BKU :

No. BKU :
Dibukukan Tgl :
No. Rekening : 1.02.01.28.01.5.2.2.05.03
Dibukukan Tanggal :
Nomor Buku :

K U I T A N S I

SUDAH TERIMA DARI : Kepala FKTP Puskemas Santong Kabupaten Lombok Utara

JUMLAH UANG : Tiga Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah
UNTUK : Biaya Belanja Bahan Bakar Minyak (Premium) Untuk Kegiatan
Operasional Puskesmas / BBM Non Kapitasi Program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) pada Puskesmas Santong Kabupaten
Lombok Utara.
Program Kemitraan Peningkataan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat (1.2.01.28.01.5.2)
Kegiatan Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat
(1.02.01.28.01)
Dengan rincian terlampir
Terbilang : Rp. 3.840.000,-

MENGETAHUI / SETUJU LUNAS DIBAYAR : Santong, April 2019

DIBAYAR : Bendahara Pembantu JKN Yang menerima uang,
Kepala FKTP Puskesmas
Santong

( Nurdin, SKM ) (M. Wiya Rapsanjani, Amd.Kep) (Pariadi)

NIP. 19691231 198903 1 044 NIP.19910309 201403 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA
UPTD PUSKESMAS SANTONG
Jalan Raya Santong, Kec. Kayangan, Kab.Lombok Utara

Nomor : / PKM.STG / IV / 2019 Kepada :

Lamp. : - Yth. SPBU.54.833.09
Perihal : Pesanan Barang di -
Tempat

Dalam rangka belanja Kegiatan Operasional Puskesmas / BBM Non Kapitasi Bahan Bakar
Minyak untuk Ambulance Program JKN Puskesmas Santong Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok
Utara, untuk mendukung kegiatan tersebut maka kami mohon disediakan Pesanan Barang sesuai
dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah Barang

1 BBM PREMIUM 1 Paket

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Yang Memesan Santong, April 2019

Bendahara Material Yang Menerima Pesanan

( Lilik Susiani ) ( Pariadi )

NIP. 19800223 201212 2 001

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas
Santong

(NURDIN, SKM)
NIP. 19691231 198903 1 044
 SURAT SERAH TERIMA BARANG

Kepda Yth : FKTP Puskesmas Santong, Kabupaten Lombok Utara

Perihal : Penyerahan Barang

Bersama ini kami serahkan barang sesuai pesanan seperti tersebut di bawah ini dalam rangka
belanja Operasional Puskesmas / BBM Non Kapitasi Bahan Bakar Minyak untuk kegiatan Ambulance
Program JKN Puskesmas Santong dengan perincian sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga (Rp)

1 BBM PREMIUM 1 PAKET Rp. 3.840.000 Rp. 3.840.000

TOTAL Rp. 3.840.000

Demikian surat penyerahan barang ini kami buat dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Yang Menerima Pesanan Santong, April 2019

Bendahara Material Yang menyerahkan

( Lilik Susiani ) ( Pariadi )

NIP. 19800223 201212 2 001

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas
Santong

(NURDIN, SKM)
NIP. 19691231 198903 1 044
BKU :
No. BKU :
Dibukukan Tgl :
No. Rekening : 1.02.01.28.01.5.2.2.05.03
Dibukukan Tanggal :

Nomor Buku :

K U I T A N S I

SUDAH TERIMA DARI : Kepala FKTP Puskemas Santong Kabupaten Lombok Utara

JUMLAH UANG : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

UNTUK : Biaya Belanja Bahan Bakar Minyak (Solar) Untuk Genset Program
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada Puskesmas Santong
Kabupaten Lombok Utara.
Program Kemitraan Peningkataan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat (1.2.01.28.01.5.2)
Kegiatan Kemitraan Asuransi Kesehatan Masyarakat
(1.02.01.28.01)
Dengan rincian terlampir
Terbilang : Rp. 250.000,-

MENGETAHUI / SETUJU LUNAS DIBAYAR : Santong, 2018

DIBAYAR : Bendahara Pembantu JKN Yang menerima uang,
Kepala FKTP Puskesmas
Santong

( Nurdin, SKM ) (M. Wiya Rapsanjani, Amd.Kep) (Pariadi)

NIP. 19691231 198903 1 044 NIP.19910309 201403 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA
UPTD PUSKESMAS SANTONG
Jalan Raya Santong, Kec. Kayangan, Kab.Lombok Utara

Nomor : / PKM.STG / VIII / 2018 Kepada :

Lamp. : - Yth. SPBU
Perihal : Pesanan Barang di -
Tempat

Dalam rangka kegiatan belanja Bahan Bakar Minyak untuk Genset Program JKN Puskesmas
Santong Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara, untuk mendukung kegiatan tersebut maka kami
mohon disediakan Pesanan Barang sesuai dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah Barang

1 BBM SOLAR 1 Paket

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Yang Memesan Santong, 2018

Bendahara Material Yang Menerima Pesanan

( Lilik Susiani ) ( Pariadi )

NIP. 19800223 201212 2 001

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas
Santong

(NURDIN, SKM)
NIP. 19691231 198903 1 044

SURAT SERAH TERIMA BARANG

Kepda Yth : UPTD Puskesmas Santong, Kabupaten Lombok Utara
Perihal : Penyerahan Barang

Bersama ini kami serahkan barang sesuai pesanan seperti tersebut di bawah ini dalam rangka
belanja Bahan Bakar Minyak untuk kebutuhan Genset Program JKN Puskesmas Santong dengan
perincian sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga (Rp)

1 BBM SOLAR 1 PAKET Rp. 250.000 Rp. 250.000

TOTAL Rp. 250.000

Demikian surat penyerahan barang ini kami buat dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Yang Menerima Pesanan Santong, 2018

Bendahara Material Yang menyerahkan

( Lilik Susiani ) ( Pariadi )

NIP. 19800223 201212 2 001

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas
Santong

(NURDIN, SKM)
NIP. 19691231 198903 1 044