PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln.Raya Santong -Kode Pos 8335

POLIKLINIK/BANGSAL/UGD/PUSTU/POLINDES

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN (INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ..................................................
2. Jenis kelamin/umur : L/P Hari/Bulan/Tahun
3. Pekerjaan : ...................................................
4. Alamat : ...................................................
5. Diagnosa : ...................................................
Dengan ini menyatakan menolak untuk:
1. *) Tindakan pembedahan/operasi : .......................................
*) Tindakan medis lainnya : .......................................
*) Masuk rawat jalan/inap : .......................................
2. Disertai atau tanpa pembiusan umum/lokal terhadap : .....................................
3. Diri sendiri/suami/anak : ..................................................
a. Nama : ..................................................
b. Jenis kelamain : L/P Hari/Bulan/Tahun
c. Alamat : .................................................
4. Alasan menolak : .................................................
Yang mana dokter telah menjelaskan tentang :
1. Manfaat :
a.
b.
c.
2. Resiko :
a.
b.
c.
Santong, 20
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Saksi

________________________ _______________________

Dokter yang melakukan tindakan

_____________________________

*)Coret yang tidak perlu