BAB 24

PEDIATRI

Anastesi Pada Anak : Prinsip Umun

Anak-anak harus menerima perawatan khusus untuk kebutuhan sesuai usia dan
dari pihak keluarga. Ini termasuk medis terlatih dan berpengalaman dalam
memberikan perioperatif merawat anak-anak.

Persiapan preoperatif

Sebelum masuk

Baik anak dan orang tua harus diberikan penjelasan yang jelas dari
prosedur operasi dan masuk yang diusulkan pada kunjungan klinik rawat jalan
awal. Mereka harus diberikan informasi tertulis yang sesuai mengenai
pembedahan, anestesi dan instruksi pada persyaratan puasa pra operasi. Anak-
anak punya persyaratan puasa yang sama seperti orang dewasa (6 jam untuk
makanan atau cairan buram, 2 jam untuk cairan bening). Bayi dianggap kelaparan
empat jam setelah diberi ASI.

Perawatan pra-tindakan dapat mencakup kehadiran di penilaian pra operasi

yang dipimpin oleh dokter atau perawat klinik. Layanan penerimaan awal, yang
termasuk sesuai usia persiapan psikologis menggunakan buku, gambar, video,
terapi bermain dan / atau tur rumah sakit, semoga bermanfaat dalam mengurangi
kecemasan anak-anak.

Riwayat kelahiran penuh termasuk durasi kehamilan, persalinan atau

masalah perinatal, adanya penyakit bawaan dan / atau yang didapat haruslah
diambil.

Rincian anestesi sebelumnya dan keluarga mana saja riwayat masalah

anestesi harus dirinci.

Lakukan tes darah dan penyelidikan lainnya bila ditunjukkan. Kelainan berupa sel
sabit harus dilakukan dalam kelompok etnis yang rentan mengidapnya.
 Pemeriksaan fisik dan penilaian jalan nafas termasuk mencatat keberadaan
gigi yang longgar atau rentan itu perlu.

Alergi dan vaksinasi. Inggris membuat jadwal rutin vaksinasi harus diikuti
untuk semua anak-anak. Untuk anak-anak yang menjalani operasi besar, penilaian
risiko harus memasukkan risiko efek samping dari vaksinasi yang terjadi jika ada
diharapkan menjadi pemulihan pasca operasi yang berkepanjangan periode.

Pembedahan setelah imunisasi dengan tidak aktif vaksin harus ditunda

selama 48 jam sampai hindari gejala pasca vaksinasi yang menyebabkan diagnosis
kebingungan. Pembedahan setelah imunisasi dengan vaksin hidup yang
dilemahkan tidak perlu ditunda, asalkan anak itu sehat.

Tidak ada kontraindikasi untuk vaksinasi segera setelah itu operasi, setelah
anak sehat dan pulih dari prosedur.

Kontak telepon pada hari sebelum operasi memberikan kesempatan untuk

mengkonfirmasi kehadiran, memperkuat kembali instruksi sebelum operasi dan
mendeteksi alasan untuk pembatalan terlambat, seperti masalah keluarga atau
infeksi akut.

Hal-Hal saat Pendaftaran

Anak itu harus dirawat di unit kasus harian atau bangsal yang dikelola oleh
medis dan staf perawat terlatih dalam menangani anak-anak dan keluarga mereka.
Fasilitas harus didekorasi dengan sesuai dan mainan, buku, video dan terapis
bermain harus tersedia. Semua anak harus ditimbang, BMI dihitung dan memiliki
denyut nadi, tekanan darah dan suhu dicatat.

Ahli anestesi harus melihat anak dan orang tua sebelum operasi untuk
mengkonfirmasi kecukupan (atau melakukan) penilaian pra operasi, konfirmasi
kepatuhan dengan pedoman puasa, diskusikan teknik anestesi dan manajemen
nyeri pasca operasi dan mendapatkan verbal persetujuan untuk prosedur invasif
seperti supositoria dan blok saraf. Tujuan utama diskusi seharusnya adalah untuk
menjalin hubungan dengan anak dan orang tua, kecemasan dan memberikan
jaminan kepada keluarga.

Semua komunikasi harus dapat dipahami untuk anak dan orang tua dan
semua pertanyaan harus dijawab dengan jujur, tetapi dengan bijaksana.

• Mode induksi yang memungkinkan (IV / inhalasi) harus didiskusikan dan

keinginan anak dan orang tua mematuhi jika memungkinkan.

• Jika induksi IV direncanakan, topikal lokal persiapan analgesik harus diterapkan

kemungkinan situs venepuncture.

• Anak-anak tertentu dapat mengambil manfaat dari oral premedikasi obat

penenang (mis. midazolam oral, 0,5 mg kg-1, maksimum 20 mg, 30-45 menit
sebelum operasi).

• Anak itu harus diizinkan mengenakan pakaian yang sesuai pakaian mereka
sendiri ke teater.

• Orang tua harus diundang untuk menemani anak di induksi anestesi dan mereka
peran dalam ruang anestesi dibahas di kunjungan pra operasi.

