Borang Portofolio II (Kasus Bedah)

No. ID dan Nama Peserta :

No. ID dan Nama Wahana:/
Topik: Peritonitis ec Appendicitis Perforans
Tanggal (kasus) :
Nama Pasien : No. RM :
Tanggal Presentasi : Pendamping: dr.
Tempat Presentasi:
Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Laki-laki, 37 tahun, nyeri perut kanan bawah kurang lebih 2 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit.
Tujuan: Melakukan penanganan awal dalam rangka life saving pasien nyeri perut kanan bawah.
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas: diskusi

Data Pasien:
Nama klinik
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/gambaran klinis:
Nyeri perut kanan bawah kurang lebih 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya nyeri dirasakan di daerah ulu hati dan kemudian berpindah ke daerah perut
kanan bawah. Nyeri bersifat terus-menerus dan terasa seperti ditusuk-tusuk. Riwayat
demam ada, 2 hari yang lalu. Penderita juga mengeluh mual dan muntah. Penderita
muntah dengan frekuensi 2 kali sehari yang tidak menyemprot dan berisi sisa makanan
dan minuman. Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang. Riwayat buang air besar
belum sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit namun, kentut ada. Riwayat buang air
kecil lancar dan warna kuning.
2. Riwayat pengobatan: (-)
3. Riwayat kesehatan/penyakit: (-)
4. Riwayat keluarga: riwayat penyakit ayah (-), ibu (-)
5. Riwayat pekerjaan: Buruh
 6. Lain-lain: penggunaan obat-obatan (-) Riw. Merokok (+) aktif.

Daftar Pustaka:
1. R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah 2. Jakarta : EGC

Hasil pembelajaran:
1. Penanganan awal dan life saving kasus acute abdomen.
2. Edukasi pasien mengenai acute abdomen.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Nyeri perut kanan bawah kurang lebih 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya nyeri dirasakan di daerah ulu hati dan kemudian berpindah ke daerah perut
kanan bawah. Nyeri bersifat terus-menerus dan terasa seperti ditusuk-tusuk. Demam
(+) Riwayat demam ada, 2 hari yang lalu. Penderita juga mengeluh mual dan muntah.
Penderita muntah dengan frekuensi 2 kali sehari yang tidak menyemprot dan berisi
sisa makanan dan minuman. Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang.
 BAB : belum sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Kentut (+)
 BAK : kesan normal

