L A P O R A N

HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN FEBRUARI TAHUN : 2017
A. SANITASI TEMPAT UMUM
DIPERIKSA DIPERIKSA
NO URAIAN YG ADA TAHUN KEMARIN
MS TMS MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 - - 21 - -
- SMP / MTs 2 - - 2 1 1
- SLTA / MA 1 - - 1 - -
-PA - - - - - -
2 Sarana Kesehatan - -
- Puskesmas 3 - - 3 - -
- Rumah Sakit - - - - -
- klinik 2 - - 2 2 -
3 Hotel
- Bintang
- Non Bintang
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 - - 38 - -
- Mushola 148 - - 148 - -
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain - - - - - -
- Kolam Renang - - -
- Pasar
- Ponpes - - -
- Pangkas Rambut/ Salon 2 - - 2 - -
- Terminal 13 13
 - Stasiun
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 230 0 0 230 3 1

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA DIBINA SAMPAI BLN INI
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT JUMLAH SELURUH SEHAT TDK SEHAT
JML % JML % RUMAH TAHUN INI JML % JML
1. Rumah 7,835 74 2,746 26 10,581 32 4 26

C. PENYEHATAN MAKANAN
NO JML TOTAL THN DIPERIKSA DIPERIKSA
URAIAN
INI MS TMS JML TOTAL BLN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 6 4 10 1 2
2 Rumah Makan / Warung - - - - - -
3 Depot Air Minum 3 8 33 3 - -
4 Makanan Jajanan 41 24 19 97 6 10
JUMLAH 54 38 56 110 7 12

D PENYEHATAN AIR BERSIH

NO JML PDDK JUMLAH PENDUDUK HASIL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN TAHUN LALU
URAIAN JML SARANA
PENGGUNA TOTAL MS TMS MS TMS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,127 2,210 12 6 1,795 154
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 14,995 16,460 28 12 3,524 337
3 Sumur Bor Dg Pompa 3,763 13,447 15,052 32 7 3,262 501
4 Terminal Air - - - - - - -
5 Mata Air Terlindung - - - - - - -
6 Penampungan Air Hujan - - - - - - -
7 Perpipaan PDAM - - - - - - -
- - - - - - -
JUMLAH 9,573 30,569 33,722 72 25 8,581 992

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH PENYELENGGARA AIR JUMLAH SAMPEL HASIL HASIL THN LALU
NO URAIAN MINUM DIPERIKSA MS TMS MS TMS
1 Fisik - - - - - - -
2 Kimia - - - - - - -
3 Bakteriologis - - - - - - -
- - - - - - -

F PENGAMANAN PESTISIDA
NO HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - 5 2
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
3 Pemeriksaan Colinesterase - - - - - -
4 Jumlah Keracunan Pestisida - - - - - -
JUMLAH 0 0 0 0 5 2

G JAMBAN KELUARGA
NO MEMENUHI SYARAT
JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK JML SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - 63 315 31 124 39
 2 Leher Angsa - 7,869 33,220 7,421 24,156 73
3 Plengsengan - 315 630 172 330 52
4 Cemplung - 368 702 196 369 53
JUMLAH - 8,615 34,867 7,820 24,979 217

H PROGRAM STBM
NO
URAIAN %
JML TOTAL DESA JML DESA MELAKSANAKAN
1 Desa Melaksanakan STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) - - -
3 Desa STBM 8 8 -

I KLINIK SANITASI
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN JML KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - - -
c. Kulit - - - -
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA - - - -
b. TB. PARU - - - -
c. DBD - - - -
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
 a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 0 0 0 0

Mengetahui Sidomulyo,____,_______ 2017

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah SURAHMI

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
N INI
TDK SEHAT
%
9
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
TAHUN : 2017
A. SANITASI TEMPAT UMUM
DIPERIKSA DIPERIKSA
NO URAIAN YG ADA TAHUN KEMARIN
MS TMS MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 - - - - -
- SMP / MTs 2 - - - - -
- SLTA / MA 1 - - - - -
-PA - - - - - -
2 Sarana Kesehatan - - - -
- Puskesmas 3 - - - - -
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 - - - - -
3 Hotel - - -
- Bintang - - -
- Non Bintang - - -
4 Sarana Ibadah - - -
- Masjid 38 - - - - -
- Mushola 148 - - - - -
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain - - - - - -
- Kolam Renang - - - -
- Pasar - - -
- Ponpes - - - -
- Pangkas Rambut/ Salon 2 - - - - -
- Terminal 13 - - -
 - Stasiun - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 230 0 0 0 0 0

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA DIBINA SAMPAI BLN INI
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT JUMLAH SELURUH SEHAT TDK SEHAT
JML % JML % RUMAH TAHUN INI JML % JML
1. Rumah 7,835 10,581

C. PENYEHATAN MAKANAN
NO JML TOTAL THN DIPERIKSA DIPERIKSA
URAIAN
INI MS TMS JML TOTAL BLN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 - - - - -
2 Rumah Makan / Warung - - - - - -
3 Depot Air Minum 3 - - - - -
4 Makanan Jajanan 41 - - - - -
JUMLAH 54 0 0 0 0 0

D PENYEHATAN AIR BERSIH

NO JML PDDK JUMLAH PENDUDUK HASIL PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN TAHUN LALU
URAIAN JML SARANA
PENGGUNA TOTAL MS TMS MS TMS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 - - - - - -
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 - - - - - -
3 Sumur Bor Dg Pompa 3,763 - - - - - -
4 Terminal Air - - - - - - -
5 Mata Air Terlindung - - - - - - -
6 Penampungan Air Hujan - - - - - - -
7 Perpipaan PDAM - - - - - - -
- - - - - - -
JUMLAH 9,573 - - - - - -

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH PENYELENGGARA AIR JUMLAH SAMPEL HASIL HASIL THN LALU
NO URAIAN MINUM DIPERIKSA MS TMS MS TMS
1 Fisik - - - - - - -
2 Kimia - - - - - - -
3 Bakteriologis - - - - - - -
- - - - - - -

F PENGAMANAN PESTISIDA
NO HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - 5 2
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
3 Pemeriksaan Colinesterase - - - - - -
4 Jumlah Keracunan Pestisida - - - - - -
JUMLAH 0 0 0 0 5 2

G JAMBAN KELUARGA
NO MEMENUHI SYARAT
JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK JML SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - - - - - -
 2 Leher Angsa - - - - - -
3 Plengsengan - - - - - -
4 Cemplung - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

H PROGRAM STBM
NO
URAIAN %
JML TOTAL DESA JML DESA MELAKSANAKAN
1 Desa Melaksanakan STBM - - -
2 Desa Stop BABS (ODF) - - -
3 Desa STBM - - -

I KLINIK SANITASI
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN JML KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - - -
c. Kulit - - - -
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA - - - -
b. TB. PARU - - - -
c. DBD - - - -
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
 a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 0 0 0 0

Mengetahui Sidomulyo,____,_______ 2017

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah SURAHMI

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
N INI
TDK SEHAT
%
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : Maret TAHUN : 2017
A. SANITASI TEMPAT UMUM
DIPERIKSA TAHUN DIPERIKSA
NO URAIAN YG ADA
MS TMS KEMARIN MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 2 1 21 17 4
- SMP / MTs 2 - - 2 1 1
- SLTA / MA 1 - - 1 1 -
-PA - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 3 1 - 2 2 -
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 - - 2 2 -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 4 38 29 9
- Mushola 148 6 3 148 117 31
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 1 - 2 2
- Pangkas Rambut/ Salon
13 1 - 13 9 4
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 230 15 4 229 178 51

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMP
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML
1. Rumah 7,835 74.05 2,746 25.9 10,581 47

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN INI MS TMS BLN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 - 2 2 - 2

2 Rumah Makan / Warung 56 3 1 12 13 3

3 Depot Air Minum 3 - - - - -
4 Makanan Jajanan 41 1 1 11 5 2
JUMLAH 110 4 4 25 18 7

D PENYEHATAN AIR BERSIH

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN
HASIL PEMERIKSAAN TAH
JML PDDK
NO URAIAN JML SARANA PENGGUNA PENDUDUK
TOTAL MS TMS MS
1 Sumur Gali Terlindung 880 2,210 - 3 1 1,795
2 Sumur Gali Dg Pompa 4,539 16,460 - 9 4 3,524

3 Sumur Bor Dg Pompa 4,154 15,052 - 6 2 3,262

4 Terminal Air - - - - - -

5 Mata Air Terlindung - - - - - -

- - - - - -
6 Penampungan Air Hujan
7 Perpipaan PDAM - - - - - -
- - - - - -
JUMLAH 9,573 33,722 - 18 7 8,581