Anak-anak dengan riwayat infeksi pernapasan bagian atas dalam 4 minggu

operasi berada di peningkatan risiko komplikasi pernapasan selama atau setelah
anestesi. Idealnya, operasi elektif seharusnya ditunda selama 4-6 minggu, tetapi
ini tidak selalu praktis karena gejala cenderung kambuh. Jika suatu keputusan
dibuat untuk melanjutkan, peningkatan risiko reaktivitas jalan napas dan
komplikasi harus didiskusikan dengan anak orangtua. Mungkin bijaksana untuk
melakukan intubasi dan ventilasi pasien selama anestesi untuk meminimalkan
risiko batuk atau laringospasme. Pemantauan yang cermat dan oksigen tambahan
akan diperlukan selama pemulihan. Ketika tanda-tanda infeksi saluran pernapasan
bagian bawah hadir, operasi elektif harus ditunda selama 4-6 minggu untuk
memungkinkan saluran udara hiperaktif kembali normal.
Manajemen Anesthesia

Induksi

Induksi inhalasi seringkali lebih nyaman untuk bayi dan balita yang
memiliki akses vena yang buruk dan kesulitan dalam intravena induksi. Induksi
inhalasi juga cepat pada pasien yang sangat muda ini karena relatife mereka
ventilasi volume besar dalam kaitannya dengan kapasitas residual fungsional dan
relatife curah jantung yang tinggi. Sevoflurane bermanfaat karena kurangnya rasa
pedas, penyerapan cepat dan eliminasi dan mengurangi insiden efek
kardiovaskular. Untuk anak-anak yang lebih besar dengan vena yang terlihat,
intravena induksi anestesi dengan thiopental atau propofol lebih cepat dan
menciptakan lebih sedikit ruang operasi polusi.

Manajemen Airway

Masker laring (LM) adalah metode yang paling umum mengelola jalan
napas pada anak di atas 1 tahun menjalani prosedur yang relatif singkat dengan
spontan ventilasi. Ini juga dapat digunakan untuk prosedur singkat pada beberapa
bayi usia 6-12 bulan tergantung tentang pengalaman dan preferensi ahli anestesi.
Ukuran LM yang sesuai untuk pasien anak bersama dengan volume inflasi
maksimumnya diberikan pada Tabel 24.1. Inflasi berlebihan dari manset harus
dihindari karena dapat menyebabkan trauma pada faring dan laring atau herniasi
cuff. LM biasanya dimasukkan selama anestesi cukup dalam tanpa bantuan
relaksan otot. Itu bisa dibiarkan in situ di akhir kasus dan dihapus oleh perawatan
pemulihan saat anak sudah benar-benar terjaga.
 Berdasarkan dari popularitas LM, intubasi trakea tetap menjadi 'standar
emas' untuk manajemen jalan napas anak, terutama kompilasi terintegrasi.
Berbeda dengan orang dewasa, bayi dan anak-anak adalah diintubasi dengan
kepala dalam posisi netral saat diangkat kepala di atas bantal tidak memperbaiki
pandangan dari laring. Manuver paling efektif untuk mengoptimalkan
laringoskopi adalah aplikasi tekanan eksternal pada tingkat kartilago krikoid
untuk mendorong laring terlihat.

Pada bayi laringoskop pisau datar seperti bayi yang melewati posterior ke
epiglottis mungkin lebih cocok dari yang melengkung, karena itu melengkung
keluar membentuk lekukan U epiglotis dan dapat digunakan untuk
mengangkatnya ke depan membahas laring. Pada anak di atas 1 tahun,
laringoskopi Biasanya dapat dilakukan menggunakan bilah Macintosh
dialokasikan sedang dengan ujung ditempatkan di vallecula.

Memiliki tabung endotrakeal (ETT) tidak digunakan pada anak-anak

prapubertas. Ukuran ETT yang benar adalah dengan mudah melewati cincin
krikoid agar memberikan kebocoran minimal dengan tekanan inflasi paru-paru
hingga 20 cm H2O. Tidak ada kebocoran sama sekali dalam ETT menyiratkan
kontak dekat antara tabung dan laring. Ini harus dihindari karena risiko nekrosis
tekanan. Sekarang ada peningkatan penggunaan ETT microcuffed pada anak-anak
yang belum mencapai pubertas. Ini adalah volume tinggi, tekanan rendah ETT
yang meminimalkan efek tekanan pada mukosa trakea. Bahkan setelah
perhitungan ukuran ETT yang sesuai, masih ada variasi dalam ukuran antara
individu yang perlu diubah ETT. Keuntungan utama ETT adalah untuk
meminimalkan instrumentasi laring dengan reintubasi diperlukan episode untuk
mengubah ukuran ETT. Kapanpun ETT digunakan, tekanan manset harus sering
diperiksa.

Rumus berikut untuk memperkirakan ukuran ETT dapat digunakan

sebagai panduan pada anak usia 2 tahun:
 Ukuran ETT pada bayi dan anak-anak kurang dari 2 tahun usia harus
dihafal. Neonatus normal berat 3 kg biasanya membutuhkan 3 mm ETT;
premature dan bayi berat badan rendah mungkin membutuhkan 2,5 mm ETT.
Ukuran lain dapat diinterpolasi. Beberapa ahli anestesi memotong ETT dengan
panjang itu memungkinkan ujung tabung ditempatkan di midtrachea, sementara 2-
3 cm menonjol dari mulut untuk fiksasi. Rumus berikut dapat digunakan untuk
memperkirakan orotracheal ETT panjang pada anak di atas 2 tahun umur:

Panjang tabung orotrakeal untuk pasien kurang dari Usia 2 tahun harus
dihafal. Panjang untuk neonatus adalah 10 cm, dan untuk anak berusia 1 tahun
adalah 12 cm; panjang tabung bisa diinterpolasi. Posisi tabung trakea harus selalu
diperiksa dengan auskultasi dari bidang paru-paru.

