Emergency management of stroke

Stroke terjadi ketika pasokan darah ke otak terganggu atau ada pendarahan di otak. Dalam wak
tu singkat, sel-sel otak mulai mati. Sangat penting untuk menghentikan perawatan darurat pada
tanda pertama stroke. Perawatan dini menyelamatkan banyak nyawa dan mengurangi efek stroke
. Jika sel-sel otak mati atau rusak akibat stroke, gejalanya terjadi di bagian-bagian tubuh yang d
ikendalikan sel-sel otak ini. Contoh gejala stroke terdiri dari kelemahan tiba-tiba, kelumpuhan ata
u mati rasa pada wajah, lengan, atau kaki (kelumpuhan adalah ketidakmampuan untuk bergerak),
kesulitan berbicara atau memahami pembicaraan dan kesulitan melihat. Stroke adalah kondisi m
edis serius yang membutuhkan perawatan darurat dan dapat menyebabkan kerusakan otak yang
abadi, cacat jangka panjang atau bahkan kematian.

Kata kunci: stroke, terapi trombolitik, manajemen darurat, stroke iskemik, pencegahan.

PENDAHULUAN

Stroke iskemik akut (AIS) dijelaskan oleh hilangnya aliran darah secara tiba-tiba ke area otak, bia
sanya di wilayah pembuluh darah, menyebabkan hilangnya fungsi ncurologis yang sesuai. Selain i
tu, sebelumnya disebut cerebrovascular accident (CVA) atau sindrom stroke, stroke adalah kondisi
kerusakan otak yang tidak spesifik dengan disfungsi neuron yang memiliki banyak alasan patofis
iologis. Stroke dapat didistribusikan ke dalam 2 jenis: hemoragik atau iskemik. Stroke iskemik aku
t disebabkan oleh oklusi trombotik atau embolik dari arteri serebral Stroke hemoragik kurang sa
ma daripada stroke iskemik (yaitu, stroke yang diprakarsai oleh trombosis atau emboli), penyelidi
kan epidemiologis menunjukkan bahwa hanya 8-18% dari stroke adalah hemoragik. Di sisi lain S
ebaliknya, stroke hemoragik berhubungan dengan angka kematian yang lebih tinggi daripada str
oke iskemik

Pasien dengan stroke hemoragik dapat menunjukkan kekurangan neurologis fokal seperti pada st
roke iskemik, tetapi cenderung lebih sakit daripada pasien dengan stroke iskemik. Namun demiki
an, pasien dengan perdarahan intraserebral mungkin memiliki sakit kepala, mual dan muntah, kej
ang, perubahan status mental dan ditandai hipertensi. Sekitar 800.000 orang mengalami stroke s
etiap tahun di Amerika Serikat. Hampir, 82-92% dari stroke ini adalah iskemik. Stroke adalah alas
an pendorong kelima untuk kematian dan ketidakmampuan orang dewasa, menghasilkan sekitar
$72 miliar dalam biaya tahunan. Antara 2012 dan 2030, tambahkan untuk mengoordinasikan biay
a terapi terkait stroke

diperkirakan meningkat tiga kali lipat, menjadi $ 184,1 miliar, dengan sebagian besar kenaikan bi
aya yang diperkirakan berasal dari mereka yang berusia 65 hingga 79 tahun. Stroke iskemik dan
 hemoragik tidak dapat dipisahkan tergantung pada premis penemuan pemeriksaan klinis saja. D
iperlukan penilaian lanjutan, terutama dengan tes pencitraan serebrum (i.c, pemindaian computed
tomography (CT) atau magnetic resonance imaging [MRI]).

