FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Rendy Cendranata

NIM : 112018034 Tanda Tangan

Penguji : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, FINASIM .......................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn S Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 49 tahun Suku bangsa : JAWA
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : SMA

Alamat : Diketahui

II. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal : 11 Juli 2019, Jam : 07.30 WIB

Keluhan Utama
Nyeri saat BAK.

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS (05-07-2019) pasien tiba-tiba merasa nyeri saat BAK, pipis terasa panas dan
berdarah, pasien pipis puas, pasien juga pipisnya normal (tidak banyak tidak sedikit). Pasien
akhirnya langsung dibawa ke IGD RSUD Koja. Pasien juga mengaku demam menggigil, akan
tetapi mimisan dan gusi berdarah disangkal, riwayat berpergian ke daerah endemis malaria di
sangkal. Pasien juga merasa nyeri pada ulu hati disertai mual namun tidak muntah, pasien merasa
lemas. Pasien mengaku memiliki riwayat sakit jantung sejak 3 bulan yang lalu dan kontrol

1
dengan dokter Sp Jantung. Pasien mengatakan belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien
memiliki kebasaan merokok. Riwayat penyakit seperti alergi, Diabetes mellitus, hipertensi,
penyakit ginjal serta penggunaan obat rutin seperti pencahar ataupun diuretik disangkal pasien.
BAB tidak ada kelainan.
Hari ke 1 masuk rumah sakit (06-07-2019) pasien masih mengeluh nyeri saat BAK,
masih terasa panas, dan masih berdarah. Pasien terpasang kateter. Pasien masih demam
menggigil, akan tetapi mimisan dan gusi berdarah disangkal, riwayat berpergian ke daerah
endemis malaria di sangkal namun masih merasa mual dan lemas serta tidak nafsu makan.
Hari ke 4 masuk rumah sakit (09-07-2019) pasien masih mengeluh nyeri saat BAK,
masih terasa panas dan masih berdarah. Pasien terpasang kateter. Pasien sudah tidak demam lagi,
namun pasien masih merasa mual namun tidak muntah lagi. Pasien masih tidak nafsu makan dan
masih lemas.
Hari ke 7 masuk rumah sakit (12-07-2019) pasien masih mengeluh nyeri saat BAK,
sudah tidak terasa panas tetapi sudah tidak berdarah. Pasien terpasang kateter. Pasien sudah tidak
demam lagi, namun pasien masih merasa mual tapi tidak disertai muntah. Pasien masih tidak
nafsu makan dan masih lemas.
Hari ke 8 masuk rumah sakit (13-07-2019) pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan
seperti nyeri saat BAK, pipis sudah tidak panas dan sudah tidak berdarah. Pasien sudah tidak
terpasang kateter. Akan tetapi pasien tiba-tiba merasa sesak setelah berjalan dari toilet ke kasur.
Pasien merasa lebih enakan setelah tidur dengan 2-3 bantal di kepala. Pasien memiliki riwayat
sakit jantung sejak 3bulan yang lalu. Pasien juga mempunyai riwayat merokok sejak kurang
lebih 20 tahun lamanya. Sesak dipicu oleh aktivitas ringan seperti berjalan dari toilet. Sesak
berkurang setelah pasien beristirahat cukup lama. Pasien sudah tidak demam, pasien masih mual
namunn tidak muntah, badan pasien masih agak lemas namun sudah bisa berjalan sendiri ke
toilet.
Riwayat Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))
(-) Cacar (-) Malaria (-) ISK
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir/Hemorrhoid
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes

2
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(+) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (+) Gastristis (-) Hypokalemia
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
(tahun) Kelamin
Ayah 67 Laki-laki Sehat -
Ibu 63 Perempuan Sehat -
Istri 44 Laki-laki Sehat -
Anak 1 16 Perempuan Sehat -
Anak 2 13 Perempuan Sehat -

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi -
Asma -
Tuberkulosis -
Arthritis -
Rematisme -
Hipertensi -
Jantung -
Ginjal -
Lambung -

3
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif di samping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing (foreign body)
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru)

4
(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung / Usus)
(+) Mual (-) Muntah
(-) Diare (-) Konstipasi
(+) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (+) Hematuria (-) Kolik
(-) Hesitancy (-) Nokturia (-) Retensio Urin
(-) Kencing Batu (-) Urgency
Katanemia
(-) Leukorea (-) Perdarahan (-) Lain-lain
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Afasia (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Otot lemah (-) Pusing (Vertigo) (-) Hipo/Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan (-) Amnesia
(-) Lain-lain (-) Gangguan Bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 84 kg
Berat badan tertinggi (kg) : 84 kg
Berat badan sekarang (kg) : 80 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (-)
Turun (-)

