sakra di Sakra (sebagai laporan)