BAHAN DAN METODE Sumber Data dan istilah Pencarian. Kami melakukan tinjauan ini menggun
akan pencarian komprehensif MEDLINE, PubMed, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Revi
ews, dan Cochrane Central Register of Controlled Trials mulai 1 Januari 1980 hingga 31 Agustus
2017. Ekstraksi Data. Dua pengulas meninjau studi secara independen, mengabstraksi data, dan
menyelesaikan perselisihan melalui konsensus. Studi dievaluasi untuk kualitas. Protokol peninjauan
diikuti sepanjang. Penelitian ini disetujui oleh Dewan Etika Universitas King Saud. Tanda dan gejal
a. Pasien dengan perdarahan intraserebral lebih cenderung memiliki stroke iskemik yang mengala
mi sakit kepala, perubahan status mental, kejang, mual dan muntah, dan / atau ditandai hiperte
nsi. Meski begitu, tidak satu pun dari temuan ini yang dapat dibedakan antara stroke hemoragik
dan iskemik

Tabel 1: tanda-tanda dan gejala-gejala stroke Walaupun gejala-gejala tersebut dapat terjadi sendi
ri, mereka lebih dekat untuk terjadi dalam kombinasi. Tidak ada ciri historis yang membedakan i
skemik dari stroke hemoragik, meskipun nausca, muntah, sakit kepala, dan perubahan tiba-tiba d
alam tingkat kesadaran lebih umum terjadi pada stroke hemoragik. Pada pasien yang lebih mud
a, riwayat trauma baru-baru ini, koagulopati, penggunaan obat-obatan terlarang, migrain atau pe
nggunaan kontrasepsi oral harus distimulasi.

Manajemen Stroke.

Tujuan penting dari pengobatan stroke adalah untuk mempertahankan jaringan di iskemikpenu
mbra, di mana perfusi berkurang namun cukup untuk mencegah infark. Jaringan di bagian olige
mia ini dapat dilestarikan dengan mengembalikan aliran darah ke

area kebobolan dan mengoptimalkan aliran colateral. Pendekatan rekanalisasi, yang berisi pengel
olaan aktivator plasminogen tipe jaringan rekombinan (IV) (rt-PA) dan metode intra-arterial, menc
oba membangun revaskularisasi sehingga sel-sel dalam penumbra dapat diselamatkan sebelum k
erusakan yang tidak dapat diperbaiki terjadi. Memulihkan aliran darah bisa mengurangi dampak i
skemia hanya jika dilakukan dengan cepat. Meskipun membatasi periode iskemia, rencana alterna
tif adalah untuk membatasi keparahan cedera iskemik yaitu, perlindungan saraf). Pendekatan neu
roprotektif diusulkan untuk melestarikan jaringan penumbral dan untuk memperluas waktu untuk
teknik revaskularisasi. Saat ini, sebaliknya, tidak ada agen neuroprotektif yang muncul untuk mem
pengaruhi hasil klinis pada stroke iskemik.

Reaksi Darurat dan Transportasi.

Pengakuan bahwa stroke mungkin telah terjadi, diberlakukannya departemen darurat dan transp
ortasi cepat ke fasilitas penerima yang tepat adalah penting untuk memberikan pasien stroke pel
uang yang paling jelas untuk mediasi akut. Pasien dengan tanda atau gejala stroke, 29-65% me
nggunakan beberapa fitur sistem layanan medis darurat (EMS). sebagian besar pasien yang mem
anggil EMS adalah individu-individu yang datang dalam beberapa jam setelah indikasi dimulai. P
anggilan ke ambulans dan pemanfaatan EMS terkait dengan periode waktu yang lebih pendek d
ari gejala mulai kedatangan gawat darurat.

Stroke seharusnya menjadi prioritas pengiriman dengan reaksi EMS cepat. Responden EMS harus
memainkan H&P singkat, mendapatkan waktu gejala awal atau yang terakhir diketahui, menerapk
an penilaian stroke pra-rumah sakit, menentukan kadar glukosa darah dan memberikan kemajua
n sebelumnya untuk tujuan ED mereka semudah cara yang dapat dibayangkan agar untuk meng
izinkan perencanaan dan menyusun tenaga kerja dan sumber daya. Kemajuan penunjukan pusat
stroke seperti pusat kemudian akan berubah menjadi tujuan yang disukai untuk pasien dengan e
fek samping stroke akut yang menggunakan EMS. Informasi yang mendukung pemanfaatan indiv
idu angkutan udara darurat dengan gejala stroke akut dibatasi. Penilaian tambahan terhadap me
todologi transportasi ini penting untuk membatasi jumlah mimik stroke yang tinggi dan untuk m
emperluas pemanfaatan sumber daya transportasi yang sesuai. Telemedicine juga merupakan tek
nologi yang dapat memberikan saran ahli tepat waktu ke klinik dan rumah sakit pedesaan dan y
ang kurang terlayani.