2. Obyektif:
a. Status Generalis :
Sakit Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis/GCS (E4M6V5)
- BB : 65 kg
- TB : 160 cm
b. Status Vitalis :
- T= 110/70 mmHg
- N= 97 x/menit
- P= 28 x/menit (Thoracoabdominal)
- S= 38 °C (axilla)
- VAS : 7
c. Kepala :
- Anemis (-/-),
- Ikterus (-/-),
- Sianosis (-),
d. Leher :
- Pembesaran kelenjar tiroid (-),
 - Massa tumor (-),
- Nyeritekan (-),
- Deviasi trachea (-),
- Pembesaran kelenjar getahbening (-),
- DVS = R+2 cm
e. Thorax :
- I= Simetris (ki=ka), mengikuti gerak napas, reguler, jejas(-)
- P= Nyeri tekan (-), massa tumor (-), krepitasi (-)
- P= Sonor ki=ka, batas paru hepar ICS V dextra anterior.
- A=Bunyi pernapasan vesikuler,bunyi tambahan (-),weezing(-), ronkhi (-).
f. Jantung :
- I= Ictus cordis tidak nampak
- P= Ictus cordis sulit teraba
- P= Batas jantung normal, pekak relative
Batas kanan atas ICS II linea sternalis lateralis dextra,
Batas kanan bawah ICS V linea parastenalis dextra
Batas kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah ICS V linea mediocalvicularissinistra.
- A= BJ I/II murni reguler.
g. Abdomen :
- Inspeksi : datar, ikut gerak napas, warna kulit sama sekitarnya
- Auskultasi : peristaltik (+) kesan menurun.
- Palpasi : nyeri tekan (+) pada regio Mc.Burney, tidak teraba massa,
defans muskular (+), rovsing sign (+), blumberg sign (+), obturatur sign (+).
- Perkusi : Nyeri ketok (+), tympani (+)
- Rectal Touche :
o Sfingter mencekik, ampulla kosong,mukosa licin, nyeri tekan (+) didapatkan
pada arah jam 10-11.
o Pada handscoen feses (+), lendir (+), darah (-)
h. Ektremitas :
- Edema (-/-), deformitas (-/-), krepitasi (-/-) , fraktur (-/-)
 3. Assesment:
Berdasarkan anamnesis, pasien datang dengan abdominal pain dirasakan kurang lebih 2
hari SMRS. Awalnya nyeri dirasakan di daerah epigastrium dan kemudian berpindah ke daerah
Mc.Burney. Terdapat keluhan Vomitus dan Nausea yang disertai Anoreksia. Febris ada. Dari
pemeriksaan fisis abdomen di temukan adanya defans muscular dan penurunan bising usus.
rovsing sign (+), blumberg sign (+), obturatur sign (+). Dari pemeriksaan Rectal Touche di
temukan spinchter mencekik dan adanya nyeri di arah jam 10-11 yang umumnya merupakan
daerah appendix. Pemeriksaan penunjang di dapatkan adanya peningkatan jumlah leukosit yakni
23.000/mm3. Sehingga dari anamnesis, pemfis dan pemeriksaan penunjang, pasien ini dapat di
diagnosis sebagai Peritonitis e.c. Appendicitis Perforans.
Appendisitis adalah radang yang timbul pada apendiks dan merupakan salah satu kasus
akut abdomen yang paling sering ditemui. Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan
lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis
akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Adanya Infeksi bakteri patogen dan Life style
dengan diet rendah serat juga memiliki peran dalam perubahan motilitas dan flora normal yang
dapat menyebabkan radang pada appendix.
Obstruksi lumen akibat adanya sumbatan pada bagian proksimal dan sekresi normal
mukosa Appendix segera menyebabkan distensi. Distensi biasanya menimbulkan refleks mual,
muntah, dan nyeri yang lebih nyata. Proses inflamasi segera melibatkan serosa Appendix dan
peritoneum parietal pada regio ini, mengakibatkan perpindahan nyeri yang khas ke RLQ..
Appendix yang mengalami obstruksi merupakan tempat yang baik bagi perkembangbiakan
bakteri. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi gangguan aliran limfatik
sehingga terjadi oedem yang lebih hebat. Hal-hal tersebut semakin meningkatan tekanan
intraluminal Appendix. Akhirnya, peningkatan tekanan ini menyebabkan gangguan aliran sistem
vaskularisasi Appendix yang menyebabkan iskhemia jaringan intraluminal Appendix, infark,
dan gangren. Setelah itu, bakteri melakukan invasi ke dinding Appendix; diikuti demam,
takikardia, dan leukositosis akibat pelepasan mediator inflamasi karena iskhemia jaringan.
Ketika eksudat inflamasi yang berasal dari dinding Appendix berhubungan dengan peritoneum
parietale, serabut saraf somatik akan teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi
Appendix.
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan
menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.
Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri
didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut.
Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan
gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu
pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.
Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan
bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrateapendikularis.
Untuk menegakan diagnosis Appendicitis perlu perpaduan anamnesis dan pemfis yang
tepat. Dan sebaiknya di bantu dengan penunjang seperti laboratorium maupun USG Abdomen.
1. ANAMNESIS
 Nyeri / Sakit perut
Ini terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi, dan terjadi pada seluruh
saluran cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada seluruh perut ( tidak pin-point). Mula-mula
daerah epigastrium kemudian menjalar ke Mc Burney. Apa bila telah terjadi inflamasi ( > 6 jam )
penderita dapat menunjukkan letak nyeri, karena bersifat somatik.
Perasaan nyeri pada apendisitis biasanya datang secara perlahan dan makin lama makin
hebat. Nyeri abdomen yang ditimbulkan oleh karena adanya kontraksi apendiks, distensi dari
lumen apendiks ataupun karena tarikan dinding apendiks yang mengalami peradangan Pada
mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang
dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh
karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan
dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal Secara klasik, nyeri di daerah
epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan
bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi
rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri
akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.
 Muntah (rangsangan viseral)  akibat aktivasi N.Vagus
Anoreksia, nausea dan vomitus yang timbul beberapa jam sesudahnya, merupakan
kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan anoreksia hampir selalu ada
pada setiap penderita apendisitis akut, bila hal ini tidak ada maka diagnosis apendisitis akut
perlu dipertanyakan. Hampir 75% penderita disertai dengan vomitus, namun jarang berlanjut
menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali.Gejala disuria juga timbul
apabila peradangan apendiks dekat dengan vesika urinaria.
 Obstipasi karena penderita takut mengejan
Penderita apendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan
beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal
yang merangsang daerah rectum.
 Demam(infeksi akut) bila timbul komplikasi
Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 - 38,50C tetapi
bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.
2. PEMERIKSAAN FISIS
Kesalahan membuat diagnosis dapat terjadi kalau apendiks terletak pada tempat yang
bukan tempat biasanya yaitu kuadran kanan bawah.
a. Inspeksi
Penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung (+) bila
terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat pada appendikuler abses.
b. Palpasi
Status lokalis abdomen kuadran kanan bawah :
 Nyeri tekan (+) Mc.Burney
Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney dan
ini merupakan tanda kunci diagnosis.
 Nyeri lepas (+)  rangsangan peritoneum
Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan
melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah
sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.
 Defans muskular (+)  rangsangan m.Rektus abdominis
Defans muskular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya
rangsangan peritoneum parietale.
 Rovsing sign (+)
Penekanan perut sebelah kiri dan yang nyeri sebelah kanan, karena tekanan merangsang
peristaltik dan udara usus , sehingga menggerakan peritoneum sekitar appendik yang meradang
(somatik pain).
 Psoas sign (+)
Pada appendik letak retrocaecal, karena merangsang peritoneum:
Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada
apendiks.
 Obturator Sign (+)
Dengan gerakan fleksi dan endorotasi articulatio coxae pada posisi telentang  nyeri (+)
c. Perkusi  Pada pasien didapatkan nyeri ketok (+) pada daerah perut kanan bawah, dan
suara redup pada daerah yang terdapat massa.
d. Auskultasi
Peristaltik normal, peristaltik(-) pada illeus paralitik karena peritonitis generalisata akibat
appendisitis perforata. Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis
apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik usus.Pada
pasien didapatkan bisng ususnya (+) dan normal.
Rectal Toucher / Colok dubur biasanya didapatkan nyeri tekan pada jam 9-12. Rectal
Toucher juga digunakan untuk mengetahui adanya tumor atau massa di rectum serta menilai
adanya pembesaran prostat pada laki-laki yang berumur diatas 50 tahun.

