REKREDENSIAL TENAGA MEDIS

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

………………….. …
RS SATYA NEGARA

Tanggal Terbit: Ditetapkan oleh:

STANDAR Direktur RS Satya Negara
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Paul Irawan, MPH

NIK
Salah satu proses pertimbangan untuk pencabutan,
perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan klinis
PENGERTIAN
(Clinical Privileges) oleh Direktur Rumah Sakit didasarkan kinerja
profesi di lapangan.
Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk
menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik dan
TUJUAN
penempatan tenaga medis yang tepat agar mutu pelayanan medis dan
keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.
KEBIJAKAN SK/ .... / tentang Mekanisme Pelaksanaan Kredensial
PROSEDUR Rekredensial Karena Sebab Tertentu:
1. Untuk melaksanakan proses rekredensial dibutuhkan beberapa
instrumen, salah satunya adalah daftar rincian kewenangan klinis
untuk tiap spesialisasi medis, yang diperoleh dengan cara:
a. Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan meminta masukan
dari ketua KSM terkait
b. Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan
daftar rincian kewenangan klinis
2. Ketua KSM terkait menyusun rekomendasi ditujukan pada
Subkomite Kredensial untuk perubahan / modifikasi / pencabutan
kewenangan klinis atas Tenaga Medis, berdasarkan:
a. Pendidikan tambahan / lanjutan (menyelsaikan program
pendidikan spesialis, konsultan, ketrampilan tertentu)
b. Keadaan jasmani, rohani dan mental, misal: keterbatan fisik
akibat kecelkaan atau menderita suatu penyakit kronis tertentu
3. Selain masukan dari ketua KSM terkait, bagi tenaga medis yang
ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau
menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan
permohonan kepada Komite Medik melalui Kepala Rumah Sakit.
4. Tenaga medis yang mengajukan permohonan kewenangan klinis
dapat mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis (delineation
of clinical privilege) yang telah disediakan rumah sakit dengan
dilengkapi bahan-bahan pendukung seperti sertifikat pelatihan atau
 REKREDENSIAL TENAGA MEDIS

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

………………….. …
RS SATYA NEGARA

ijazah pendidikan sub spesialis / konsultan.

5. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh
Direktur kepada Komite Medik.
6. Komite Medik bersama dengan Tim Subkomite Kredensial
melakukan pemeriksaan dan kajian terhadap formulir daftar rincian
kewenangan klinis yang telah diisi oleh tenaga medis yang
bersangkutan.
7. Dalam melakukan kajian, subkomite kredensial dapat membentuk
panel atau panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari
disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta
berdasarkan buku putih (white paper).
8. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel
atau panitia ad-hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya
konflik kepentingan, bidang disiplin, dan kompetensi yang
bersangkutan.
9. Tim subkomite kredensial memanggil tenaga medis yang akan
dilakukan rekredensial sesuai waktu yang sudah ditentukan dan
disepakati bersama Komite Medik.
10. Pelaksanaan proses rekredensial (wawancara / interview)
a. Wawancara ini dilakukan oleh Subkomite Kredensial
b. Tempat pelaksanaan di Ruang Rapat Komite Medik
c. Peserta wawancara: Calon Tenaga Medis, Subkomite Kredensial,
Ketua Komite Medik, Sekretaris Komite Medik, Ketua KSM
terkait, Direktur/Wakil.
11. Pelaksanaan keputusan rapat hasil penilaian rekredensial diambil
secara musyawarah dan mufakat. Dalam hal yang tidak
memungkinkan, keputusan dapat diambil dengan pemungutan suara
terbanyak.
12. Pembuatan berita acara hasil rapat penilaian rekredensial dibuat oleh
Sekretaris Komite Medik, ditandatangani oleh peserta rapat yang
hadir serta mengetahuui Ketua Komite Medik.
13. Pada akhir proses rekredensial, komite medik menyusun
rekomendasi untuk disampaikan kepada Direktur tentang lingkup
kewenangan calon Tenaga Medis dengan melampirkan Berita Acara
Hasil Rapat Penilaian Rekredensial.
14. Rekomendasinya berupa:
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
 REKREDENSIAL TENAGA MEDIS

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

………………….. …
RS SATYA NEGARA

c. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;

d. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu
tertentu;
e. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah / dimodifikasi;
f. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
15. Surat rekomendasi tersebut sebagai bahan pertimbangan Direktur
Rumah Sakit dalam menetapkan Clinical Appointment yang
bersangkutan.
16. Berdasarkan seluruh proses kegiatan di atas dan surat rekomendasi
hasil proses rekredensial, maka Komite Medik akan menerbitkan
kewenangan klinis (Clinical Privileges) baru bagi tenaga medis yang
bersangkutan.