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH
JUMLAH PENYELENGGARA SAMPEL HASIL HASIL THN LALU
NO URAIAN AIR MINUM DIPERIKSA MS TMS MS
1 Fisik - - - - - -
2 Kimia - - - - - -
3 Bakteriologis - - - - - -
- - - - - -

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
NO JML JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - 63 508 36 216 42.5
2 Leher Angsa - 7,869 33,220 7,421 29,684 89.3
3 Plengsengan - 315 630 172 344 54.6
4 Cemplung - 368 702 196 392 55.8
JUMLAH - 8,615 35,060 7,825 30,636 242

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100

2 Desa Stop BABS (ODF) 8 - -

3 Desa STBM - - -

I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare 5 - - 5
b. Cacing - - - -
c. Kulit - - - -
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA 35 - - 35
b. TB. PARU 2 - - 2
c. DBD 4 - - 4
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 46 0 0 46

Mengetahui Sidomulyo,1 April 2017

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
DIBINA SAMPAI BLN INI
SEHAT TDK SEHAT
% JML %
24

ERIKSAAN TAHUN LALU

TMS
 154
337

501
-
-

-
-
992

ASIL THN LALU

TMS
-
-
-
-
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : Juli TAHUN : 2017
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN LALU TAHUN INI
MS TMS MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 17 4 21 2 1
- SMP / MTs 1 1 1 2 1 -
- SLTA / MA 1 1 - 1 1 -
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 2 2 - 3 - -
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 2 - 2 - -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 29 9 38 3 2
- Mushola 148 117 31 148 10 7
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 - -
- Pangkas Rambut/ Salon 13 9 4 13 - -
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 228 178 51 230 17 10

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPA
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML
1. Rumah 7,835 74 2,746 25.9 10,581 107

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 8 2 10 1 1

2 Rumah Makan / Warung - - - 56 10 2

3 Depot Air Minum 3 7 2 3 - -
4 Makanan Jajanan 43 24 19 41 7 2
JUMLAH 56 39 23 110 18 5

D PENYEHATAN AIR BERSIH

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN HASIL

JML PDDK PEMERIKSAAN
NO URAIAN JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA
BULAN INI TAHUN LALU
 JUMLAH
JML PDDK
NO URAIAN JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA
BULAN INI
MS TMS MS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,410 - - - 1,795
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,460 19 16 3 3,524

3 Sumur Bor Dg Pompa 3,723 17,639 15 11 4 3,262

4 Terminal Air - - - - - -

5 Mata Air Terlindung - - - - - -

- - - - - -
6 Penampungan Air Hujan
7 Perpipaan PDAM - - - - - -
- - - - - -
JUMLAH 9,533 36,509 34 27 7 8,581

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH HASIL TAHUN LALU HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR JUMLAH
SAMPEL
MINUM DIPERIKSA MS TMS MS
1 Fisik - - - - - -
2 Kimia - - - - - -
3 Bakteriologis - - - - - -
- - - - - -

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
NO JML JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - 63 508 36 216 42.5
2 Leher Angsa - 7,869 33,220 7,421 29,684 89.3
3 Plengsengan - 315 630 172 344 54.6
4 Cemplung - 368 702 196 392 55.8
JUMLAH - 8,615 35,060 7,825 30,636 242

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 - -
3 Desa STBM - - -

I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - - -
c. Kulit - - - -
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA 19 - - 19
b. TB. PARU 5 - - 5
c. DBD - - - -
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 24 0 0 24

Mengetahui Sidomulyo,1 JULI 2017

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
DIBINA SAMPAI BLN INI
SEHAT TDK SEHAT
% JML %
3.9 73 2.7

HASIL
ERIKSAAN
HUN LALU
 TMS
154
337

461
-
-

-
-
952

L THN LALU

TMS
-
-
-
-
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : Agustus TAHUN : 2017
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 17 4 21 9 6
- SMP / MTs 1 1 1 2 1 -
- SLTA / MA 1 1 - 1 1 -
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 2 2 - 3 - -
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 2 - 2 - -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 29 9 38 2 2
- Mushola 148 117 31 148 10 7
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 - -
- Pangkas Rambut/ Salon 13 9 4 13 - -
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 228 178 51 230 23 15

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPA
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML
1. Rumah 7,835 74 2,746 25.9 10,581 117

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 8 2 10 1 1

2 Rumah Makan / Warung - - - 56 10 2

3 Depot Air Minum 3 7 2 3 - -
4 Makanan Jajanan 43 24 19 41 5 3
JUMLAH 56 39 23 110 16 6

D PENYEHATAN AIR BERSIH

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN HASIL

JML PDDK PEMERIKSAAN
NO URAIAN JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA
BULAN INI TAHUN LALU
 JUMLAH
JML PDDK
NO URAIAN JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA
BULAN INI
MS TMS MS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,410 7 5 2 1,795
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,460 18 15 3 3,524

3 Sumur Bor Dg Pompa 3,723 17,639 11 9 2 3,262

4 Terminal Air - - - - - -

5 Mata Air Terlindung - - - - - -

- - - - - -
6 Penampungan Air Hujan
7 Perpipaan PDAM - - - - - -
- - - - - -
JUMLAH 9,533 36,509 36 29 7 8,581

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH JUMLAH
HASIL TAHUN LALU HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR SAMPEL
MINUM DIPERIKSA MS TMS MS
1 Fisik - - - - - -
2 Kimia - - 3 - - -
3 Bakteriologis - - 3 - - -
- - 6 - - -

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
NO JML JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - 63 508 36 216 42.5
2 Leher Angsa - 7,869 33,220 7,421 29,684 89.3
3 Plengsengan - 315 630 172 344 54.6
4 Cemplung - 368 702 196 392 55.8
JUMLAH - 8,615 35,060 7,825 30,636 242

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 - -
3 Desa STBM - - -
I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - - -
c. Kulit - - - -
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA 19 - - 19
b. TB. PARU 5 - - 5
c. DBD - - - -
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 24 0 0 24

Mengetahui Sidomulyo,1 September 2017

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
DIBINA SAMPAI BLN INI
SEHAT TDK SEHAT
% JML %
3.9 81 2.7

HASIL
ERIKSAAN
HUN LALU
 TMS
154
337

461
-
-

-
-
952

L THN LALU
TMS
-
-
-
-
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : September TAHUN : 2017
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 17 4 21 7 3
- SMP / MTs 1 1 1 2 1 -
- SLTA / MA 1 1 - 1 1 -
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 2 2 - 3 - -
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 2 - 2 - -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 29 9 38 3 2
- Mushola 148 117 31 148 9 4
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 - -
- Pangkas Rambut/ Salon 13 9 4 13 - -
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 228 178 51 230 21 9

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPA
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML
1. Rumah 7,835 74 2,746 25.9 10,581 117

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 8 2 10 - -

2 Rumah Makan / Warung - - - 56 3 5

3 Depot Air Minum 3 7 2 3 2 -
4 Makanan Jajanan 43 24 19 41 3 4
JUMLAH 56 39 23 110 8 9

D PENYEHATAN AIR BERSIH

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN HASIL

JML PDDK PEMERIKSAAN
NO URAIAN JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA
BULAN INI TAHUN LALU
 JUMLAH
JML PDDK
NO URAIAN JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA
BULAN INI
MS TMS MS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,410 7 5 2 1,795
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,460 18 15 3 3,524

3 Sumur Bor Dg Pompa 3,723 17,639 11 9 2 3,262

4 Terminal Air - - - - - -

5 Mata Air Terlindung - - - - - -

- - - - - -
6 Penampungan Air Hujan
7 Perpipaan PDAM - - - - - -
- - - - - -
JUMLAH 9,533 36,509 36 29 7 8,581

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH JUMLAH
HASIL TAHUN LALU HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR SAMPEL
MINUM DIPERIKSA MS TMS MS
1 Fisik - - - - - -
2 Kimia - - 2 - - -
3 Bakteriologis - - 2 - - -
- - 4 - - -

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
NO JML JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - 63 508 36 216 42.5
2 Leher Angsa - 7,869 33,220 7,421 29,684 89.3
3 Plengsengan - 315 630 172 344 54.6
4 Cemplung - 368 702 196 392 55.8
JUMLAH - 8,615 35,060 7,825 30,636 242

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 - -
3 Desa STBM - - -
I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - - -
c. Kulit - - - -
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA 22 - - 22
b. TB. PARU 7 - - 7
c. DBD - - - -
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 29 0 0 29