Pemeliharaan Anestesi

Secara umum, bayi adalah kandidat yang sulit untuk anestesi dengan
ventilasi spontan karena lemah mekanika paru. Pada kasus pasien, kombinasi
intubasi trakea dan seimbang anestesi dengan relaksan otot dosis penuh, ventilasi
terkontrol, konsentrasi minimum anestesi inhalasi dan pengurangan dosis opioid
akan dibutuhkan. Rejimen ini memberikan yang ideal kondisi bedah dengan
kardiovaskular minimal depresi dan kembalinya refleks laring dengan cepat untuk
hasil anestesi.

Anak-anak di atas 1 tahun menjalani pembedahan lama atau kompleks

juga akan mendapat keseimbangan anestesi. Namun, bagi banyak anak menjalani
operasi berlangsung kurang dari 30-40 mnt, anestesi inhalasi dengan 66% nitro
oksida di oksigen dan sevoflurane (2% -3%) mungkin memadai. Ini dapat
dikombinasikan dengan analgesik opioid, lokal infiltrasi atau blok regional untuk
memberikan analgesia dalam periode pasca operasi.

Blok saraf pada anak-anak hampir selalu dilakukan begitu anak dibius.
Persetujuan untuk blok harus ditetapkan sebelum operasi dalam diskusi dengan
orang tua, dan harus ada yang cermat memperhatikan blok yang benar. Semua
blok saraf dilakukan pada orang dewasa cocok untuk anak-anak, dengan
pengecualian blok infraklavikuler vertical. Ultrasonografi terbukti meningkat
keberhasilan letak blok saraf.

SISTEM PERNAPASAN ANESTHETIK

Sistem pernapasan anestesi dapat diklasifikasikan pada mereka yang tidak

memiliki sarana kimia menyerap karbon dioksida dan mereka yang dilengkapi
dengan unit-unit tersebut. Di masa lalu, kekhawatiran tentang resistensi terhadap
pernapasan dan peralatan ruang dengan penggunaan sistem penyerap yang
dipimpin ahli anestesi pediatric menggunakan nonabsorber sistem pernapasan.
Namun, kekhawatiran terhadap ekonomi dan polusi lingkungan sangat
meningkatkan penggunaan sistem lingkaran absorber di anestesi pediatrik.

T-piece Jackson Rees adalah nonabsorber yang popular sistem pernapasan

untuk anestesi anak karena ukurannya, resistensi rendah untuk bernapas dan ruang
aparatus rendah. Kompresi rendah volume T-piece memberi kesan 'mudah' untuk
pergerakan paru pada bayi dan anak kecil dan memfasilitasi ventilasi tangan
bahkan dalam menghadapi penurunan pergerakan paru atau obstruksi pernapasan
parsial. Kerugian penting dari sistem ini termasuk persyaratan gas baik yang
tinggi (3-8 L mnt-1) dan ketidakmampuan untuk mengais gas limbah. Namun,
keunggulan praktis dari T-piece dapat melebihi kerugiannya ketika system
digunakan untuk induksi anestesi dan anestesi berdurasi pendek.

Keuntungan utama sistem absorber adalah ekonomi dalam penggunaan

agen anestesi dan gas, konservasi panas dan kelembaban di saluran pernapasan
dan mengurangi polusi ruang operasi. Keuntungan ini paling jelas ketika sistem
ini digunakan untuk pemeliharaan anestesi durasi menengah-panjang. Kerugian
utama sistem lingkaran dalam anestesi pediatrik adalah volume kompresi tinggi
mereka yang memberikan kelemahan untuk pergerakan paru-paru pada bayi dan
anak kecil dan mungkin menyulitkan untuk melakukan ventilasi pasien ini jika
terjadi hal yang tidak terduga penurunan pergerakan paru-paru. Dengan demikian,
sistem dengan volume kompresi rendah, seperti T-piece, harus selalu tersedia
kapan pun.
Pengawasan

Pemantauan rutin harus mencakup:

• EKG

• Tekanan darah noninvasif

• Oksimetri nadi

• Gas pernapasan

Sejumlah manset pediatrik harus tersedia untuk pengukuran tekanan darah;

ukuran yang benar manset adalah salah satu yang menutupi dua pertiga lengan
atas. Pengukuran suhu inti wajib dilakukan di Indonesia bayi dan anak kecil yang
berada pada khususnya risiko tinggi terkena hipotermia. Pemanas perangkat
seperti selimut listrik dan hangat blower udara harus tersedia untuk mengatasi
kehilangan panas pada pasien ini.