5
 Naik (-)
RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir :() Di rumah (√) Rumah Bersalin () R.S Bersalin

Ditolong oleh : () Dokter ( √) Bidan () Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(√) Hepatitis (√) BCG (√ ) Campak (√) DPT (√ ) Polio (√) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2-3 kali/hari, teratur

Jumlah / Hari : 1 piring

Variasi / hari : Bervariasi

Nafsu makan : Menurun saat sakit

Pendidikan
( ) SD (-) SLTP (+) SLTA ( ) Sekolah kejurusan

( ) Akademik ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

III. PEMERIKSAAN JASMANI (Dilakukan tanggal 13 Juli 2019 pukul 08.00 WIB)
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 169 cm
Berat badan : 80 kg

6
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 90 kali / menit
Suhu : 36.5oC
Pernapasan : 28 kali / menit, abdominothoracal
Keadaan gizi : Lebih
Kesadaran : Compos Mentis, tampak sakit sedang
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi : Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Kulit
Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Turgor kulit : Normal
Suhu raba : Hangat Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran dan
kolateral
Edema : Tidak ada Lembab / kering : Kering
Keringat : Umum Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Distribusi merata Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak membesar Leher : Tidak membesar
Supraklavikula : Tidak membesar Ketiak : Tidak membesar
Lipat paha : Tidak membesar

7
Kepala
Ekspresi wajah : Normal Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, distribusi merata Pembuluh darah temporal : Teraba

Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enophthalmus : Tidak ada
Kelopak : Ptosis (-), bekas luka (-) Konjungtiva : Tidak anemis
Lensa : Jernih Sklera : Tidak ikterik
Visus : Normal Nistagmus : Tidak ada
Gerakan mata : Normal Tekanan bola mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal ke segala arah

Telinga
Tuli : Tidak ada, -/-
Selaput pendengaran : Tidak hiperemis, refleks cahaya (+)
Lubang : Liang telinga lapang, serumen +/+
Penyumbatan : Tidak ada, -/- Serumen : Ada, +/+
Perdarahan : Tidak ada, -/- Cairan : Tidak ada, -/-

Hidung
Warna : Normal, merah muda Deviasi : Tidak ada
Luas lubang : Lapang Palpasi : Tidak nyeri
Sekret : Tidak ada Krepitasi : Tidak ada
Mulut
Bibir : Kering, tidak sianosis Tonsil : T1-T1, tenang
Langit-langit : Tidak hiperemis Bau pernapasan : Tidak berbau
Gigi geligi : Teratur, caries (-) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Lidah : Tidak kotor, deviasi (-)

Leher

8
Tekanan vena jugularis (JVP) : Tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : Normal
Kelenjar limfe : Tidak membesar

Dada
Bentuk : Simetris kanan dan kiri, sela iga tidak mencekung atau mencembung
Pembuluh darah : Tidak terlihat
Buah dada : Normal, simetris, tidak teraba adanya massa
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Gerakan simetris pada saat statis Gerakan simetris pada saat statis
Kiri dan dinamis dan dinamis
Palpasi Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
Kiri nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Perkusi Kanan Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru
Kiri Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-) Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-)
Kiri Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-) Vesikuler (+), Rh (-), Wh (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis kiri
Perkusi :
Batas kanan : ICS IV, linea sternalis kanan
Batas kiri : ICS V, 1 jari lateral dari linea midclavicularis kiri
Batas atas : ICS II, linea sternalis kiri
Batas pinggang : ICS III, linea parasternalis kiri
Auskultasi : BJ I-II normal, reguler, murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri temporalis : Teraba pulsasi Arteri karotis : Teraba pulsasi

9
Arteri brachialis : Teraba pulsasi Arteri radialis : Teraba pulsasi
Arteri femoralis : Teraba pulsasi Arteri poplitea : Teraba pulsasi
Arteri tibialis posterior : Teraba pulsasi
Arteri dorsalis pedis : Teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak pergerakan peristaltik, tidak tampak benjolan, tidak
ada bekas luka operasi, tidak tampak caput medusae
Palpasi :
Dinding perut : Nyeri tekan regio epigastrium (+)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), bimanual (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA
(+), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Refleks dinding perut : (+), normal