Mengetahui Sidomulyo,1 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
DIBINA SAMPAI BLN INI
SEHAT TDK SEHAT
% JML %
3.9 81 2.7

HASIL
ERIKSAAN
HUN LALU
 TMS
154
337

461
-
-

-
-
952

L THN LALU
TMS
-
-
-
-
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : Oktober TAHUN : 2017
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 17 4 21 2 1
- SMP / MTs 1 1 1 2 - -
- SLTA / MA 1 1 - 1 - 1
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 2 2 - 3 1 -
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 2 - 2 - -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 29 9 38 2 1
- Mushola 148 117 31 148 5 4
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 - -
- Pangkas Rambut/ Salon 13 9 4 13 - -
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 228 178 51 230 10 7

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPA
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML
1. Rumah 7,835 74 2,746 25.9 10,581 181

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 8 2 10 - -

2 Rumah Makan / Warung - - - 56 2 1

3 Depot Air Minum 3 7 2 3 - 1
4 Makanan Jajanan 43 24 9 41 3 -
JUMLAH 56 39 13 110 5 2

D PENYEHATAN AIR BERSIH

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN HASIL

JML PDDK PEMERIKSAAN
NO URAIAN JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA
BULAN INI TAHUN LALU
 JUMLAH
JML PDDK
NO URAIAN JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA
BULAN INI
MS TMS MS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,410 - - - 1,795
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,460 - 10 4 3,524

3 Sumur Bor Dg Pompa 3,723 17,639 - 15 5 3,262

4 Terminal Air - - - - - -

5 Mata Air Terlindung - - - - - -

- - - - - -
6 Penampungan Air Hujan
7 Perpipaan PDAM - - - - - -
- - - - - -
JUMLAH 9,533 36,509 - 25 9 8,581

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH JUMLAH
HASIL TAHUN LALU HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR SAMPEL
MINUM DIPERIKSA MS TMS MS
1 Fisik - - - - - -
2 Kimia - - - - - 1
3 Bakteriologis - - - - - -
- - - - - -

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
NO JML JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - 63 508 36 216 42.5
2 Leher Angsa - 7,869 33,220 7,421 29,684 89.3
3 Plengsengan - 315 630 172 344 54.6
4 Cemplung - 368 702 196 392 55.8
JUMLAH - 8,615 35,060 7,825 30,636 242

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 - -
3 Desa STBM - - -
I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - - -
c. Kulit - - - -
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA 17 - - 17
b. TB. PARU 23 - - 23
c. DBD 2 - - 2
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 42 0 0 42

Mengetahui Sidomulyo,1 November 2017

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
DIBINA SAMPAI BLN INI
SEHAT TDK SEHAT
% JML %
1.7 81 0.8

HASIL
ERIKSAAN
HUN LALU
 TMS
154
337

461
-
-

-
-
952

L THN LALU
TMS
-
-
3
-
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : November TAHUN : 2017
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 17 4 - 3 1
- SMP / MTs 1 1 1 - - -
- SLTA / MA 1 1 1 - - -
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 2 2 - - - -
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 2 - - - -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 29 9 38 3 2
- Mushola 148 117 31 148 8 2
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 - -
- Pangkas Rambut/ Salon 13 9 4 13 - -
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 228 178 52 201 14 5

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPA
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML
1. Rumah 7,835 74 2,746 25.9 10,581 202

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 8 2 10 - -

2 Rumah Makan / Warung - - - 56 3 5

3 Depot Air Minum 3 7 2 3 - -
4 Makanan Jajanan 43 24 9 41 - -
JUMLAH 56 39 13 110 3 5

D PENYEHATAN AIR BERSIH

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN HASIL

NO URAIAN JML PDDK
JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA PEMERIKSAAN
BULAN INI TAHUN LALU
MS TMS MS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,410 3 2 1 1,795
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,460 12 8 4 3,524

3 Sumur Bor Dg Pompa 3,723 17,639 22 17 5 3,262

4 Terminal Air - - - - - -

5 Mata Air Terlindung - - - - - -

- - - - - -
6 Penampungan Air Hujan
7 Perpipaan PDAM - - - - - -
- - - - - -
JUMLAH 9,533 36,509 37 27 10 8,581

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH JUMLAH
HASIL TAHUN LALU HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR SAMPEL
MINUM DIPERIKSA MS TMS MS
1 Fisik - - - - - -
2 Kimia - - - 1 - 1
3 Bakteriologis - - - 3 - 2

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
NO JML JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - 63 508 36 216 42.5
2 Leher Angsa - 7,869 33,220 7,421 29,684 89.3
3 Plengsengan - 315 630 172 344 54.6
4 Cemplung - 368 702 196 392 55.8
JUMLAH - 8,615 35,060 7,825 30,636 242

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 - -
3 Desa STBM - - -

I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - 11 -
c. Kulit - - 3 -
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA 14 - - -
b. TB. PARU - - - -
c. DBD - - - -
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 14 0 14 0

Mengetahui Sidomulyo,1 Desember 2017

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
DIBINA SAMPAI BLN INI
SEHAT TDK SEHAT
% JML %
45 95 25

HASIL
ERIKSAAN
HUN LALU
TMS
154
 337

461
-
-

-
-
952

L THN LALU
TMS
-
-
-
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : DESEMBER TAHUN : 2017
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 17 4 21 3 -
- SMP / MTs 1 1 1 2 - 1
- SLTA / MA 1 1 1 1 - -
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 2 2 - 3 1 1
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 2 - 2 - -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 29 9 38 - -
- Mushola 148 117 31 148 10 -
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 - 1
- Pangkas Rambut/ Salon 13 9 4 13 2 -
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 228 178 52 230 16 3

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPA
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML
1. Rumah 7,835 74 2,746 25.9 10,581 229

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 8 2 10 - -

2 Rumah Makan / Warung - - - 56 3 2

3 Depot Air Minum 3 7 2 3 - -
4 Makanan Jajanan 43 24 9 41 2 1
JUMLAH 56 39 13 110 5 3

D PENYEHATAN AIR BERSIH

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN HASIL

NO URAIAN JML PDDK
JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA PEMERIKSAAN
BULAN INI TAHUN LALU
MS TMS MS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,410 6 5 1 1,795
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,460 17 12 5 3,524

3 Sumur Bor Dg Pompa 3,763 17,639 14 11 3 3,262

4 Terminal Air - - - - - -

5 Mata Air Terlindung - - - - - -

JUMLAH 9,573 36,509 37 28 9 8,581

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH JUMLAH
HASIL TAHUN LALU HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR SAMPEL
MINUM DIPERIKSA MS TMS MS
1 Fisik - - - - - -
2 Kimia - - 1 1 - 1
3 Bakteriologis - - 2 - 2 3

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
NO JML JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - 63 508 36 216 42.5
2 Leher Angsa - 7,869 33,220 7,421 29,684 89.3
3 Plengsengan - 315 630 172 344 54.6
4 Cemplung - 368 702 196 392 55.8
JUMLAH - 8,615 35,060 7,825 30,636 242

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 - -
3 Desa STBM - - -

I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare 2 - - 2
b. Cacing - - - -
c. Kulit 6 - - 6
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA 19 - - 19
b. TB. PARU - - - -
c. DBD 1 - - 1
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 28 0 0 28

Mengetahui Sidomulyo,2 Januari 2018

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
DIBINA SAMPAI BLN INI
SEHAT TDK SEHAT
% JML %
- 103 -

HASIL
ERIKSAAN
HUN LALU
TMS
154
 337

501
-
-
992

L THN LALU
TMS
-
-
-
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : Januari TAHUN : 2018
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 14 6 21 2 1
- SMP / MTs 2 1 1 2 - -
- SLTA / MA 1 1 - 1 - -
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 3 3 - 3 - -
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 - - 1 - 1
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 - - 38 3 4
- Mushola 148 - - 148 14 10
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - - 2 - -
- Pangkas Rambut/ Salon 13 - - 13 2 -
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 230 19 7 229 21 16

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPA
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML
1. Rumah 8,064 76.21 2,746 26 10,581 19

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 5 5 10 - -

2 Rumah Makan / Warung 56 24 32 56 1 2

3 Depot Air Minum 3 2 1 3 - -
4 Makanan Jajanan 41 21 20 41 3 3
JUMLAH 110 52 58 110 4 5

D PENYEHATAN AIR BERSIH

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN HASIL

NO URAIAN JML PDDK
JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA PEMERIKSAAN
BULAN INI TAHUN LALU
MS TMS MS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,210 5 2 3 1,795
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,460 12 8 5 3,524