Terapi Intravena

Cairan intravena diberikan selama operasi untuk memperbaiki defisit

puasa pra operasi, pemeliharaan persyaratan dan mengganti kekurangan
intraoperative (mis. kehilangan ruang ketiga dan darah). Pada sebagian besar anak
di atas 1 bulan, semua persyaratan ini harus dikelola awalnya dengan memberikan
cairan isotonik (mis. larutan salin normal atau Hartmann). Neonatus, dan beberapa
pasien berisiko tinggi lainnya, harus menerima cairan perawatan yang
mengandung glukosa dan atau miliki glukosa darah mereka dimonitor selama
operasi dan pasca operasi.

Defisit puasa biasanya dapat diobati dengan memberi bolus 10 mL kg – 1

larutan Hartmann setelahnya induksi. Persyaratan cairan perawatan bisa dihitung
dari berat pasien menggunakan Holliday Segar (Tabel 24.2). Kehilangan cairan
mungkin sesedikit 1-2 mL kg – 1 untuk bedah saraf dan 6–10 mL kg – 1 jam – 1
pada laparotomi mayor. Tanda-tanda klinis seperti detak jantung, tekanan darah
dan pengisian kapiler waktu dapat digunakan untuk memandu penggantian, tetapi
pergeseran cairan besar diantisipasi pengukuran CVP sangat penting.
 Kehilangan darah harus diperkirakan dan diganti pada awalnya dengan
cairan isotonik atau koloid. Transfusi darah ditunjukkan jika Hb berkurang hingga
7,0 gm dL – 1, yang sesuai dengan hematokrit 25%.

Manajemen Post operatif

Pada akhir anestesi anak harus diubah menjadi posisi lateral dan diangkut,
menghirup oksigen, dengan pemantauan CO2, ke ruang pemulihan yang lengkap.
Rincian dari prosedur operasi dan instruksi khusus harus diberikan kepada
perawat pemulihan untuk merawat anak. Protokol ruang pemulihan harus
termasuk pemeliharaan jalan nafas, pemberian terapi oksigen, pemantauan CO2,
pemantauan saturasi oksigen, denyut nadi, pernapasan, dan tekanan darah, dan
penyelesaian grafik pemulihan post anestesi. Begitu anak bangun, orangtua harus
dipanggil ke ruang pemulihan. Ahli anestesi harus memeriksa bahwa pasien bebas
rasa sakit dan cairan pasca operasi, analgesik dan antiemetik telah diresepkan
sebelum anak tersebut kembali ke bangsal bedah. Kodein tidak digunakan pada
anak di bawah 12 tahun, dan tidak pernah dalam anak-anak untuk operasi amandel
yang memiliki OSA. Beberapa pusat tidak menggunakan kodein untuk anak-anak
dari segala usia.

Sirkumsisi

Prosedur

Sirkumsisi adalah eksisi kulit luar dari sekitar penis. Ini biasanya
dilakukan secara elektif.

Karakteristik pasien

Sekitar 12.200 anak laki-laki setiap tahun di Inggris disunat di rumah sakit
(3,8% anak laki-laki <15 tahun). Phimosis patologis adalah satu-satunya indikasi
absolut untuk sunat. Ini mempengaruhi 0,6% anak laki-laki, dengan insiden
puncak pada usia 11 tahun, dan jarang ditemui sebelum usia 5. Kebanyakan sunat
dijadwalkan untuk balanitis berulang. Sebagai tambahan, banyak prosedur
dilakukan oleh praktisi non-medis karena alasan agama dan budaya. Prosedur ini
biasanya dilakukan pada periode neonatal.
Pengkajian preoperatif

• Pengecualian infeksi saluran pernapasan aktif batuk produktif atau demam

• Pengecualian mereka yang memiliki paparan terbaru infeksi anak-anak.

• Pastikan tidak ada riwayat diatesis perdarahan atau masalah anestesi.

Investigasi preoperatif

Tidak perlu kecuali diindikasikan secara klinis.

Persiapan preoperative

• Konfirmasi status puasa.

• Memperoleh persetujuan dan menjelaskan informasi kepada orang tua jika

prosedur anestesi lokal dan / atau analgesik rektal harus digunakan selama
operasi.

• Orang tua harus diundang untuk menemani anak saat induksi anestesi.

Premedikasi

• Persiapan anestesi lokal topikal selesai kemungkinan situs venepuncture.

• Parasetamol oral 20 mg kg – 1 dan / atau ibuprofen 5 mg kg – 1, 30–45 menit

sebelum operasi ditingkatkan analgesia intraoperatif dan postoperatif.

• Jika diperlukan ansiolitik, midazolam oral (0,5 mg kg – 1) dapat diberikan 30-45

menit sebelum operasi.

Manajemen Perioperatif

Pemantauan rutin secara noninvasif.

Anestesia umum

• Induksi intravena atau inhalasi.

• Ventilasi spontan melalui masker laring untuk anak-anak di atas 1 tahun.

• IPPV melalui tabung trakea untuk anak di bawah 1 tahun umur.

• IV parasetamol 15 mg kg – 1 jika tidak diberikan premedikasi.

Anestesia Lokal

• Blok anestesi lokal seharusnya dilakukan setelah induksi untuk memberikan

intra dan analgesia pasca operasi.

