PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Post: 83353

SURVEY PENYAMPAIAN INFORMASI / EDUKASI KEPADA PASIEN DI UNIT PELAYANAN

Umur :
Alamat :
Tanggal :
NO Pertanyaan Ya Tidak
a. Apakah anda memperoleh informasi tentang penyakit yang diderita?
1.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
2. Apakah anda memperoleh informasi tentang bagaimana perawatan
2. di rumah?
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANTONG
3. Apakah anda memperoleh informasi tentang perilaku hidup bersih?
3. Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Post: 83353
4. Apakah anda memperoleh informasi tentang obat yang diberikan,
aturan minum dan efek sampingnya?

SURVEY PENYAMPAIAN INFORMASI KEPADA PASIEN DI UNIT PELAYANAN

Umur :
Alamat :
Tanggal :
NO Pertanyaan Ya Tidak
a. Apakah anda memperoleh informasi tentang penyakit yang diderita?
1.
2. Apakah anda memperoleh informasi tentang bagaimana perawatan
di rumah?
3. Apakah anda memperoleh informasi tentang perilaku hidup bersih?

4 Apakah anda memperoleh informasi tentang obat yang diberikan,

aturan minum dan efek sampingnya?

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Post: 83353

Data hasil survey penyampaian informasi kepada pasien di Puskesmas Santong pada bulan
September 2017 diambil 30 sampel secara acak di dapatkan hasil sebagai berikut :
 Pertanyaan
No JUMLAH %

1 Apakah anda memperoleh informasi tentang penyakit yang

diderita?

- Ya 30 100
- Tidak 0 0
2 Apakah anda memperoleh informasi tentang bagaimana
perawatan di rumah?

- Ya 24 80
- Tidak 6 20
3 Apakah anda memperoleh informasi tentang Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat?
- Ya 19 63,3
- Tidak 11 36,7
4 Apakah anda memperoleh informasi tentang obat yang
diberikan (aturan minum,efek samping,dll)?

- Ya 22 73,3
- Tidak 8 23,4
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong No. Santong, Kode Post: 83353

HASIL EVALUASI TERHADAP PENYAMPAIAN INFORMASI

DI UNIT PELAYANAN

NO KAJIAN TINDAK LANJUT EVALUASI

1. Apakah anda memperoleh Petugas mempertahankan Sudah
informasi tentang penyakit penyampaian informasi terkait dilaksanakan
yang diderita?(100%) diagnosa pasien agar pasien
memahami tentang penyakitnya.

2. Apakah anda memperoleh Petugas menigkatkan penjelasan Sudah

informasi tentang bagaimana cara perawatan setelah pasien dilaksanakan
perawatan di rumah?(80%) pulang dan menanyakan kembali
pada pasien apakah pasien sudah
mengerti dengan penjelasan
petugas
3. Apakah anda memperoleh Petugas meningkatkan penjelasan Sudah
informasi tentang perilaku tentang perilaku hidup bersih dan dilaksanakan
hidup bersih dan sehat? sehat dan menanyakan kembali
(63.3%) pada pasien apakah pasien sudah
mengerti dengan penjelasan
petugas
4. Apakah anda memperoleh Petugas meningkatkan penjelasan Sudah
informasi tentang obat yang tentang informasi resep obat yang dilaksanakan
diberikan (aturan minum,efek diberikan secara jelas, dan
samping,dll)?(73,3%) menyakan kembali pada pasien
apakah pasien sudah mengerti
dengan penjelasan petugas

Santong, 31 Maret 2019

Mengetahui
Pemimpin UPTD Puskesmas Santong

NURDIN , SKM
NIP.19691231 198903 1 044