3 Sumur Bor Dg Pompa 3,763 15,052 18 11 7 3,262

4 Terminal Air - - - - - -

5 Mata Air Terlindung 9 74 2 2 - -

JUMLAH 9,582 33,796 37 23 15 8,581

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH JUMLAH
HASIL TAHUN INI HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR SAMPEL
MINUM DIPERIKSA MS TMS MS
1 Fisik - - - - - -
2 Kimia - - - 2 - 8
3 Bakteriologis - - - 2 - 2
4 10

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
NO
JML JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - 63 512 36 216 42.18
2 Leher Angsa - 7,869 33,220 7,421 21,156 72.71
3 Plengsengan - 315 630 172 330 -
4 Cemplung - 368 702 196 369 -
JUMLAH - 8,615 35,064 7,825 22,071 115

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 - -
3 Desa STBM - - -

I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare 53 - - -
b. Cacing - - - -
 c. Kulit - - - -
2 PERUMAHAN 131 - - -
a. ISPA 17 - - -
b. TB. PARU 6 - - -
c. DBD - - - -
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 207 0 0 0

Mengetahui Kediri, 5 Februari 2018

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
DIBINA SAMPAI BLN INI
SEHAT TDK SEHAT
% JML %
4.2 9 2

HASIL
ERIKSAAN
HUN LALU
TMS
154
 337

501
-
-
992

L THN LALU
TMS
-
1
5
6
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2018
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 14 7 21 6 4
- SMP / MTs 2 1 1 2 - -
- SLTA / MA 1 1 - 1 - -
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 3 3 - 3 - -
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 - 2 1 - -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 29 9 38 2 1
- Mushola 148 84 64 148 3 1
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 - -
- Pangkas Rambut/ Salon 13 9 4 13 - -
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 230 141 89 229 11 6

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPA
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML
1. Rumah 8,064 76.21 2,746 26 10,581 53

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 5 5 10 - -

2 Rumah Makan / Warung 56 24 32 56 - 1

3 Depot Air Minum 3 2 1 3 - -
4 Makanan Jajanan 41 21 20 41 6 2
JUMLAH 110 52 58 110 6 3

D PENYEHATAN AIR BERSIH

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN HASIL

NO URAIAN JML PDDK
JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA PEMERIKSAAN
BULAN INI TAHUN LALU
MS TMS MS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,210 - - - 1,795
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,460 23 17 6 3,524

3 Sumur Bor Dg Pompa 3,763 15,052 16 12 4 3,262

4 Terminal Air - - - - - -

5 Mata Air Terlindung 9 74 - - - -

JUMLAH 9,582 33,796 39 29 10 8,581

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH JUMLAH
HASIL TAHUN INI HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR SAMPEL
MINUM DIPERIKSA MS TMS MS
1 Fisik - - - - - -
2 Kimia - - - - - 8
3 Bakteriologis - - - - - 2
10

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
NO
JML JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - 63 512 36 216 42.18
2 Leher Angsa - 7,869 33,220 7,421 21,156 72.71
3 Plengsengan - 315 630 172 330 52.38
4 Cemplung - 368 702 196 369 52.36
JUMLAH - 8,615 35,064 7,825 22,071 63

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 - -
3 Desa STBM - - -

I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - - -
 c. Kulit - - - -
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA 17 - - -
b. TB. PARU - - - -
c. DBD - - - -
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 17 0 0 0

Mengetahui Kediri, 1 Maret 2018

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
DIBINA SAMPAI BLN INI
SEHAT TDK SEHAT
% JML %
1.93 31 1.12

HASIL
ERIKSAAN
HUN LALU
TMS
154
 337

501
-
-
992

L THN LALU
TMS
-
1
5
6
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : Maret TAHUN : 2018
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 14 7 21 1 1
- SMP / MTs 2 1 1 2 1 -
- SLTA / MA 1 1 - 1 1 -
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 3 3 - 3 1 -
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 - 2 1 - -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 29 9 38 2 1
- Mushola 148 84 64 148 7 5
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 - -
- Pangkas Rambut/ Salon 13 9 4 13 - -
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 230 141 89 229 13 7

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPA
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML
1. Rumah 8,064 76.21 2,746 26 10,581 66

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 5 5 10 - -

2 Rumah Makan / Warung 56 24 32 56 4 2

3 Depot Air Minum 3 2 1 3 - -
4 Makanan Jajanan 41 21 20 41 2 3
JUMLAH 110 52 58 110 6 5

D PENYEHATAN AIR BERSIH

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN HASIL

NO URAIAN JML PDDK
JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA PEMERIKSAAN
BULAN INI TAHUN LALU
MS TMS MS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,210 4 2 2 1,795
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,460 17 11 6 3,524

3 Sumur Bor Dg Pompa 3,763 15,052 21 15 6 3,262

4 Terminal Air - - - - - -

5 Mata Air Terlindung 9 74 2 2 - -

JUMLAH 9,582 33,796 44 30 14 8,581

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH JUMLAH
HASIL TAHUN INI HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR SAMPEL
MINUM DIPERIKSA MS TMS MS
1 Fisik - - - - - -
2 Kimia - - - - - 8
3 Bakteriologis - - - - - 2
10

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
NO
JML JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - 63 512 36 216 42.18
2 Leher Angsa - 7,869 33,220 7,421 21,156 72.71
3 Plengsengan - 315 630 172 330 52.38
4 Cemplung - 368 702 196 369 52.36
JUMLAH - 8,615 35,064 7,825 22,071 62.94

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 - -
3 Desa STBM - - -

I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - - -
 c. Kulit - - - -
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA 21 - - -
b. TB. PARU 7 - - -
c. DBD - - - -
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 28 0 0 0

Mengetahui Kediri, 2 April 2018

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
DIBINA SAMPAI BLN INI
SEHAT TDK SEHAT
% JML %
2.40 40 1.12

HASIL
ERIKSAAN
HUN LALU
TMS
154
 337

501
-
-
992

L THN LALU
TMS
-
1
5
6
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : April TAHUN : 2018
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 14 7 21 4 2
- SMP / MTs 2 1 1 2 - -
- SLTA / MA 1 1 - 1 - -
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 3 3 - 3 - -
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 - 2 1 - -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 29 9 38 3 1
- Mushola 148 84 64 148 5 2
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 - -
- Pangkas Rambut/ Salon 13 9 4 13 2 1
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 230 141 89 229 14 6

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPA
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML
1. Rumah 8,064 76.21 2,746 26 10,581 75

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 5 5 10 1 2

2 Rumah Makan / Warung 56 24 32 56 3 2

3 Depot Air Minum 3 2 1 3 - 1
4 Makanan Jajanan 41 21 20 41 7 4
JUMLAH 110 52 58 110 11 9

D PENYEHATAN AIR BERSIH

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN HASIL

NO URAIAN JML PDDK
JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA PEMERIKSAAN
BULAN INI TAHUN LALU
MS TMS MS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,210 3 2 1 1,795
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,460 7 3 3,524

3 Sumur Bor Dg Pompa 3,763 15,052 5 2 3,262

4 Terminal Air - - - - -

5 Mata Air Terlindung 9 74 - - -

JUMLAH 9,582 33,796 3 14 6 8,581

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH JUMLAH
HASIL TAHUN INI HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR SAMPEL
MINUM DIPERIKSA MS TMS MS
1 Fisik - - - - - -
2 Kimia - - - - - 8
3 Bakteriologis - - - - - 2
10

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
NO
JML JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - 63 512 36 216 42.18
2 Leher Angsa - 7,869 33,220 7,421 21,156 72.71
3 Plengsengan - 315 630 172 330 52.38
4 Cemplung - 368 702 196 369 52.36
JUMLAH - 8,615 35,064 7,825 22,071

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 - -
3 Desa STBM 8 - -

I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare 4 - - -
b. Cacing - - - -
 c. Kulit 2 - - 2
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA - - - -
b. TB. PARU 9 - - 9
c. DBD - - - -
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 15 0 0 11

Mengetahui Kediri, 2 Mei 2018

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
DIBINA SAMPAI BLN INI
SEHAT TDK SEHAT
% JML %
2.73 61 2.2

HASIL
ERIKSAAN
HUN LALU
TMS
154
 337

501
-
-
992

L THN LALU
TMS
-
1
5
6
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : Mei TAHUN : 2018
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 14 7 21 2 1
- SMP / MTs 2 1 1 2 1 1
- SLTA / MA 1 1 - 1 1 -
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 3 3 - 3 2 1
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 - 2 1 1 -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 29 9 38 2 -
- Mushola 148 84 64 148 4 2
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 - -
- Pangkas Rambut/ Salon 13 9 4 13 3 -
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 230 141 89 229 16 5