Apendiks yang mengalami gangren atau perforasi lebih sering terjadi dengan gejala-gejala
sebagai berikut:
a. Gejala progresif dengan durasi lebih dari 36 jam
b. Demam tinggi lebih dari 38,50C
c. Lekositosis (AL lebih dari 14.000)
d. Dehidrasi dan asidosis
e. Distensi
f. Menghilangnya bising usus
g. Nyeri tekan kuadran kanan bawah
h. Rebound tenderness sign
i. Rovsing sign
j. Nyeri tekan seluruh lapangan abdominal
Untuk membantu menegakkan dan menentukan tindakan selanjutnya pada penderita
Appendicitis, dikenal beberapa teknik scoring.
Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis.

1. Clinical score
2. Appendicitis Point Pain 2
3. Leucositosis (>10.000/mm3) 2
4. Vomitus/Nausea 1
5. Anorexia 1
6. Rebound Tenderness Phenomen 1
7. Abdominal Migrate Pain 1
8. Degree of Celcius (>37,3ْ C) 1
9. Observation of Hemogram (segmen >75%) 1

>8 : Acute Appendicitis

5–7 : Suspect Acute Appendicitis
<5 : Not Acute Appendicitis

Kalesaran dan Labeda Skor untuk menentukan tindakan selanjutnya.

GEJALA KALESARAN SCORE
ADA TIDAK
Mual +7 -10
Muntah +11 -5
Demam +7 -27

Nyeri Batuk +15 -20

Nyeri Ketuk +5 -23

Defans Lokal +10 -13

Leukositosis +15 -11
 INTERPRETASI
Operasi >19
Observasi -15 s/d 19
Bukan Appendicitis <-15

GEJALA LABAEDA SCORE

ADA TIDAK
Mual +4 -12

Muntah +2 -6

Demam +7 -7

Nyeri Batuk +4 -15

Nyeri Ketuk +10 -9

Defans Lokal +16 -11

Leukositosis +6 -7
+13 (pria) -6 (wanita)

INTERPRETASI
Operasi >19
Observasi -15 s/d 19

Bukan Appendicitis <-15

3. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien Appendicitis acuta yaitu
1. Pemasangan infus dan pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala klinis dehidrasi
atau septikemia.
2. Puasakan pasien, jangan berikan apapun per oral
3. Pemberian obat-obatan analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah.
4. Pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani laparotomi.
5. Pertimbangkan kemungkinan kehamilan ektopik pada wanita usia subur dan didapatkan
beta-hCG positif secara kualitatif.
Bila dilakukan pembedahan, terapi pada pembedahan meliputi; antibiotika profilaksis
harus diberikan sebelum operasi dimulai pada kasus akut, digunakan single dose dipilih
antibiotika yang bisa melawan bakteri anaerob.
3. Plan:
 Darah Rutin
 USG Abdomen

Diagnosis:
Peritonitis ec Appendicitis Perforans

Penatalaksanaan:
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Fosmicin 1g/12jam/IV
 Inj. Ketorolac 30 mg/8j/IV
 Inj. Ranitidin 50 mg/12j/IV
 Stop Intake Oral
 Pasang NGT
 Pasang kateter urin
 CITO Laparatomi

Konsultasi : Konsultasi ke Anestesi untuk di Rawat ICU

Peserta, Pendamping,