BKU :

No. BKU :
Dibukukan Tgl :
No. Rekening :1.02.01.28.01.5.2.2.02.04

Dibukukan Tanggal :
Nomor Buku :

K U I T A N S I

SUDAH TERIMA DARI : Kepala FKTP Puskesmas Santong Kabupaten Lombok Utara

JUMLAH UANG : Empat Juta Enam Ratus Tiga Puluh Ribu Tiga Ratus Tujuh
Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Belanja bahan obat - obatan dan Perbekalan kesehatan
Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada Puskesmas
Santong Kabupaten Lombok Utara. (1.02.01.28)
Program Kemitraan Peningkataan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat (1.02.01.28.01)Kegiatan Kemitraan Asuransi
Kesehatan Masyarakat (1.02.01.28.01)
Dengan perincian terlampir;

Terbilang : Rp 4.630.307

MENGETAHUI / SETUJU LUNAS DIBAYAR : Santong, Maret 2019

DIBAYAR : Bendahara Pembantu JKN Yang menerima uang,
Kepala FKTP Puskesmas
Santong

(NURDIN, SKM) (Romdani, Amd.Kep) ( )

NIP. 19691231 198903 1 044 NIP. 198212312006042020
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG

Jalan Raya Santong, Kec. Kayangan, Kab.Lombok Utara

Nomor : / PKM.STG / / 2019 Kepada :

Lamp. : Yth. Apotik Ridho Ilahi Farma
Prihal : Pesanan Barang di -
Tempat

Dalam rangka kegiatan Belanja bahan obat - obatan dan Perbekalan kesehatan Program
JKN Puskesmas Santong Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara, untuk mendukung kegiatan
tersebut maka kami mohon disediakan Pesanan sesuai dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah Barang

1 METHYLPREDNISOLONE 4MG (100) NOVA 10 BOX

2 AMLODIPIN RECTAL 10MG (30) NUFARINDO 30 BOX

3 DUMIN RECTAL 250 MG BOX/5 10 BOX

4 VENTOLIN NEBU 2,5 (20) GSK 10 BOX

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Yang Memesan Barang Santong, Maret 2019

Bendahara Material Yang Menerima pesanan

( Lilik Susiani)
NIP. 19800223 201212 2 001 ( )

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Santong

(NURDIN, SKM)
NIP. 19691231 198903 1 044
 SURAT SERAH TERIMA BARANG

Kepada Yth : FKTP Puskesmas Santong, Kabupaten Lombok Utara

Perihal : Serah Terima Barang

Bersama ini kami serahkan barang sesuai pesanan seperti tersebut di bawah ini dalam
rangka Belanja bahan obat - obatan dan Perbekalan kesehatan Program JKN Puskesmas
Santong dengan perincian sebagai berikut :

Nama Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga

No Ket.
Barang Barang (Rp) (Rp)

1 METHYLPREDNISOLONE 4MG (100) NOVA 10 BOX Rp 33.212 Rp 332.120

2 AMLODIPIN RECTAL 10MG (30) NUFARINDO 30 BOX Rp 8.437 Rp 253.110

3 DUMIN RECTAL 250 MG BOX/5 10 BOX Rp 113.268 Rp 1.132.680

4 VENTOLIN NEBU 2,5 (20) GSK 10 BOX Rp 249.146 Rp 2.491.460

TOTAL Rp 404.063 Rp 4.630.307

Demikian surat penyerahan barang ini kami buat dan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih
Yang menerima pesanan Santong, 2019
Bendahara Material Yang menyerahkan

( Lilik Susiani) ( )
NIP. 19800223 201212 2 001

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Santong

(NURDIN, SKM)
NIP. 19691231 198903 1 044
BKU :
No. BKU :
Dibukukan Tgl :
No. Rekening :1.02.01.28.01.5.2.2.02.04

Dibukukan Tanggal :
Nomor Buku :

K U I T A N S I

SUDAH TERIMA DARI : Kepala FKTP Puskesmas Santong Kabupaten Lombok Utara

JUMLAH UANG : Lima Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Enam
Puluh Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Belanja bahan obat - obatan dan Perbekalan kesehatan
Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada Puskesmas
Santong Kabupaten Lombok Utara. (1.02.01.28)
Program Kemitraan Peningkataan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat (1.02.01.28.01)Kegiatan Kemitraan Asuransi
Kesehatan Masyarakat (1.02.01.28.01)
Dengan perincian terlampir;

Terbilang : Rp 5.765.360

MENGETAHUI / SETUJU LUNAS DIBAYAR : Santong, Maret 2019

DIBAYAR : Bendahara Pembantu JKN Yang menerima uang,
Kepala FKTP Puskesmas
Santong

(NURDIN, SKM) ( Romdani, Amd.Kep ) ( )

NIP. 19691231 198903 1 044 NIP. 198212312006042020
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG

Jalan Raya Santong, Kec. Kayangan, Kab.Lombok Utara

Nomor : / PKM.STG / / 2019 Kepada :

Lamp. : Yth. Apotik Ridho Ilahi Farma
Prihal : Pesanan Barang di -
Tempat

Dalam rangka kegiatan Belanja bahan obat - obatan dan Perbekalan kesehatan Program
JKN Puskesmas Santong Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara, untuk mendukung kegiatan
tersebut maka kami mohon disediakan Pesanan sesuai dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah Barang

1 METHYLPREDNISOLONE 4MG (100) NOVA 10 BOX

2 AMLODIPIN RECTAL 10MG (30) NUFARINDO 30 BOX

3 DUMIN RECTAL 250 MG BOX/5 10 BOX

4 VENTOLIN NEBU 2,5 (20) GSK 10 BOX

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Yang Memesan Barang Santong, Maret 2019

Bendahara Material Yang Menerima pesanan

( Lilik Susiani)
NIP. 19800223 201212 2 001 ( )

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Santong

(NURDIN, SKM)
NIP. 19691231 198903 1 044
 SURAT SERAH TERIMA BARANG

Kepada Yth : FKTP Puskesmas Santong, Kabupaten Lombok Utara

Perihal : Serah Terima Barang

Bersama ini kami serahkan barang sesuai pesanan seperti tersebut di bawah ini dalam
rangka Belanja bahan obat - obatan dan Perbekalan kesehatan Program JKN Puskesmas
Santong dengan perincian sebagai berikut :
Nama Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga
No Ket.
Barang Barang (Rp) (Rp)
1 METHYLPREDNISOLONE 4MG (100) NOVA 10 BOX Rp 33.212 Rp 332.120

2 AMLODIPIN RECTAL 10MG (30) NUFARINDO 30 BOX Rp 8.437 Rp 253.110

3 DUMIN RECTAL 250 MG BOX/5 10 BOX Rp 113.268 Rp 1.132.680

4 VENTOLIN NEBU 2,5 (20) GSK 10 BOX Rp 249.146 Rp 2.491.460

5 CAPTOPRIL 25 MG (100) ERITA 30 BOX Rp 17.200 Rp 516.000

6 Vit B12 INJ BOX/10 GLOBAL 10 BOX Rp 103.999 Rp 1.039.990

TOTAL Rp 525.262 Rp 5.765.360

Demikian surat penyerahan barang ini kami buat dan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih
Yang menerima pesanan Santong, 2019
Bendahara Material Yang menyerahkan

( Lilik Susiani) ( )
NIP. 19800223 201212 2 001

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Santong

(NURDIN, SKM)
NIP. 19691231 198903 1 044