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot Normotrofi Normotrofi
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Tidak ada Tidak ada
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +++++ +++++
Edema Tidak ada Tidak ada

10
 Lain-lain - -
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot Normotrofi Normotrofi
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Tidak ada Tidak ada
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +++++ +++++
Edema Tidak ada Tidak ada
Tophus Tidak ada Tidak ada
Lain-lain - -

Refleks
Kanan Kiri
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -
Colok Dubur (atas indikasi)
Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (Tanggal 06 Juli 2019)
Darah rutin
Hemoglobin 14.7 g/dL ( N : 12.5-18.0)
Leukosit 13.48/uL (N:4.00-10.50)

11
Hematokrit 42,6% (N: 42.0-52.0)
Jumlah Trombosit 287.000/uL (N:163-337)

Elektrolit
Natrium (Na) 135 mEq/L (N:135-147)
Kalium (K) 3.13 mEq/L (3.5-5.0)
Klorida (Cl) 93 mEq/L (N:96-108)
Glukosa Sewaktu 98 mg/dL (N:70-200)

Urin Lengkap
Makroskopis
Warna Merah kuning pucat
Kekeruhan Keruh jernih
Berat jenis 1.005 1.002-1.035
pH 7.5 4.6-8.0
Protein +1 (-) negatif
Glukosa (-) (-) negatif
Keton (-) (-) negatif
Bilirubin (-) (-) negatif
Darah samar +3 (-) negatif
Leukosit esterase (-) (-) negatif
Eritrosit (-) (-) negatif
Urobilinogen 1.0 0.1-1.0
Mikroskopis
Leukosit 10-12/LPB <10
Eritrosit Penuh/LPB <3
Silinder (-) (-) negatif
Sel epitel +1
Kristal (-) (-) negatif
Bakteria +1 (-) negatif
Jamur (-) (-) negatif

12
V. RINGKASAN (RESUME)
Pasien Laki-laki usia 49 tahun dengan keluhan nyeri saat buang air kecil, pipis
terasa panas dan berdarah sejak 1 hari SMRS. Pasien mengeluhkan demam disertai
menggigil. Pasien juga mengaku nyeri ulu hati yang disertai mual namun tidak muntah.
Pasien mengaku sesak sejak 1 jam yang lalu, pasien merasa baikan saat berbaring dengan 2
bantalan di kepala. Pasien mengatakan pasien mulai sesak ketika baru keluar dari kamar
mandi.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang, tanda
tanda vital TD: 130/90, HR: 90x/menit, RR 28x/menit, Suhu: 36,5˚C, nyeri tekan
epigastrium(+), nyeri ketok CVA(+), pernafasan cepat dan menggunakan cuping hidung,
Pemeriksaan penunjang darah rutin diperoleh: Leukosit 13.48/uL (N:4.00-10.50), Kalium
(K) 3.13 mEq/L (3.5-5.0), Klorida (Cl) 93 mEq/L (N:96-108). Urinalisa:Warna Merah,
Kekeruhan Keruh, Protein +1, Darah samar +3, Urobilinogen 1.0, Sel epitel +1,
Bakteria +1.

VI. DAFTAR MASALAH

1. Infeksi Saluran Kemih (pyelonefritis)
2. Dekom
3. Dispepsia

VII. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Infeksi Saluran Kemih
Berdasarkan hasil anamnesis pasien ini didapatkan keluhan seperti nyeri saat
berkemih, pipis terasa panas dan pipis berdarah, demam disertai menggigil. Pasien
mengaku belum pernah seperti ini.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit
sedang, tanda tanda vital TD: 130/90, HR: 90x/menit, RR 28x/menit, Suhu: 36,5˚C,
Nyeri tekan abdomen regio epigastrium(+), nyeri ketok CVA(+), pernafasan cepat dan
menggunakan cuping hidung.

13
 Pemeriksaan penunjang darah rutin diperoleh: Leukosit 13.48/uL (N:4.00-10.50),
Kalium (K) 3.13 mEq/L (3.5-5.0), Klorida (Cl) 93 mEq/L (N:96-108).
Urinalisa:Warna Merah, Kekeruhan Keruh, Protein +1, Darah samar +3,
Urobilinogen 1.0, Sel epitel +1, Bakteria +1.
Sesuai dengan gejala klinis pada pasien ISK didapatkan adanya keluhan nyeri saat
BAK, pipis terasa panas dan berdarah, disertai demam menggigil, nyeri ketok CVA(+).
Dan didapatkan Warna Merah, Kekeruhan Keruh, Darah samar +3, Bakteria +1.
Rencana diagnostik:

 Pemeriksaan darah rutin setiap 3 hari.