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPA
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML
1. Rumah 8,064 76.21 2,746 26 10,581 94

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 5 5 10 4 2

2 Rumah Makan / Warung 56 24 32 56 9 5

3 Depot Air Minum 3 2 1 3 1 1
4 Makanan Jajanan 41 21 20 41 9 16
JUMLAH 110 52 58 110 23 24

D PENYEHATAN AIR BERSIH

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN HASIL

NO URAIAN JML PDDK
JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA PEMERIKSAAN
BULAN INI TAHUN LALU
MS TMS MS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,210 7 4 3 1,795
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,460 11 7 4 3,524

3 Sumur Bor Dg Pompa 3,763 15,052 14 8 6 3,262

4 Terminal Air - - - - - -

5 Mata Air Terlindung 9 74 3 3 - -

JUMLAH 9,582 33,796 35 22 13 8,581

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH JUMLAH
HASIL TAHUN INI HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR SAMPEL
MINUM DIPERIKSA MS TMS MS
1 Fisik - - - - - -
2 Kimia - - - - - 8
3 Bakteriologis - - - - - 2
10

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
NO
JML JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - 63 512 36 216 42.18
2 Leher Angsa - 7,869 33,220 7,421 21,156 72.71
3 Plengsengan - 315 630 172 330 52.38
4 Cemplung - 368 702 196 369 52.36
JUMLAH - 8,615 35,064 7,825 22,071

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 - -
3 Desa STBM 8 - -

I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - - -
 c. Kulit - - - -
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA - - - -
b. TB. PARU 17 - - 17
c. DBD - - - -
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 17 0 0 17

Mengetahui Kediri, 4 Juni 2018

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
DIBINA SAMPAI BLN INI
SEHAT TDK SEHAT
% JML %
3.42 69 2.51

HASIL
ERIKSAAN
HUN LALU
TMS
154
 337

501
-
-
992

L THN LALU
TMS
-
1
5
6
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : Juni TAHUN : 2018
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 14 7 21 - -
- SMP / MTs 2 1 1 2 - -
- SLTA / MA 1 1 - 1 - -
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 3 3 - 3 - -
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 - 2 1 - -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 29 9 38 4 1
- Mushola 148 84 64 148 2 -
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 - -
- Pangkas Rambut/ Salon 13 9 4 13 2 1
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 230 141 89 229 8 2

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPA
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML
1. Rumah 8,064 76.21 2,746 26 10,581 109

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 5 5 10 - -

2 Rumah Makan / Warung 56 24 32 56 4 1

3 Depot Air Minum 3 2 1 3 - -
4 Makanan Jajanan 41 21 20 41 6 3
JUMLAH 110 52 58 110 10 4

D PENYEHATAN AIR BERSIH

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN HASIL

NO URAIAN JML PDDK
JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA PEMERIKSAAN
BULAN INI TAHUN LALU
MS TMS MS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,210 - - - 1,795
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,460 7 5 2 3,524

3 Sumur Bor Dg Pompa 3,763 15,052 12 8 4 3,262

4 Terminal Air - - - - - -

5 Mata Air Terlindung 9 74 2 2 - -

JUMLAH 9,582 33,796 21 15 6 8,581

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH JUMLAH
HASIL TAHUN INI HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR SAMPEL
MINUM DIPERIKSA MS TMS MS
1 Fisik - - - - - -
2 Kimia - - - - - 8
3 Bakteriologis - - - - - 2
10

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
NO
JML JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - 63 512 36 216 42.18
2 Leher Angsa - 7,869 33,220 7,421 21,156 72.71
3 Plengsengan - 315 630 172 330 52.38
4 Cemplung - 368 702 196 369 52.36
JUMLAH - 8,615 35,064 7,825 22,071

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 - -
3 Desa STBM 8 - -

I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - - -
 c. Kulit - - - -
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA - - - -
b. TB. PARU 2 - - 2
c. DBD - - - -
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 2 0 0 2

Mengetahui Kediri, 3 Juli 2018

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
DIBINA SAMPAI BLN INI
SEHAT TDK SEHAT
% JML %
3.96 79 2.87

HASIL
ERIKSAAN
HUN LALU
TMS
154
 337

501
-
-
992

L THN LALU
TMS
-
1
5
6
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : Juli TAHUN : 2018
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 14 7 21 - -
- SMP / MTs 2 1 1 2 - -
- SLTA / MA 1 1 - 1 - -
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 3 3 - 3 - -
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 - 2 1 - -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 29 9 38 4 1
- Mushola 148 84 64 148 2 -
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 - -
- Pangkas Rambut/ Salon 13 9 4 13 2 1
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 230 141 89 229 8 2

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPA
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML
1. Rumah 8,064 76.21 2,746 26 10,581 109

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 5 5 10 - -

2 Rumah Makan / Warung 56 24 32 56 4 1

3 Depot Air Minum 3 2 1 3 - -
4 Makanan Jajanan 41 21 20 41 6 3
JUMLAH 110 52 58 110 10 4

D PENYEHATAN AIR BERSIH

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN HASIL

NO URAIAN JML PDDK
JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA PEMERIKSAAN
BULAN INI TAHUN LALU
MS TMS MS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,210 - - - 1,795
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,460 7 5 2 3,524

3 Sumur Bor Dg Pompa 3,763 15,052 12 8 4 3,262

4 Terminal Air - - - - - -

5 Mata Air Terlindung 9 74 2 2 - -

JUMLAH 9,582 33,796 21 15 6 8,581

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH JUMLAH
HASIL TAHUN INI HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR SAMPEL
MINUM DIPERIKSA MS TMS MS
1 Fisik - - - - - -
2 Kimia - - - - - 8
3 Bakteriologis - - - - - 2
10

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
NO
JML JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - 63 512 36 216 42.18
2 Leher Angsa - 7,869 33,220 7,421 21,156 72.71
3 Plengsengan - 315 630 172 330 52.38
4 Cemplung - 368 702 196 369 52.36
JUMLAH - 8,615 35,064 7,825 22,071

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 - -
3 Desa STBM 8 - -

I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - - -
 c. Kulit - - - -
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA - - - -
b. TB. PARU 2 - - 2
c. DBD - - - -
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 2 0 0 2

Mengetahui Kediri, 3 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
DIBINA SAMPAI BLN INI
SEHAT TDK SEHAT
% JML %
3.96 79 2.87

HASIL
ERIKSAAN
HUN LALU
TMS
154
 337

501
-
-
992

L THN LALU
TMS
-
1
5
6
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : Agustus TAHUN : 2018
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 14 7 21 14 7
- SMP / MTs 2 1 1 2 1 1
- SLTA / MA 1 1 - 1 - 1
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 3 3 - 3 - -
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 - 2 1 - -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 29 9 38 - -
- Mushola 148 84 64 148 - -
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 - -
- Pangkas Rambut/ Salon 13 9 4 13 - -
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 230 141 89 229 15 9

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPA
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML
1. Rumah 8,064 76.21 2,746 26 10,581 149

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 5 5 10 - -

2 Rumah Makan / Warung 56 24 32 56 4 1

3 Depot Air Minum 3 2 1 3 - -
4 Makanan Jajanan 41 21 20 41 6 3
JUMLAH 110 52 58 110 10 4

D PENYEHATAN AIR BERSIH

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN HASIL

NO URAIAN JML PDDK
JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA PEMERIKSAAN
BULAN INI TAHUN LALU
MS TMS MS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,210 - 1 - 1,795
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,460 7 11 3 3,524

3 Sumur Bor Dg Pompa 3,763 15,052 12 9 2 3,262

4 Terminal Air - - - - - -

5 Mata Air Terlindung 9 74 2 - - -

JUMLAH 9,582 33,796 21 21 5 8,581

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH JUMLAH
HASIL TAHUN INI HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR SAMPEL
MINUM DIPERIKSA MS TMS MS
1 Fisik - - 16 - - -
2 Kimia - - - - - -
3 Bakteriologis - - - - - -

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
NO
JML JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - 63 512 36 216 42.18
2 Leher Angsa - 7,869 33,220 7,421 21,156 72.71
3 Plengsengan - 315 630 172 330 52.38
4 Cemplung - 368 702 196 369 52.36
JUMLAH - 8,615 35,064 7,825 22,071

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 - -
3 Desa STBM 8 - -

I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - - -
 c. Kulit 7 - - 2
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA - - - -
b. TB. PARU 8 - - 3
c. DBD - - - -
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja 2 - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 17 0 0 5

