Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PESANTREN MAHASISWA DARUL MUKHLISIN UMI

Jln. Barabatu Padang Lampe Kecamatan Ma’rang Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan,
Sulawesi Selatan

SURAT KETERANGAN SAKIT

No :

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Dokter menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama :
Umur :
Fakultas :
Kelas :
Kamar :

Perlu istirahat selama hari dikarenakan sakit. Mulai tanggal


sampai tanggal

Diagnosa :

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pangkep,

Dokter yang memeriksa

*Kembali ke kamar/ dijemput keluarga / dirujuk ke RS


Pukul :

Anda mungkin juga menyukai