 Pemeriksaan urin makroskopis dan mikroskopis setiap 3 hari.
Rencana Terapi:

 Pemantauan cairan dengan infus RL /12 tpm.

Rencana edukasi:

 Minum obat sesuai dengan anjuran dokter secara teratur.

 Menjaga pola hidup dengan berhenti merokok.
 Menjaga kebersihan organ genital.

2. Dekom NYHA 3
Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan keluhan sesak. Sesak dirasakan setelah
pasien keluar dari toilet. Sesak berkurang setelah pasien beristirahat dengan 2-3 bantal.
Pasien belum pernah seperti ini sebelumnya. Namun pasien memang memiliki riwayat
sakit jantung sejak 3bulan yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: kesadaran compos mentis, tampak sakit
sedang, tanda tanda vital TD: 130/90, HR: 90x/menit, RR 28x/menit, Suhu: 36,5˚C,
Nyeri tekan abdomen regio epigastrium(+), nyeri ketok CVA(+), pernafasan cepat dan
menggunakan cuping hidung.
Sesuai dengan gejala klinis pada pasien dekom didapatkan sesak setelah aktivitas
ringan. Sesak dipicu oleh aktivitas ringan, sesak berkurang setelah beristirahat dan
merasa enakan setelah tidur menggunakan 2-3 bantal.

14
Rencana diagnostik :
 Melakukan pemeriksaan EKG.
 Melakukan pemeriksaan JVP.
 Melakukan pemeriksaan troponin I dan CKMB.
 Melakukan pemeriksaan rontgen thorax PA.

Rencana terapi:
 Pemberian furosemid 1x2
 Pemberian ISDN 3x1
 Pemberian aspilet 2x1

Rencana edukasi :
 Minum obat sesuai dengan anjuran dokter secara teratur.
 Bed rest total.
 Kurangi aktivitas.
 Batasi minum air

3. Dispepsia
Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan keluhan mual namun tidak muntah.
Pasien mengeluh nyeri pada daerah ulu hati, tidak nafsu makan dan lemas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: kesadaran compos mentis, tampak sakit
sedang, tanda tanda vital TD: 130/90, HR: 90x/menit, RR 28x/menit, Suhu: 36,5˚C, Nyeri
tekan abdomen regio epigastrium(+), nyeri ketok CVA(+), pernafasan cepat dan
menggunakan cuping hidung.
Sesuai dengan gejala klinis pada pasien dispepsia didapatkan nyeri daerah ulu
hati, mual, nyeri tekan abdomen regio epigastrium(+).

Rencana diagnostik :
 Melakukan pemeriksaan USG abdomen

Rencana terapi:

15
  Pemberian omeprazole.
 Pemberian antasida syrup.

Rencana edukasi :
 Minum obat dengan teratur.
 Makan sedikit tapi sering.
 Hindari mengkonsumsi obat obat OAINS
 Hindari makanan pedas, asam, bersoda.

VIII. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Kesimpulan
Os bernama Tn. S usia 49 tahun dengan infeksi saluran kemih (pyelonefritis), dekom,
dispepsia.
Prognosis
1. Ad vitam : dubia
2. Ad functionam : dubia
3. Ad sanationam : dubia

PROGESS NOTE
SABTU (06-07-2019)
1. ISK (pyelonefritis)
S: OS masih mengeluh nyeri saat BAK, pipis masih terasa panas dan berdarah.
Pasien masih terpasang kateter urin. Pasien masih demam disertai menggigil,
tidak ada mimisan dan gusi berdarah, riwayat berpergian ke daerah endemis
malaria disangkal.
O: KU lemas, kesadaran: CM, TD: 130/85, HR: 85x/menit, Suhu: 37,7˚C, RR:
20x/menit. Pemeriksaan darah rutin diperoleh: Leukosit 13.48/uL (N:4.00-
10.50), Kalium (K) 3.13 mEq/L (3.5-5.0), Klorida (Cl) 93 mEq/L (N:96-108).
Urinalisa:Warna Merah, Kekeruhan Keruh, Protein +1, Darah samar +3,
Urobilinogen 1.0, Sel epitel +1, Bakteria +1.

