PEMERITAHAN KABUPATEN LANDAK

KECEMATAN SENGAH TEMILA

DESA SIDAS
Jalan Raya Sidas - Ngabang Kode Pos 79356

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 800/103/SKS/ V/2014.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Sidas , Kecematan Sengah Temila Kabupaten
Landak Propinsi Kalimantan Barat.

Nama : Katerina Nurin.

Jenis Kelamin : Perempuan.
Umur : 61 Tahun.
Kewarganegaraan : Indonesia.
Agama : Khatolik.
Perkerjaan : IRT
Tempat Tinggal : Dusun Baet, Desa Sekilap, Kecematan Mandor,
Kabupaten Landak

Menerangkan:

a. Yang namanya tersebut diatas benar-benar sakit perlu istirahat dan perawatan lebih lanjut
dengan dignosis Stroke.
b. Surat ketengan sakit ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi pernyataan
lainnya dan menjadi pertimbangan yang wajib.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat di pergunakan
sebagaiman mestinya.

Di buat di ; Puskesmas Sidas.

Pada Tanngal ; 14 Mei 2014.

Sidas, 14 Mei 2014.

Yang memeriksa.

M. PINUS. S.Kep.
Nip ; 196305021989061001
 BALAI PENGOBATAN TUAH PARAYA
Alamat : Jalan Raya Sidas – Ngabang Kode Pos. 79356.

SURAT KETERANGAN
Nomor : 001 / V / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : Pipiyanti. S. Kep. Ners.

No. SIP : 873/2519/SDIK-B

Menerangkan Bahwa :

Nama : Ny. Katerina Nurin.

Umur : 61 Tahun.
Alamat : Dusun Baet, Desa Sekilap, Kecematan Mandor ,
Kabupaten Landak.

Sedang menjalani perawatan lanjutan dirumah akibat sakit yang dialami Yaitu kelemahan pada
bagian lengan kanan akibat pendarahan didasar tempurung kepala dibawah otak kecil, jadi yang
bersangkutan sekarang mengalami intolerasi aktivitas ( tidak mampu beraktivitas/bergerak seperti
biasa).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sidas, 14 Mei 2014.

Perawat

Pipiyanti. S. Kep. Ners.

Nip; 197401052009042003.