• Blok saraf penis menggunakan 0,25% polos levobupivacaine (1-3 mL) untuk
bayi kurang dari Usia 1 tahun dan levobupivacaine 0,5% polos (3–5 mL) untuk
mereka yang berusia di atas 1 tahun (Kotak 24.1).

• Sebagai alternatif, satu tembakan ekstradural ekor blok, menggunakan

levobupivacaine 0,25% (0,5 mL kg – 1) cocok (Kotak 24.2).

• Klonidin (1 μg kg – 1) atau bebas pengawet aditif ketamin (0,5 mg kg – 1) dapat

digunakan untuk memperpanjang blok kaudal.

Manajemen Postoperatif

• Analgesia pasca operasi yang baik sangat penting untuk pemulihan yang lancar;
persiapan untuk suplemen dengan opioid oral atau intravena.

• Berikan selebaran informasi, detail kontak dan analgesia oral saat keluar.

Komplikasi

• Kegagalan berkemih (lebih mungkin dengan analgesia yang tidak memadai;

blok penis memiliki yang lebih tinggi tingkat kegagalan dari caudal).

• Goyah saat berjalan (sesekali dengan caudal epidural, tetapi sebaiknya tidak
menunda keluarnya cairan pada anak-anak prewalking).

• Mual dan muntah.

• Perdarahan.

Hernia Diafragma Kongenital

Insiden hernia diafragmatik bawaan adalah 1 dari 2-4000 kelahiran hidup.

Cacat primer pertumbuhan paru - paru yang terkena secara intrinsic abnormal.
Hernia sisi kanan (10%) dikaitkan dengan mortalitas yang lebih tinggi. Etiologi
tidak jelas; 15% dari mereka yang terkena memiliki kelainan kromosom. Sekitar
40% memiliki bawaan bawaan utama kelainan.
 Hernia diafragmatik bawaan muncul bersama kegagalan pernafasan saat
lahir atau sekarang lebih sering pada masa antenatal ultrasonografi - sekitar 60%
terdeteksi antenatal pada usia kehamilan rata-rata 24 minggu. Proses persalinan
harus diputuskan dengan kebidanan. Pasien yang memiliki hipoplasia paru
bilateral (sisi normal dipengaruhi oleh pergeseran mediastinum selama
pertumbuhan) dan cenderung kembali ke sirkulasi janin dengan pirau kanan-kiri
yang parah. Tingkat hipoplasia paru dan hipertensi paru sangat menentukan hasil.
Tindak lanjut jangka panjang adalah penting.

Kematian terjadi karena:

• Permukaan pertukaran gas yang tidak memadai.

• Memperbaiki resistensi pembuluh darah paru yang tinggi (Penurunan luas

penampang vaskular, curah jantung normal).

• Hipertensi paru reversibel (abnormal otot pembuluh darah).

• Pneumotoraks.

• Anomali (5%) dan komplikasi terapi intensif.

Resusitasi

Masker inflasi menggembungkan visera herniasi, memburuk pergeseran

mediastinum dan resiko pneumotoraks, dan barotrauma selanjutnya merusak
hipoplastik paru-paru. Gunakan intubasi trakea segera dengan otot relaksan untuk
memfasilitasi IPPV. Bantu intubasi hidung fiksasi aman dan ventilator.
Menggunakan tabung nasogastrik untuk mengempis usus dan drainase.

Persiapan preoperatif

Pembedahan sering memperburuk mekanisme paru-paru dan bukan

keadaan darurat. Waktu untuk menstabilkan dan meningkatkan pertukaran gas
dengan medis yang teliti manajemen yang bertujuan untuk menghindari faktor
pemicu vasokonstriksi paru (hipoksia, hiperkarbia, asidosis) dan memungkinkan
penurunan fisiologis normal pada resistensi pembuluh darah paru terjadi.
Monitoring

Kanulasi arteri perifer memungkinkan arteri pemantauan tekanan dan gas

darah dengan minimal gangguan. Indeks prediksi yang dipublikasi membutuhkan
nilai oksigen pasca-duktus. Pulse Oksimeter ditempatkan sebelum dan sesudah
saluran dilakukan variabilitas shunting.

Ventilasi

• Risiko pneumotoraks karena inflasi tinggi tekanan dan asinkron.

• Relaksan otot (mis. Atracurium atau cisatracurium) dengan infus memberikan

kontrol yang optimal dan mengurangi konsumsi oksigen. Terus sampai setelah
operasi.

• ‘Strategi ventilasi yang lembut’ (Jalan napas puncak tekanan <25 mmHg)
mengurangi barotrauma.

• Tidak ada bukti kuat untuk manfaat dari individu modalitas pengobatan (mis.
surfaktan, HFOV, iNO, ECMO).

• Perawatan yang dilindungi protokol dapat meningkatkan angka harapan hidup.

Status Asam Basa

Asidosis metabolik harus diperbaiki dengan buffer. Alkalosis sedang

dengan alkalinisasi sistemik (hingga pH 7.5-7.6) atau hiperventilasi (ke PaCO2
30–35 mmHg) dapat meningkatkan sirkulasi paru-paru.

Sirkulasi Pulmonal

Ekokardiogram sangat penting untuk memperkirakan tingkat keparahan

dari PHT. Hipoksemia refrakter dapat merespons ke vasodilator paru. Nitric oxide
(iNO) 10-20 ppm telah menggantikan agen lain.