Rekredensial Periodik (3 Tahunan)

1. Dalam melakukan pengkajian ulang daftar rincian kewenangan
klinis bagi tenaga medis dapat dilakukan rekredensial secara
periodik (3 tahunan).
2. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam pengkajian ulang
kewenangan klinis secara periodik, antara lain:
a. Perizinan / lisensi (STR yang masih berlaku sesuai dengan bidang
profesi atau SIP dari dinas kesehatan setempat yang masih
berlaku)
b. Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis
c. Riwayat disiplin dan etik kprofesi
d. Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama
menjalankan profesi.
3. Sesuai dengan kriteria di atas, Komite Medik bersama dengan Tim
Subkomite Kredensial melakukan pemeriksaan dan kajian terhadap
daftar rincian kewenangan klinis tenaga medis yang bersangkutan.
4. Komite Medik menyusun surat rekomendasi ditujukan pada Direktur
untuk melaksanakan rekredensial bagi tenaga medis sesuai kriteria
yang telah dipertimbangkan.
5. Apabila menurut pertimbangan Direktur rekredensial perlu
dilaksanakan, maka Direktur membuat disposisi (berbentuk instruksi
pendapat, pertanyaan atau permintaan) sebagaimana mestinya
 REKREDENSIAL TENAGA MEDIS

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

………………….. …
RS SATYA NEGARA

kepada Ketua Komite Medik dan Ketua KSM yang bersangkutan.

6. Subkomite Kredensial membentuk “Tim Penilai” yang terdiri atas:
a. Ketua “Tim Seleksi” (merangkap anggota) dijabat oleh Ketua
Subkomite Kredensial
b. Wakil ketua (merangkap anggota) dijabat oleh Ketua KSM terkait
c. Sekretaris
d. 3 orang anggota tim penilai
7. Tim subkomite kredensial memanggil Tenaga Medis yang akan
dilakukan rekredensial sesuai waktu yang sudah ditentukan dan
disepakati bersama Komite Medik.
8. Pelaksanaan proses kredensial (wawancara / interview)
a. Wawancara ini dilakukan oleh Subkomite Kredensial
b. Tempat pelaksanaan di Ruang Rapat Komite Medik
c. Peserta wawancara: Pemohon, Subkomite Kredensial, Ketua
Komite Medik, Sekretaris Komite Medik, Ketua KSM terkait,
Direktur/Wakil.
9. Pelaksanaan keputusan rapat hasil penilaian rekredensial diambil
secara musyawarah dan mufakat. Dalam hal yang tidak
memungkinkan, keputusan dapat diambil dengan pemungutan suara
terbanyak.
10. Pembuatan berita acara hasil rapat penilaian rekredensial dibuat oleh
Sekretaris Komite Medik, ditandatangani oleh peserta rapat yang
hadir serta mengetahuui Ketua Komite Medik.
11. Pada akhir proses rekredensial, komite medik menyusun
rekomendasi berupa:
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
c. Kewenangan untuk disampaikan kepada Direktur tentang lingkup
kewenangan tenaga medis yang bersangkutan dengan
melampirkan berita acara hasil rapat penilaian kredensial klinis
yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah / dimodifikasi;
e. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri
Untuk disampaikan kepada Direktur tentang lingkup kewenangan
tenaga medis dengan melampirkan berita acara hasi rapat penilaian
rekredensial.
12. Rekomendasi tersebut dan atas saran Komite Medik, maka Direktur
Rumah Sakit akan menetapkan Clinical Appointment yang
bersangkutan di KSM terkait.
13. Komite Medik akan mengumumkan staf medis tersebut beserta
 REKREDENSIAL TENAGA MEDIS

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

………………….. …
RS SATYA NEGARA

kompetensinya kepada staf medis lainnya dalam acara laporan

pagi/temu ilmiah.
1. Direktur Rumah Sakit
2. Staf HRD
UNIT TERKAIT 3. Komite Medik
4. Subkomite Kredensial
5. KSM terkait