16
 A: ISK(pyelonefritis)
P: IVFD RL /12tpm
Ceftriaxone 1x2gr
INJ ketorolac 30mg extra
KSR 2x1
PCT 3x1

2. Dispepsia
S: OS masih mengeluh nyeri daerah ulu hati, mual namun tidak disertai muntah,
pasien masih lemas.
O: KU lemas, kesadaran: CM, TD: 130/85, HR: 88x/menit, Suhu: 37,7˚C, RR:
20x/menit.
A: Dispepsia
P: INJ ranitidin 2x1amp
INJ Ondansentron 3x4mg

SELASA (09-07-2019)
1. ISK (pyelonefritis)
S: OS masih mengeluh nyeri saat BAK, pipis masih terasa panas dan berdarah.
Pasien masih terpasang kateter urin. Pasien sudah tidak demam lagi.
O: KU lemas, kesadaran: CM, TD: 140/88, HR: 89x/menit, Suhu: 36,0˚C, RR:
20x/menit. Pemeriksaan Urinalisa: Warna Merah, Kekeruhan Keruh, Protein
+1, Darah samar +3, leukosit esterase +1, Urobilinogen 2.0, Sel epitel +1,
Bakteria +1.
A: ISK (pyelonefritis)
P: IVFD RL /12tpm
Ceftriaxone 1x2gr
INJ ketorolac 30mg extra

2. Dispepsia

17
 S: OS masih mengeluh nyeri daerah ulu hati, mual namun tidak disertai muntah,
pasien masih lemas.
O: KU lemas, kesadaran: CM, TD: 140/88, HR: 89x/menit, Suhu: 36,0˚C, RR:
20x/menit.
A: Dispepsia
P: INJ ranitidin 2x1amp
INJ Ondansentron 3x4mg

JUMAT (12-07-2019)
1. ISK (pyelonefritis)
S: OS masih mengeluh nyeri saat BAK, pipis masih terasa panas tetapi sudah tidak
berdarah. Pasien masih terpasang kateter urin. Pasien sudah tidak demam lagi.
O: KU lemas, kesadaran: CM, TD: 139/90, HR: 80x/menit, Suhu: 36,0˚C, RR:
20x/menit. Pemeriksaan Urinalisa: Kekeruhan Keruh, Protein +2, Darah
samar +3, Sel epitel +1, Bakteria +1.
A: ISK (pyelonefritis)
P: IVFD RL /12tpm
Ceftriaxone 1x2gr
INJ ketorolac 30mg extra
Pencopotan kateter urin

2. Dispepsia
S: OS masih mengeluh nyeri daerah ulu hati, mual namun tidak disertai muntah,
pasien masih lemas.
O: KU lemas, kesadaran: CM, TD: 139/90, HR: 80x/menit, Suhu: 36,0˚C, RR:
20x/menit.
A: Dispepsia
P: INJ ranitidin 2x1amp
INJ Ondansentron 3x4mg

18
SABTU (13-07-2019)
1. Dispepsia
S: OS masih mengeluh nyeri daerah ulu hati, mual namun tidak disertai muntah,
pasien masih lemas.
O: KU lemas, kesadaran: CM, TD: 130/90, HR: 90x/menit, RR 28x/menit, Suhu:
36,5˚C
A: Dispepsia
P: INJ ranitidin 2x1amp
INJ Ondansentron 3x4mg

2. Dekom NYHA 3
S: OS merasa sesak. Sesak dipicu setelah OS berjalan dari toilet ke kasur. Sesak
berkurang setelah OS beristirahat(tiduran) menggunakan 2-3 bantal. Pernafasan
cepat dan menggunakan cuping hidung.
O: KU lemas, kesadaran: CM, TD: 130/90, HR: 90x/menit, RR 28x/menit, Suhu:
36,5˚C.
A: Dekom NYHA 3
P: IVFD RL /12tpm
Furosemid 1x2
ISDN 3x1
Aspilet 2x1

SENIN (15-07-2019)
1. Dekom NYHA 3
S: OS merasa sudah tidak sesak.
O: KU lemas, kesadaran: CM, TD: 140/90, HR: 80x/menit, RR 24x/menit, Suhu:
36,0˚C.
A: Dekom NYHA 3
P: Furosemid 1x2
ISDN 3x1
Aspilet 2x1

19
SELASA (16-07-2019)
1. Dekom NYHA 3
S: OS sudah tidak ada keluhan
O: KU tampak sakit ringan, kesadaran: CM, TD: 110/80, HR: 84x/menit, RR
22x/menit, Suhu: 36,0˚C.
A: Dekom NYHA 3
P: IVFD RL /12tpm
Furosemid 1x2
ISDN 3x1
Aspilet 2x1

20