Keseimbangan cairan

Pembatasan pra operasi (6 mL kg – 1 per 24 jam) menghindari retensi

cairan. Cairan perawatan awal harus mengandung 5% –10% glukosa (mis. 0,18%
NaCl dengan 10% glukosa) beralih ke nutrisi parenteral selama 48 jam. Volume
yang bersirkulasi harus dipertahankan plasma atau darah (pertahankan Hb di atas
14 g dL – 1).

Sedasi

Labilitas dalam menanggapi penanganan (tidak biasa) mungkin dibantu

oleh infus narkotika (mis. morfin).

Pembedahan

Waktu operasi tidak mempengaruhi kelangsungan hidup, jadi harus

dilakukan setelah optimalisasi klinis parameter. Biasanya dilakukan melalui perut
bagian atas sayatan, yang memungkinkan koreksi malrotasi usus. Dalam sekitar
5% kasus, penutupan hanya dapat dicapai dengan patch prostetik atau flap otot
latissimus dorsi. Pasien seperti itu seringkali lebih lambat ditangani. Thorascopic
operasi mungkin dilakukan pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa.

Anestesi

• Pola ventilasi preoperatif yang tepat harus dilanjutkan.

• Agen yang mudah menguap harus dihindari - depresi kardiovaskular.

• Fentanyl dalam dosis besar (hingga 25 μg kg – 1) memperoleh respon terhadap

operasi (bahkan dengan 100% oksigen) dan memiliki kardiovaskular yang dapat
diabaikan efek. Alternatifnya adalah infus remifentanil.

• Pemantauan harus mencakup EKG, langsung atau tekanan arteri tidak langsung,
oksimetri nadi, kapnografi dan suhu tubuh.

• Cairan pemeliharaan yang mengandung glukosa harus digunakan sebagai

pengganti nutrisi parenteral intraoperatif dan selama 24 jam pasca operasi.
Glukosa darah harus dipantau. Defisit intraoperatif dapat diganti dengan cairan
isotonik (mis. larutan Hartmann atau 0,9% NaCl) atau 4% albumin manusia.
Transfusi sel darah merah jarang diperlukan.

Perawatan Postoperatif

Perawatan intensif umum dengan memperhatikan cairan dan nutrisi

persyaratan (enteral atau parenteral) harus dilanjutkan. Penyapihan dari IPPV
dalam kasus-kasus yang parah dapat terjadi dalam beberapa bulan. Setelah
ekstubasi trakea, periode pada CPAP itu biasa. Korban yang paling parah terkena
dampaknya hanya memiliki sedikit cadangan pernafasan, membutuhkan terapi
oksigen jangka panjang dan dapat meninggal pada masa bayi karena infeksi
pernapasan.

Hasil

Manajemen saat ini telah berkembang tanpa uji coba terkontrol. Angka
kematian yang dilaporkan dalam skala besar berkisar dari 29% hingga 55% (tetapi
perhatikan pemilihan kasus bias). Masalah gizi tetap menjadi sumber morbiditas.
Masalah jangka panjang yang umum adalah penyakit paru-paru kronis,
gastroesophageal refluks, penambahan berat badan yang buruk, dan keterlambatan
perkembangan termasuk masalah pendengaran. Sekitar setengahnya diperbaiki
dengan operasi untuk herniasi perbaikan dalam 3 tahun.

Stenosis hipertropi pilori kongenital

Perbaikan stenosis pilorus hipertrofik kongenital (Prosedur Ramstedt)

dilakukan:

• Melalui sayatan melintang di sebelah kanan kuadran atas atau

hemisirkumferensial sayatan supraumbilikalis (keduanya di lipatan kulit).
Beberapa pusat melakukan operasi laparoskopi.

• Melalui sayatan serosal dan otot memanjang turun ke mukosa pilorus.

• Patensi sering diperiksa melalui jalur udara melalui pilorus disuntikkan melalui
nasogastric tabung di operasi.

Karateristik pasien

• Biasanya anak laki-laki yang lahir pertama (lebih banyak laki-laki terdampak
dibandingkan perempuan), insiden lebih tinggi pada mereka yang memiliki orang
tua yang terkena dampak.

• Usia 3–8 minggu.

• Kejadian 1 dari 300 kelahiran hidup, tetapi cukup besar variasi regional.
Gejala dan tanda ditunjukkan pada Kotak 24.3.

Stenosis pilorus adalah salah satu kelainan gastrointestinal yang paling

umum muncul di 6 bulan pertama hidup. Kelainan terkait ditemukan dalam 6% -
20% dan sebagian besar kelainan gastrointestinal, kelainan jantung bawaan dan
ginjal minor.

Penilaian preoperatif, penelusuran, dan resusitasi

Operasi tidak pernah darurat dan resusitasi penuh sangat penting sebelum
anestesi. Ini mungkin memakan waktu beberapa hari. Manajemen pra operasi
melibatkan penghentian makan oral, penggunaan tabung nasogastrik dan koreksi
status cairan dan elektrolit. Diagnosis biasanya dibuat secara klinis dan
dikonfirmasi dengan ultrasound.