Kontrol Tekanan Darah Terlepas dari kenyataan bahwa hipertensi adalah normal pada stroke iske
mik akut dan terkait dengan hasil yang buruk, penyelidikan pengobatan antihipertensi dalam pen
gaturan ini telah menciptakan hasil yang tidak sesuai. Kerugian hipotetis dari penurunan tekanan
darah yang meningkatkan tekanan darah dapat memeriksa autoregulasi otak yang disfungsional
dari stroke, namun bukti terkendala merekomendasikan bahwa pengobatan antihipertensi pada st
roke akut tidak mengubah perfusi otak. Untuk pasien yang bukan pelamar untuk perawatan fibri
nolitik, pedoman saat ini menyarankan hipertensi sedang pada banyak pasien

dengan stroke iskemik akut. Sebagian besar pasien mengalami penurunan tekanan darah tanpa
batas selama 24 jam awal tanpa pengobatan. Pengecualiannya adalah pasien yang memiliki kom
orbiditas dinamis (mis., Analisis aorta,, gagal jantung dekompensasi dan infark miokard akut [MI],
hipertensi darurat) yang memerlukan manajemen tekanan darah yang muncul.

339 pasien dengan stroke iskemik menemukan bahwa candesartan oral mengurangi kesempatan
gabungan vaskular namun tidak berdampak pada kecacatan, Namun, Skandinavia Candesartan Ac
ute Stroke Trial (SCAST), sebuah pemeriksaan acak, terkontrol plasebo ,, double-blind termasuk 2
029 pasien, tidak menemukan tanda keuntungan dari candesartan belum menemukan beberapa
proposal kerusakan. Dalam studi single-blind, China Antihipertensi Percobaan acak dalam Acute I
schemic Stroke (CATIS) studi, yang terdiri dari 4.071 pasien dengan stroke iskemik akut dan peni
ngkatan tekanan darah, tekanan darah instan menurun dengan pengobatan antihipertensi dalam
waktu 48 jam dari onset gejala tidak mengurangi risiko. untuk kematian atau ketidakmampuan b
esar.

CATIS menerima pasien yang menggunakan pengobatan fibrinolitik. Tekanan darah sistolik rata-ra
ta menurun dari 166,7 menjadi 144,7 mm Hg dalam waktu 24 jam pada kelompok perawatan an
tihipertensi. Di antara 2.038 pasien yang mendapatkan pengobatan antihipertensi, 683 mencapai
titik akhir esensial kematian atau cacat yang signifikan pada 14 hari atau rilis di rumah sakit, coc
ok dengan 681 dari 2.033 pasien yang tidak mendapatkan perawatan antihipertensi. Pada follow-
up 3 bulan, 500 pasien dalam kelompok pengobatan antihipertensi dan 502 pasien dalam kelom
pok kontrol mencapai titik akhir sekunder dari ketidakmampuan utama kematian.

Pedoman praktik gabungan tahun 2017 dari American College of Physicians (ACP) dan American
Academy of Family Physicians (AAFP) menyerukan dokter untuk memulai manajemen untuk pasie
n yang memiliki tekanan darah sistolik persisten pada atau di atas 150 mm Hg untuk mencapai
target kurang dari 150 mm Hg untuk mengurangi bahaya stroke, penyakit jantung, dan kematian
. Perjanjian konsensus adalah bahwa pedoman tekanan darah ini harus dipertahankan dalam me
nghadapi intervensi lain untuk mengembalikan perfusi, seperti trombolisis intra-arteri.