Mengetahui Kediri, 1 September 2018

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
DIBINA SAMPAI BLN INI
SEHAT TDK SEHAT
% JML %
3.96 89 2.87

HASIL
ERIKSAAN
HUN LALU
TMS
154
 337

501
-
-
992

L THN LALU
TMS
-
-
-
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : September TAHUN : 2018
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 14 7 21 - -
- SMP / MTs 2 1 1 2 - 1
- SLTA / MA 1 1 - 1 - 1
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 3 3 - 3 - -
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 - 2 1 - -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 29 9 38 5 2
- Mushola 148 84 64 148 3 3
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 - -
- Pangkas Rambut/ Salon 13 9 4 13 - -
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 230 141 89 229 8 7

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPA
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML
1. Rumah 8,064 76.21 2,746 26 10,581 164

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 5 5 10 - -

2 Rumah Makan / Warung 56 24 32 56 4 2

3 Depot Air Minum 3 2 1 3 - -
4 Makanan Jajanan 41 21 20 41 10 11
JUMLAH 110 52 58 110 14 13

D PENYEHATAN AIR BERSIH

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN HASIL

NO URAIAN JML PDDK
JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA PEMERIKSAAN
BULAN INI TAHUN LALU
MS TMS MS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,210 - 1 - 1,795
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,460 7 9 4 3,524

3 Sumur Bor Dg Pompa 3,763 15,052 12 7 2 3,262

4 Terminal Air - - - - - -

5 Mata Air Terlindung 9 74 2 - - -

JUMLAH 9,582 33,796 21 17 6 8,581

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH JUMLAH
HASIL TAHUN INI HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR SAMPEL
MINUM DIPERIKSA MS TMS MS
1 Fisik - - 21 15 6 -
2 Kimia - - - - - -
3 Bakteriologis - - - - - -

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
NO
JML JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - 63 512 36 216 42.18
2 Leher Angsa - 7,869 33,220 7,421 21,156 72.71
3 Plengsengan - 315 630 172 330 52.38
4 Cemplung - 368 702 196 369 52.36
JUMLAH - 8,615 35,064 7,825 22,071

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 - -
3 Desa STBM 8 - -

I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - 97 -
 c. Kulit - - - -
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA 5 - 12 -
b. TB. PARU - - 4 2
c. DBD - - - -
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 5 0 113 2

Mengetahui Kediri, 1 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
DIBINA SAMPAI BLN INI
SEHAT TDK SEHAT
% JML %
5.97 90 3.27

HASIL
ERIKSAAN
HUN LALU
TMS
154
 337

501
-
-
992

L THN LALU
TMS
-
-
-
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : Oktober TAHUN : 2018
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 14 7 21 - -
- SMP / MTs 2 1 1 2 - -
- SLTA / MA 1 1 - 1 - -
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 3 3 - 3 - 1
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 - 2 1 1 -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 29 9 38 2 1
- Mushola 148 84 64 148 6 5
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 - -
- Pangkas Rambut/ Salon 13 9 4 13 1 2
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 230 141 89 229 10 9

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPA
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML
1. Rumah 8,064 76.21 2,746 26 10,581 176

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 5 5 10 - -

2 Rumah Makan / Warung 56 24 32 56 2 3

3 Depot Air Minum 3 2 1 3 - -
4 Makanan Jajanan 41 21 20 41 7 6
JUMLAH 110 52 58 110 9 9

D PENYEHATAN AIR BERSIH

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN HASIL

NO URAIAN JML PDDK
JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA PEMERIKSAAN
BULAN INI TAHUN LALU
MS TMS MS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,210 - - - 1,795
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,460 12 8 4 3,524

3 Sumur Bor Dg Pompa 3,763 15,052 11 6 5 3,262

4 Terminal Air - - - - - -

5 Mata Air Terlindung 9 74 - - - -

JUMLAH 9,582 33,796 23 14 9 8,581

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH JUMLAH
HASIL TAHUN INI HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR SAMPEL
MINUM DIPERIKSA MS TMS MS
1 Fisik - - 21 15 6 -
2 Kimia - - - - - -
3 Bakteriologis - - - - - -

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
NO
JML JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - 63 512 36 216 42.18
2 Leher Angsa - 7,869 33,220 7,421 21,156 72.71
3 Plengsengan - 315 630 172 330 52.38
4 Cemplung - 368 702 196 369 52.36
JUMLAH - 8,615 35,064 7,825 22,071

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 - -
3 Desa STBM 8 - -

I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare 5 - - -
b. Cacing - - - -
 c. Kulit - - - -
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA 12 - - -
b. TB. PARU 7 - 5 2
c. DBD - - - -
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 24 0 5 2

Mengetahui Kediri, 1 November 2018

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
DIBINA SAMPAI BLN INI
SEHAT TDK SEHAT
% JML %
6.40 101 3.67

HASIL
ERIKSAAN
HUN LALU
TMS
154
 337

501
-
-
992

L THN LALU
TMS
-
-
-
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : Desember TAHUN : 2018
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 14 7 21 2 -
- SMP / MTs 2 1 1 2 - -
- SLTA / MA 1 1 - 1 - -
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 3 3 - 3 2 1
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 - 2 1 - -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 29 9 38 3 2
- Mushola 148 84 64 148 6 4
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 - 1
- Pangkas Rambut/ Salon 13 9 4 13 - -
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 230 141 89 229 13 8

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPA
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML
1. Rumah 8,064 76.21 2,746 26 10,581 213

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 5 5 10 - -

2 Rumah Makan / Warung 56 24 32 56 - -

3 Depot Air Minum 3 2 1 3 - -
4 Makanan Jajanan 41 21 20 41 - -
JUMLAH 110 52 58 110 0 0

D PENYEHATAN AIR BERSIH

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN HASIL

NO URAIAN JML PDDK
JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA PEMERIKSAAN
BULAN INI TAHUN LALU
MS TMS MS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,210 - - - 1,795
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,460 17 12 5 3,524

3 Sumur Bor Dg Pompa 3,763 15,052 20 16 4 3,262

4 Terminal Air - - - - - -

5 Mata Air Terlindung 9 74 - - - -

JUMLAH 9,582 33,796 37 28 9 8,581

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH JUMLAH
HASIL TAHUN INI HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR SAMPEL
MINUM DIPERIKSA MS TMS MS
1 Fisik - - - - - -
2 Kimia - - - - - -
3 Bakteriologis - - - - - -

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
NO
JML JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal - 63 512 36 216 42.18
2 Leher Angsa - 7,869 33,220 7,421 21,156 72.71
3 Plengsengan - 315 630 172 330 52.38
4 Cemplung - 368 702 196 369 52.36
JUMLAH - 8,615 35,064 7,825 22,071

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 - -
3 Desa STBM 8 - -

I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - - -
 c. Kulit - - - -
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA 2 - - -
b. TB. PARU 5 - - 2
c. DBD 5 - - -
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 12 0 0 2

Mengetahui Kediri, 2 Januari 2019

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
DIBINA SAMPAI BLN INI
SEHAT TDK SEHAT
% JML %
7.76 112 4

HASIL
ERIKSAAN
HUN LALU
TMS
154
 337

501
-
-
992

L THN LALU
TMS
-
-
-
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : April TAHUN : 2019
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 13 8 22 5 2
- SMP / MTs 2 1 1 2 - -
- SLTA / MA 1 1 - 1 - -
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 3 1 2 3 - -
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 1 - 1 1 -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 30 8 38 3 1
- Mushola 148 53 34 148 7 5
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 2 -
- Pangkas Rambut/ Salon 13 9 4 13 3 1
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 230 109 59 230 21 9

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPA
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML
1. Rumah 8,277 78 2,517 24 10,794 66

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 7 3 14 3 1

2 Rumah Makan / Warung 56 20 36 46 4 2

3 Depot Air Minum 3 2 1 4 2 -
4 Makanan Jajanan 41 18 23 50 7 3
JUMLAH 110 47 63 114 16 6

D PENYEHATAN AIR BERSIH

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN

NO URAIAN JML PDDK
JML SARANA PENGGUNA DIPERIKSA HASIL PEMERIKSAAN
BULAN INI TAHUN LALU
MS TMS MS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,510 5 7 2 12
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,616 12 9 5 108

3 Sumur Bor Dg Pompa 3,919 17,008 18 32 11 110

4 Terminal Air - - - - - -

5 Mata Air Terlindung 9 74 2 1 1 -

JUMLAH 9,738 36,208 37 49 19 230

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH JUMLAH
HASIL TAHUN INI HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR SAMPEL
MINUM DIPERIKSA MS TMS MS
1 Fisik - - - 9 4 -
2 Kimia - - - 2 - -
3 Bakteriologis - - - 4 - -
15 4