Ada dua masalah pra operasi utama:

• Dehidrasi: penilaian status volume (catatan bahwa 1 L air kira-kira sama dengan
1 kg berat).

• Kelainan biokimiawi: metabolik hipokloremik alkalosis; hipokalemia.

Hilangnya asam klorida dikarenakan muntah dalam alkalosis metabolik.

Koreksi kelaianan ini tergantung pada retensi ion hidrogen oleh ginjal. Sebagai
ion hidrogen dan kalium ditukar natrium di tubulus ginjal distal, retensi hidrogen
Ion menghasilkan peningkatan ekskresi kalium dan hipokalemia. Jika dehidrasi
menjadi lebih parah, peningkatan reabsorpsi ion natrium dan meningkatnya
ekskresi hidrogen dan kalium, memperburuk alkalosis hipokalemik.

Perawatan membutuhkan penggantian yang dihitung defisit cairan dengan

saline 0,9% dengan kalium (40 mmol L – 1).

Dalam dehidrasi parah hingga setengah dari yang dihitung defisit cairan
mungkin diperlukan pada jam pertama. Setelah itu sirkulasi dipulihkan dan
produksi urin minimal 1 mL kg – 1 jam –1, sisa defisit dapat diganti lebih dari 24-
48 jam. Kebutuhan cairan perawatan juga harus diberikan sebagai saline 0,45%
dalam dekstrosa 5%.
 Elektrolit serum dan status asam-basa harus normal sebelum operasi
berlangsung.
Premedikasi
Tidak selalu dilakukan
Persiapan ruangan
Tingkatkan suhu lingkungan di teater menjadi 24–26 ° C. Selimut
penghangat, lapisan gamge hangat, Seharusnya cairan hangat dan peniup udara
hangat tersedia.
Manajemen Perioperatif
Pemantauan:
• EKG
• Tekanan darah
• SpO2
• ET CO2
• Temperatur
• Stimulator saraf tepi
• Keseimbangan cairan dan kehilangan darah
Teknik Anestesi
Anestesi umum harus diinduksi dalam mengoperasikan ruangan dengan
segala upaya yang dilakukan untuk mempertahankan suhu tubuh bayi. Semua
tindakan pencegahan melindungi terhadap perut penuh harus digunakan. Tabung
nasogastrik harus disedot sebelum induksi, manuver bayi ke kiri dan posisi lateral
kanan, dan kepala-bawah, memungkinkan aspirasi maksimum isi lambung. Dua
teknik untuk induksi anestesi adalah:
• Induksi cepat (RSI) dengan preoksigenasi dan tekanan krikoid yang lembut.
Selain preoksigenasi, ventilasi lembut sering diperlukan untuk mencegah
hipoksemia selama RSI pada bayi karena relatif mereka konsumsi oksigen tinggi
dan fungsional kapasitas residual (FRC).

• Induksi inhalasi dengan oksigen dan sevoflurane diikuti oleh intubasi trakea.

Kedua teknik induksi harus diikuti oleh relaksan nondepolarisasi dan

dikendalikan ventilasi. Mengikuti prosedur yang relatif singkat dan pembalikan
dari setiap blokade neuromuskuler residu, yang bayi harus diekstubasi bangun dan
kuat dalam posisi lateral kiri.

Manajemen postoperatif

Pereda nyeri pasca operasi dapat diberikan oleh luka infiltrasi dengan
anestesi lokal (mis. 0,25% chirocaine 1 mL kg – 1) dan parasetamol intravena 10
mg kg – 1 8 jam – 1. Hanya jarang analgesik yang lebih manjur wajib. Opioid
meningkatkan risiko pasca operasi apnea.

Seharusnya tidak ada kebutuhan untuk perawatan kritis masuk pasca

operasi jika bayi sebaliknya baik. Bayi dapat diberi makan segera setelah operasi;
70% dari bayi menoleransi ini. Regimen makan yang lulus adalah tidak terbukti
bermanfaat.

Komplikasi

Morbiditasnya rendah (<1%) dan sebagian besar berhubungan dengan

komplikasi bedah - dehiscence luka, duodenal perforasi dan piloromiotomi yang
tidak adekuat.

Fistula Trakeo-esofageal dan Atresia Esofageal

Fistula trakeo-esofagus (TOF) dan esophageal perbaikan atresia (OA)

dilakukan sebagai berikut:

• Posisi lateral kiri (sisi kanan atas).

• Lipatan kulit aksila atau longitudinal aksila irisan.

• Pendekatan ekstrapleural, jika memungkinkan.

• Memerlukan kompresi kolaps paru kanan.

• Di hadapan OA, penutupan TOF dan baik anastomosis esofagus primer atau
gastrostomi dan mungkin esofagostomi wajib.

Karakteristik Pasien

• Umumnya berumur kurang dari 1 minggu

• Insiden 1 dari 3500 kelahiran hidup

• 30% bayi prematur

Ada beberapa kombinasi fistula yang berbeda dan atresia. Tiga yang
paling umum adalah esophagus atresia dan fistula kantong bawah (80%),
esophagus atresia tanpa fistula (10%), dan trakeo-esofagus fistula tanpa atresia
esofagus (2%) (Gambar 24.1). Sekitar 50% bayi baru lahir dengan TOF / OA
miliki kelainan terkait.