Tabel

Kontrol Glukosa Darah Hiperglikemia berat tampaknya secara bebas bersekutu dengan hasil yang
buruk dan mengurangi reperfusi dalam trombolisis, di samping perluasan

wilayah infark. Selain itu, pasien normoglikemik tidak boleh diberikan cairan IV yang mengandun
g glukosa berlebihan, karena hal ini dapat menyebabkan hiperglikemia dan dapat memperburuk

cedera otak iskemik. Kontrol gula darah harus dipertahankan dengan perawatan insulin dengan t
ujuan memulai normoglikemia (90-140 mg / dL). Selain itu, pemantauan ketat kadar gula darah
harus dilanjutkan selama rawat inap untuk mencegah hipoglikemia.
Akses Intravena dan Pemantauan Jantung.

Pasien dengan stroke akut memerlukan akses IV dan pemantauan jantung di gawat darurat (ED).
Pasien dengan stroke akut berisiko mengalami aritmia jantung. Lebih jauh, fibrilasi atrium mung
kin berhubungan dengan stroke akut sebagai penyebabnya (penyakit emboli) atau sebagai kompl
ikasi.

Terapi Fibrinolitik.

Spesialis fibrinolitik utama yang telah terbukti menguntungkan memilih pasien dengan stroke iske
mik akut adalah alteplase (rt-PA). Sementara itu, streptokinase mungkin menguntungkan pasien d
engan MI yang intens, pada pasien dengan stroke iskemik yang intens, hal itu tampaknya memb
angun bahaya perdarahan intrakranial dan kematian. Fibrinolitik (yaitu, rt-PA) membangun kemba
li aliran darah otak pada beberapa pasien dengan stroke iskemik yang intens dan dapat mendor
ong perubahan atau penentuan kekurangan neurologis. Sayangnya, fibrinolitik mungkin juga men
yebabkan pelepasan intrakranial simtomatik. Seluk beluk yang berbeda menggabungkan kemungk
inan keluarnya ekstrakranial dan angioedema atau respons alergi kita. Kelompok studi stroke rt-P
A dari National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) pertama kali menyatakan
bahwa manajemen awal rt-PA membantu pasien yang dipilih secara hati-hati dengan stroke iske
mik akut. FDA kemudian menerima penggunaan rt-PA pada pasien yang memenuhi kriteria NIN
DS. Secara khusus, rt-PA harus diberikan dalam waktu 3 jam setelah onset stroke dan hanya set
elah pemindaian CT telah mengesampingkan stroke hemoragik.Sejalan dengan hal ini, pengobata
n fibrinolitik diatur 3-4,5 jam setelah efek samping mulai ditemukan untuk meningkatkan hasil ne
urologis dalam Studi Stroke Akut III Koperasi Eropa (ECASS III), merekomendasikan jendela waktu
yang lebih luas untuk fibrinolisis pada pasien yang dipilih secara sengaja. Atas dasar informasi i
ni dan lainnya, pada Mei 2009 AHA / ASA menguji kembali aturan untuk organisasi rt -PA setela
h stroke yang intens, menumbuhkan jendela pengobatan dari 3 jam menjadi 4,5 jam untuk me
mberi lebih banyak pasien peluang untuk mendapat keuntungan dengan perawatan ini.

Terapi Trombolitik. Perawatan saat ini untuk stroke iskemik akut mengandung perawatan trombol
itik IV dengan aktivator plasminogen tipe jaringan (t-PA) dan endovaskular

perawatan menggunakan perangkat stent retriever. Pembaruan 2015 pedoman American Heart A
ssociation / American Stroke Association untuk perawatan awal pasien dengan stroke iskemik aku
t menyarankan bahwa pasien yang sesuai dengan intravena t-PA harus mendapatkan intravena t
-PA meskipun manajemen endovaskular sedang dipertimbangkan dan bahwa pasien harus mend
apatkan pengobatan endovaskular dengan stent retriever jika memenuhi kriteria. Uji coba stroke
yang lebih baru telah menemukan manfaat menggunakan neuroimaging untuk memilih pasien ya
ng paling mungkin mendapat untung dari pengobatan trombolitik dan potensi manfaat memperl
uas jendela untuk terapi trombolitik di luar pedoman 3 jam dengan t-PA dan agen yang lebih
baru. CT angiografi dapat menunjukkan lokasi oklusi vaskular. Studi perfusi CT mampu menghasil
kan gambar perfusi dan bersama-sama dengan CT angiografi menjadi lebih tersedia dan diguna
kan dalam evaluasi akut pasien stroke