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
NO
JML JML PDDK JUMLAH
URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUNA PENDUDUK %
JML SARANA PENGGUNA
1 Komunal 466 63 466 36 216 46
2 Leher Angsa 33,712 8,102 33,712 7,609 27,211 81
3 Plengsengan 581 315 581 172 330 57
4 Cemplung 669 367 669 196 369 55
JUMLAH 35,428 8,847 35,428 8,013 28,126 79.00

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 1 100
3 Desa STBM 8 - -

I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - - -
 c. Kulit 2 - - 2
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA - - - -
b. TB. PARU 3 - - 3
c. DBD 2 - - 2
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 7 0 0 7

Mengetahui Kediri, 2 MEI 2019

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
DIBINA SAMPAI BLN INI
SEHAT TDK SEHAT
% JML %
2.62 31 1.23

PEMERIKSAAN
HUN LALU
TMS
9
 47

49
-
-
105

IL THN LALU
TMS
-
-
-
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : Maret TAHUN : 2019
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN TAHUN
LALU MS TMS INI MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI 21 13 8 22 3 2
- SMP / M 2 1 1 2 - -
- SLTA / M 1 1 - 1 - -
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesm 3 1 2 3 - -
- Rumah S - - - - - -
- klinik 2 1 - 1 1 -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bint - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 30 8 38 2 1
- Mushola 148 53 34 148 7 3
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam R - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 - 2
- Pangkas
Rambut/
Salon 13 9 4 13 2 1
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat - - - - - -
JUMLAH 230 109 59 230 15 10

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA H DIBINA SAMPAI BLN INI
RUMAH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT TAHUN SEHAT TDK SEHAT
JML % JML % INI JML % JML
1. Rumah 8,277 78 2,517 24 10,794 25 0.99 51
C. PENYEHATAN MAKANAN
TOTAL TOTAL
DIPERIKSA DIPERIKSA
NO URAIAN THN TAHUN
LALU MS TMS INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 7 3 14 2 2
Rumah
Makan /
2 Warung 56 20 36 46 2 3
3 Depot Air 3 2 1 4 2
4 Makanan J 41 18 23 50 2 3
JUMLAH 110 47 63 114 8 8

D PENYEHATAN AIR BERSIH PEMERIKSAAN

JML PDDK JUMLAH HASIL
JML PENGGUN PEMERIKSAAN TAHUN LALU
NO URAIAN SARANA DIPERIKSA
A BULAN INI MS TMS MS TMS
1 Sumur Gal 1,949 2,510 5 5 2 12 9
2 Sumur Gal 3,861 16,616 12 25 7 108 47
3 Sumur Bo 3,919 17,008 18 28 9 110 49
4 Terminal A - - - - - - -
5 Mata Air 9 74 2 - - - -
JUMLAH 9,738 36,208 37 58 18 230 105

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH SAMPEL
HASIL TAHUN INI HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA DIPERIKS
AIR MINUM A MS TMS MS TMS
1 Fisik - - - - - - -
2 Kimia - - - - - - -
3 Bakteriolo - - - - - - -

F PENGAMANAN PESTISIDA
HSL PEM. THN LALU
TERDAFT DIPERIKSHASIL PEMERIKSAAN
NO URAIAN AR A MS TMS MS TMS
 1 Jumlah TP - - - - - -
2 Jumlah P - - - - - -

Pemeriks
aan
Colineste
3 rase - - - - - -

Jumlah
Keracuna
n
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
JML MEMENUHI SYARAT
NO JML JML PDDK PENDUD
URAIAN PDDK SARANA PENGGU JML UK %
NA SARANA PENGGU
1 Komunal 466 63 466 36 216 46
2 Leher Ang 33,712 8,102 33,712 7,609 27,211 81
3 Plengsen 581 315 581 172 330 57
4 Cemplung 669 367 669 196 369 55
JUMLAH 35,428 8,847 35,428 8,013 28,126 79.00

H PROGRAM STBM
JML
NO URAIAN TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa
Melaksa
nakan
STBM
1 8 8 100
2 Desa Stop 8 1 100
3 Desa STB 8 - -

I KLINIK SANITASI
JML
KUNJUN
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN GAN
1 AIR BERSI - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - - -
c. Kulit 1 - - 1
2 PERUMAH - - - -
a. ISPA - - - -
b. TB. PA 12 - - 12
 c. DBD 8 - - 8
d. MALAR - - - -
e. FILARIA - - - -
3 LINGKUNG - - - -
. Penyakit - - - -
4 MAKANAN - - - -
a. Peny. S - - - -
b. Keracu - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracun - - - -
JUMLAH 21 0 0 21

Mengetahui Kediri, 1 April 2019

Kepala Puskesmas Sidomuly Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
MPAI BLN INI
TDK SEHAT
%
2.02
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : April TAHUN : 2019
A. SANITASI TEMPAT UMUM
JUMLAH DIPERIKSA JUMLAH DIPERIKSA
NO URAIAN TAHUN TAHUN
LALU MS TMS INI MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI 21 13 8 22 5 2
- SMP / M 2 1 1 2 - -
- SLTA / M 1 1 - 1 - -
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesm 3 1 2 3 - -
- Rumah S - - - - - -
- klinik 2 1 - 1 1 -
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bint - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 30 8 38 3 1
- Mushola 148 53 34 148 7 5
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam R - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 2 -
- Pangkas
Rambut/
Salon 13 9 4 13 3 1
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat - - - - - -
JUMLAH 230 109 59 230 21 9

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA H DIBINA SAMPAI BLN INI
RUMAH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT TAHUN SEHAT TDK SEHAT
JML % JML % INI JML % JML
1. Rumah 8,277 78 2,517 24 10,794 66 2.62 31
C. PENYEHATAN MAKANAN
TOTAL TOTAL
DIPERIKSA DIPERIKSA
NO URAIAN THN TAHUN
LALU MS TMS INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 7 3 14 3 1
Rumah
Makan /
2 Warung 56 20 36 46 4 2
3 Depot Air 3 2 1 4 2 -
4 Makanan J 41 18 23 50 7 3
JUMLAH 110 47 63 114 16 6

D PENYEHATAN AIR BERSIH PEMERIKSAAN

JML PDDK JUMLAH HASIL
JML PENGGUN PEMERIKSAAN TAHUN LALU
NO URAIAN SARANA DIPERIKSA
A BULAN INI MS TMS MS TMS
1 Sumur Gal 1,949 2,510 5 7 2 12 9
2 Sumur Gal 3,861 16,616 12 9 5 108 47
3 Sumur Bo 3,919 17,008 18 32 11 110 49
4 Terminal A - - - - - - -
5 Mata Air 9 74 2 1 1 - -
JUMLAH 9,738 36,208 37 49 19 230 105

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

JUMLAH SAMPEL
HASIL TAHUN INI HASIL THN LALU
NO URAIAN PENYELENGGARA DIPERIKS
AIR MINUM A MS TMS MS TMS
1 Fisik - - - 9 4 - -
2 Kimia - - - 2 - - -
3 Bakteriolo - - - 4 - - -
15 4

F PENGAMANAN PESTISIDA
HSL PEM. THN LALU
TERDAFT DIPERIKSHASIL PEMERIKSAAN
NO URAIAN AR A MS TMS MS TMS
 1 Jumlah TP - - - - - -
2 Jumlah P - - - - - -

Pemeriks
aan
Colineste
3 rase - - - - - -

Jumlah
Keracuna
n
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
JML MEMENUHI SYARAT
NO JML JML PDDK PENDUD
URAIAN PDDK SARANA PENGGU JML UK %
NA SARANA PENGGU
1 Komunal 466 63 466 36 216 46
2 Leher Ang 33,712 8,102 33,712 7,609 27,211 81
3 Plengsen 581 315 581 172 330 57
4 Cemplung 669 367 669 196 369 55
JUMLAH 35,428 8,847 35,428 8,013 28,126 79.00

H PROGRAM STBM
JML
NO URAIAN TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa
Melaksa
nakan
STBM
1 8 8 100
2 Desa Stop 8 1 100
3 Desa STB 8 - -

I KLINIK SANITASI
JML
KUNJUN
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN GAN
1 AIR BERSI - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - - -
c. Kulit 2 - - 2
2 PERUMAH - - - -
a. ISPA - - - -
b. TB. PA 3 - - 3
 c. DBD 2 - - 2
d. MALAR - - - -
e. FILARIA - - - -
3 LINGKUNG - - - -
. Penyakit - - - -
4 MAKANAN - - - -
a. Peny. S - - - -
b. Keracu - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracun - - - -
JUMLAH 7 0 0 7