Hubungan pada TOF

• 20% –25% berhubungan dengan jantung mayor anomali

• Polihidramnion pada ibu sering terjadi

• Anomali VACTER (L)

• Meningkatkan diagnosis antenatal

Penelusuran dan Penilaian Preoperatif

Meningkatkan diagnosis antenatal; masih banyak yang didiagnosis pasca

kelahiran. TOF harus dicurigai dalam bayi baru lahir dengan kesulitan
membersihkan air liur, diulangi episode tersedak atau sianosis sementara sesaat
setelah kelahiran. Nantinya presentasi bisa menjadi onset pernapasan mendadak
tertekan pada saat menyusui.

RUTIN

• Hemoglobin

• Urea dan elektrolit

• Ultrasonografi kranial

• Radiografi tunggal dada dan perut

• Darah cross-match

SPESIFIK

• Pemeriksaan dubur

• Ultrasonografi ginjal

• Ekokardiografi

• Gas darah jika diindikasikan, terutama jika premature

Manajemen Preoperatif

• Replogle tube untuk mencegah aspirasi air liur.

• Sejumlah kecil bayi prematur mungkin membutuhkan ventilasi tekanan positif.

Jika paru-paru kepatuhannya rendah dan fistula besar, pembedahan segera
mungkin satu - satunya metode mencapai ventilasi yang memadai.

Persiapan Ruangan

• Suhu teater tinggi

• Selimut penghangat

• Humidifikasi gas yang diinspirasi

Manajemen Perioperatif

INDUKSI

• Di ruang operasi

• Thiopental dan atracurium

TRACHEOSCOPY

• Membutuhkan bronkoskop ventilasi untuk mengidentifikasi posisi fistula.

• Persentase kecil kasus akan lebih tinggi dan fistula kantong bawah.
• Di beberapa unit, bronkoskopi serat optik fleksibel merupakan alternatif.

PEMANTAUAN

• EKG

• SaO2

• Tekanan darah noninvasif

• EtCO2

• Temperatur inti

Perawatan harus diambil dengan menempatkan monitor. Arteri aksila di lengan

paling atas mungkin dikompresi oleh traksi bedah.

PEMELIHARAAN

• Oksigen dan nitro oksida dengan 0,5% –2% sevoflurane dan fentanyl 1–2 μg /
kg.

• Oksigen yang diilhami kadang-kadang mungkin perlu meningkat selama kolaps

paru.

PERTIMBANGAN KHUSUS

Banyak ahli menekankan pentingnya trakea penempatan tabung relatif

terhadap fistula untuk mencegah jumlah gas yang berlebihan dipaksa ke dalam
perut. Risiko ini diyakini terlalu berlebihan dan tabung trakea dengan panjang
normal biasanya terletak terlepas dari posisi fistula. Lambung distensi lebih sering
terjadi akibat ventilasi berlebihan dengan tekanan jalan nafas tinggi; ventilasi
tangan yang lembut adalah cara terbaik menghindari ini. Runtuh paru-paru
diproduksi oleh bedah retraksi, yang memiliki keuntungan mengompresi baik
alveoli dan suplai darah bersama, membuat ventilasi-perfusi ketidakcocokan tidak
biasa. Metode kolaps paru tidak, Namun, umumnya menghasilkan trakea
intermiten obstruksi karena retraksi terlalu antusias oleh asisten. Ventilasi tangan
menggunakan Jackson T-piece Rees memungkinkan obstruksi terdeteksi langsung
dan juga memungkinkan inflasi ulang yang terkompresi paru-paru secara berkala
selama masa operasi tidak aktif.
Periode Segera Postoperatif

Meskipun perbaikan TOF dapat dikelola tanpa elektif ventilasi pasca

operasi, mungkin sulit untuk memprediksi pasien mana yang memerlukan
ventilasi dan yang tidak akan. Untuk mengurangi risiko kehancuran membutuhkan
ventilasi darurat, sering selama jam kegelapan, pasien dengan perbaikan TOF di
unit penulis memiliki ventilasi elektif semalaman. Sejumlah kecil pasien, terutama
bayi premature bayi, mungkin memerlukan periode ventilasi yang lebih lama.
Saya adalah praktik bedah umum untuk meminta ventilasi untuk perbaikan TOF
yang sulit untuk periode antara 5 dan 10 hari pasca operasi. Pada bayi yang
berventilasi, rawatlah harus diambil dengan suction trakea dan fisioterapi untuk
menghindari risiko gangguan perbaikan.

Hasil

• Baik di TOF tanpa kelainan lain.

• Kematian adalah <1,5% untuk mereka yang tidak besar kelainan jantung dan
berat lahir> 1500 g.

• Kelangsungan hidup keseluruhan 90%

• Jika ada anomali terkait, tingkat kematian jauh lebih tinggi.

• Kebocoran anastamotik terjadi pada 11% -21%.

• Sejumlah kecil mengalami pelemahan trakea di situs fistula dan mungkin

memerlukan aortopeksi, trakeopeksi atau, dalam kasus yang parah, trakeoplasti
sebelum ekstubasi dimungkinkan.

• 35% -60% pasien mengalami gastroesophageal penyakit refluks, kemungkinan

karena intrinsic disfungsi esofagus.