Evaluasi Pencitraan Difusi dan Perfusi untuk Memahami Stroke Evolution (DEFUSE) merekomendas
ikan bahwa mungkin ada manfaat mengelola IV t-PA dalam 3-6 jam onset stroke pada pasien d
engan inti iskemik kecil pada pencitraan resonansi magnetik (MRI) berbobot difusi. dan kelainan
perfusi yang lebih besar (penumbras iskemik besar) Percobaan Desmoteplase Dalam Stroke Iskem
ik Akut (DIAS) diperlukan untuk menampilkan manfaat mengelola desmoteplase pada pasien dala
m waktu 3-9 jam dari onset stroke akut dengan ketidakcocokan yang signifikan (> 20%) antara
abnormalitas perfusi dan inti iskemik pada MRI tertimbang difusi. Uji desmoteplase acak yang le
bih besar adalah negatif.

Sebuah studi oleh Jovin et al mempresentasikan pengobatan endovaskular yang berhasil melamp
aui 8 jam dari waktu yang terakhir terlihat dengan baik pada pasien yang dipilih untuk pengoba
tan berdasarkan pencitraan perfusi MRI atau CT. Revaskularisasi berhasil pada sekitar 73% pasien.

Pencegahan Stroke.

Negara pencegahan stroke primer untuk perawatan individu yang tidak memiliki riwayat stroke.
Keadaan pencegahan stroke sekunder terhadap perawatan individu yang sebelumnya mengalami
stroke atau serangan iskemik sementara.

Pencegahan Utama Stroke.

langkah-langkah pengurangan risiko dalam pencegahan stroke primer dapat mencakup pengguna
an obat antihipertensi, antikoagulan, antiaggregant trombosit, 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzym
e A (HMG-CoA) reduktase inhibitor (statin), merokok, intervensi diet, penghentian dan olahraga.
Faktor-faktor risiko yang dapat beradaptasi mengandung hal-hal berikut: Hipertensi. Polusi udara.
Merokok. Diabetes Atrial fibrilasi. Penyakit sel sabit. HRT pascamenopause. Depresi. Diet dan akti
vitas. Berat dan lemak tubuh.

Pencegahan Stroke sekunder

Pencegahan sekunder dapat diringkas oleh mnemonik A, B, C, D, E, sebagai berikut:

A-Antiaggregants (aspirin, clopidogrel, dipyridamole, ticlopidine rilis panjang) dan antikoagulan (a

pixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban, warfarin).

B-Obat penurun tekanan darah

C. Penghentian merokok, obat penurun kolesterol, revaskularisasi karotid.

D. Diet

E-Latihan.

Penghentian merokok, kontrol diabetes, kontrol tekanan darah, diet rendah lemak (mis. Pendekat
an Diet untuk Menghentikan Hipertensi [DASH] atau diet Mediterania), penurunan berat badan,
dan olahraga teratur harus didorong.

KESIMPULAN

stroke adalah keadaan darurat klinis yang menuntut intervensi medis serius. Terapi trombolitik de
ngan rt-PA tersedia untuk pengobatan stroke iskemik akut. Meskipun stroke sering dianggap seb
agai penyakit pada orang lanjut usia, sepertiga dari stroke terjadi pada orang yang lebih muda
dari 65 tahun. Risiko stroke meningkat dengan bertambahnya usia, terutama pada pasien yang l
ebih tua dari 64 tahun, di mana 75% dari semua stroke terjadi. Semua kemajuan pengobatan ini
didasarkan pada intervensi langsung, menggarisbawahi urgensi pengakuan dan pengobatan stro
ke.