Mengetahui Kediri, 2 MEI 2019

Kepala Puskesmas Sidomuly Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
MPAI BLN INI
TDK SEHAT
%
1.23
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : Mei TAHUN : 2019
A. SANITASI TEMPAT UMUM
DIPERIKSA DIPERIKSA
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN TAHUN LALU TAHUN INI
MS TMS MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 13 8 22 4 1
- SMP / MTs 2 1 1 2 1 1
- SLTA / MA 1 1 - 1 - -
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 3 1 2 3 1 2
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 1 - 1 - 1
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 30 8 38 6 2
- Mushola 148 53 34 148 14 8
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 - -
- Pangkas Rambut/ Salon
13 9 4 13 2 1
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 230 109 59 230 28 16

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPAI BLN I
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML %
1. Rumah 8,277 78 2,517 24 10,794 155 6.16

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 7 3 14 - -
Rumah Makan /
2 Warung 56 20 36 46 9 15
3 Depot Air Minum 3 2 1 4 2 -
4 Makanan Jajanan 41 18 23 50 6 7
JUMLAH 110 47 63 114 17 22

D PENYEHATAN AIR BERSIH PEMERIKSAAN

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN TAHUN LALU
JML JML PDDK DIPERIKSA
NO URAIAN SARANA PENGGUNA BULAN INI
MS TMS MS TMS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,510 5 7 2 3 4
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,616 12 9 5 32 9
3 Sumur Bor Dg Pompa 3,919 17,008 18 32 11 36 5
4 Terminal Air - - - - - - -
5 Mata Air Terlindung 9 74 2 1 1 3 2
JUMLAH 9,738 36,208 37 49 19 74 20

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

HASIL TAHUN INI HASIL THN LALU
JUMLAH
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR JUMLAH
MINUM SAMPEL
DIPERIKSA MS TMS MS TMS
1 Fisik - - - 74 20 - -
2 Kimia - - - - - - -
3 Bakteriologis - - - - - - -
74 20

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
JML PDDK
JML JUMLAH
NO URAIAN JML PDDK PENGGUN
SARANA JML SARANA PENDUDUK %
A
PENGGUNA

1 Komunal 466 63 466 36 216 46

2 Leher Angsa 33,712 8,102 33,712 7,609 27,211 81
3 Plengsengan 581 315 581 172 330 57
4 Cemplung 669 367 669 196 369 55
JUMLAH 35,428 8,847 35,428 8,013 28,126 79.00

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 2 100
3 Desa STBM 8 - -
I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - - -
c. Kulit 3 - - 3
2 PERUMAHAN - - - -
a. ISPA - - - -
b. TB. PARU 17 - - 17
c. DBD 3 - - 3
d. MALARIA - - - -
 e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 23 0 0 23

Mengetahui Kediri, 29 MEI 2019

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
BINA SAMPAI BLN INI
TDK SEHAT
JML %
89 3.53
 L A P O R A N
HASIL KEGIATAN CAKUPAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI PROP. JAWA TIMUR
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
BULAN : Juli TAHUN : 2019
A. SANITASI TEMPAT UMUM
DIPERIKSA DIPERIKSA
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN TAHUN LALU TAHUN INI
MS TMS MS TMS
1 Sarana Pendidikan
- SD / MI / SDLB 21 13 8 22 2 2
- SMP / MTs 2 1 1 2 - -
- SLTA / MA 1 1 - 1 - -
-PT - - - - - -
2 Sarana Kesehatan
- Puskesmas 3 1 2 3 1 -
- Rumah Sakit - - - - - -
- klinik 2 1 - 1 - 1
3 Hotel
- Bintang - - - - - -
- Non Bintang - - - - - -
4 Sarana Ibadah
- Masjid 38 30 8 38 4 3
- Mushola 148 53 34 148 6 3
- Gereja - - - - - -
- Pura - - - - - -
- Vihara - - - - - -
5 TTU Lain
- Kolam Renang - - - - - -
- Pasar - - - - - -
- Ponpes 2 - 2 2 - 1
- Pangkas Rambut/ Salon
13 9 4 13 2 1
- Terminal - - - - - -
- Stasiun - - - - - -
- Tempat Wisata - - - - - -
JUMLAH 230 109 59 230 15 11

B. PENYEHATAN PEMUKIMAN
TAHUN SEBELUMNYA JUMLAH DIBINA SAMPAI BLN I
SELURUH
NO URAIAN SEHAT TDK SEHAT RUMAH SEHAT
JML % JML % TAHUN INI JML %
1. Rumah 8,277 78 2,517 24 10,794 339 13.46

C. PENYEHATAN MAKANAN
JML TOTAL DIPERIKSA JML TOTAL DIPERIKSA
NO URAIAN
THN LALU MS TMS TAHUN INI MS TMS
1 Jasa Boga 10 7 3 14 2 1
Rumah Makan /
2 Warung 56 20 36 46 9 4
3 Depot Air Minum 3 2 1 4 3 1
4 Makanan Jajanan 41 18 23 50 8 4
JUMLAH 110 47 63 114 22 10

D PENYEHATAN AIR BERSIH PEMERIKSAAN

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN TAHUN LALU
JML JML PDDK DIPERIKSA
NO URAIAN SARANA PENGGUNA BULAN INI
MS TMS MS TMS
1 Sumur Gali Terlindung 1,949 2,510 5 3 2 3 4
2 Sumur Gali Dg Pompa 3,861 16,616 12 11 3 32 9
3 Sumur Bor Dg Pompa 3,919 17,008 18 29 9 36 5
4 Terminal Air - - - - - - -
5 Mata Air Terlindung 9 74 2 2 - 3 2
JUMLAH 9,738 36,208 37 45 14 74 20

E PEMERIKSAAN KUALITAS AIR

HASIL TAHUN INI HASIL THN LALU
JUMLAH
NO URAIAN PENYELENGGARA AIR JUMLAH
MINUM SAMPEL
DIPERIKSA MS TMS MS TMS
1 Fisik - - 45 74 20 - -
2 Kimia - - 1 - - - -
3 Bakteriologis - - 1 - - - -
47 74 20

F PENGAMANAN PESTISIDA
HASIL PEMERIKSAAN HSL PEM. THN LALU
NO URAIAN TERDAFTAR DIPERIKSA
MS TMS MS TMS
1 Jumlah TP3 - - - - - -
2 Jumlah Penjamah - - - - - -
Pemeriksaan
3 Colinesterase - - - - - -
Jumlah Keracunan
4 Pestisida - - - - - -
JUMLAH - - - - - -

G JAMBAN KELUARGA
MEMENUHI SYARAT
JML PDDK
JML JUMLAH
NO URAIAN JML PDDK SARANA PENGGUN JML SARANA PENDUDUK %
A
PENGGUNA

1 Komunal 466 63 466 36 216 46

2 Leher Angsa 33,712 8,102 33,712 7,609 27,211 81
3 Plengsengan 581 315 581 172 330 57
4 Cemplung 669 367 669 196 369 55
JUMLAH 35,428 8,847 35,428 8,013 28,126 79.00

H PROGRAM STBM
NO URAIAN JML TOTAL JML DESA %
DESA MELAKSANAKAN
Desa Melaksanakan
1 STBM 8 8 100
2 Desa Stop BABS (ODF) 8 2 100
3 Desa STBM 8 - -
I KLINIK SANITASI
JML
NO URAIAN PASIEN PASIEN KLIEN KUNJUNGAN
1 AIR BERSIH - - - -
a. Diare - - - -
b. Cacing - - - -
c. Kulit 2 - - 2
2 PERUMAHAN - - - -
 a. ISPA - - - -
b. TB. PARU 9 - - 9
c. DBD - - - -
d. MALARIA - - - -
e. FILARIASIS - - - -
3 LINGKUNGAN KERJA - - - -
. Penyakit akibat kerja - - - -
4 MAKANAN/MINUMAN - - - -
a. Peny. Saluran Cerna - - - -
b. Keracunan - - - -
5 PESTISIDA - - - -
a. Keracunan Pestisida - - - -
JUMLAH 11 0 0 11

Mengetahui Kediri, 1 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Sidomulyo Pelaksana Petugas Sanitasi

dr. Nurul Hanifah Surahmi

NIP : 197302062006042013 NIP : 19630816198703022011
BINA SAMPAI BLN INI
TDK SEHAT
JML %
129 5.12