PR dr. Christina M.R. Kolondam, Sp.

1. Bagaimana patofisiologi sindrom nefrotik?

2. Bagaimana penatalaksanaan atresia esofagus?
3. Bagaimana skor Quebec pada hipotiroid kongenital?

Jawab:

1. Patofisiologi Sindrom Nefrotik

Kapiler glomerulus dilapisi oleh endotelium fenestrasi yang berada di membran basal
glomerulus, yang pada gilirannya ditutupi oleh epitel glomerulus, atau podosit, yang membungkus
kapiler dengan ekstensi seluler. Ketiga struktur ini yaitu endotelium fenestrasi, membran dasar
glomerulus, dan epitel glomerulus adalah penghalang filtrasi glomerulus.1,2
Filtrasi air plasma dan zat terlarut bersifat ekstraseluler dan terjadi melalui fenestrae endotel dan
celah filtrasi. Pentingnya podosit dan celah filtrasi ditunjukkan oleh penyakit genetik. Pada sindrom
nefrotik bawaan tipe Finlandia, gen untuk nefrin, protein dari celah filtrasi, dimutasi, yang
mengarah ke sindrom nefrotik pada masa bayi. Demikian pula, podocin, protein dari podocytes,
mungkin abnormal pada sejumlah anak dengan glomerulosklerosis fokal yang resisten terhadap
steroid.1
Perubahan struktural glomerulus yang dapat menyebabkan proteinuria adalah kerusakan pada
permukaan endotel, membran dasar glomerulus, atau podosit. Albuminuria saja dapat terjadi atau,
dengan cedera yang lebih besar, kebocoran semua protein plasma (yaitu, proteinuria) dapat
terjadi. Proteinuria yang lebih dari 85% albumin adalah proteinuria selektif. Albumin memiliki
muatan negatif bersih, dan diusulkan bahwa hilangnya muatan negatif membran glomerulus bisa
menjadi penting dalam menyebabkan albuminuria.1,2
Mutasi pada beberapa protein podosit telah diidentifikasi pada keluarga dengan sindrom
nefrotik bawaan; faktor plasma dapat mengubah permeabilitas glomerulus, terutama pada pasien
dengan sindrom nefrotik yang resisten terhadap steroid dan yang terakhir mengubah respons imun
terpolarisasi T-limfosit, di mana sel-T dapat menghasilkan produksi faktor permeabilitas.
Peningkatan kadar plasma dari IgE, IgG4, dan hubungan dengan atopi menunjukkan bias sitokin
tipe II pada pasien dengan MCNS. Studi in vitro menunjukkan bahwa podosit mengekspresikan
reseptor untuk IL-4 dan IL-13, aktivasi reseptor ini dapat mengganggu permeabilitas glomerulus
yang mengakibatkan proteinuria. Tidak ada sitokin tertentu yang memicu sindrom nefrotik.1

Edema
Ada dua hipotesis saat ini untuk terjadinya edema pada sindrom nefrotik. Hipotesa underfill
menyatakan bahwa hilangnya albumin yang menyebabkan tekanan koloid plasma lebih rendah
adalah penyebabnya. Hipotesis overfill menyatakan bahwa edema disebabkan oleh retensi natrium
ginjal primer.2
Hipotesis Underfill
Peningkatan permeabilitas glomerulus menyebabkan albuminuria dan akhirnya menjadi
hipoalbuminemia. Pada gilirannya, hipoalbuminemia menurunkan tekanan osmotik koloid plasma,
menyebabkan penyaringan air transkapiler yang lebih besar ke seluruh tubuh dan dengan
demikian terjadilah edema.2 Tekanan hidrostatik kapiler dan gradien plasma ke tekanan onkotik
cairan interstitial menentukan pergerakan cairan dari kompartemen vaskular ke interstitium.
Tekanan onkotik terutama ditentukan oleh kandungan protein. Tekanan hidrostatik kapiler dan
gradien plasma ke tekanan onkotik cairan interstitial menentukan pergerakan cairan dari
kompartemen vaskular ke interstitium. Tekanan onkotik terutama ditentukan oleh kandungan
protein. Aliran air di dinding kapiler dapat diekspresikan dengan rumus berikut:2

Qw = K ([Pc -- pp] -- [Pi -- pi]

Dalam rumus ini, Qw adalah fluks bersih air, K adalah koefisien filtrasi kapiler, Pc adalah
tekanan hidrostatik kapiler, dan pp adalah tekanan onkotik plasma, sedangkan Pi adalah tekanan
hidrostatik cairan interstitial dan pi adalah tekanan onkotik cairan interstitial, ditunjukkan secara
skematis di bawah ini.2

Dengan tekanan hidrostatik kapiler yang cukup tinggi atau tekanan onkotik intravaskular yang
cukup rendah, jumlah cairan yang disaring melebihi aliran limfatik maksimal, dan terjadi edema.
Pada pasien dengan sindrom nefrotik, ini menyebabkan penurunan volume plasma, dengan
peningkatan sekunder natrium dan retensi air oleh ginjal.2
Hipotesis Overfill
Hipotesis alternatif adalah defek intrinsik dalam tubulus ginjal yang menyebabkan penurunan
ekskresi natrium. Ini bisa terjadi jika protein intraluminal yang disaring secara langsung
merangsang reabsorpsi natrium epitel ginjal. Dua fakta yang mendukung hipotesis ini: (1) retensi
natrium diamati bahkan sebelum kadar albumin serum mulai turun, dan (2) volume intravaskular
normal atau bahkan meningkat pada sebagian besar pasien dengan sindrom nefrotik. Mekanisme
ketiga yang mungkin adalah permeabilitas kapiler perifer yang meningkat untuk albumin. Ini
kemudian akan menyebabkan peningkatan tekanan onkotik jaringan dan retensi cairan di jaringan
perifer.2

Hiperlipidemia pada Sindrom Nefrotik

Hiperlipidemia adalah gambaran klasik dari sindrom nefrotik, bukan hanya komplikasi. Hal ini
terkait dengan hipoproteinemia dan tekanan onkotik serum yang rendah pada sindrom nefrotik,
yang kemudian mengarah pada sintesis protein hati reaktif, termasuk lipoprotein. Selain itu,
penurunan kadar lipoprotein lipase dalam plasma menyebabkan penurunan katabolisme lipid.
Beberapa lipoprotein serum yang meningkat disaring di glomeruli, mengarah ke lipiduria. 2
Banyak komplikasi sindrom nefrotik dapat dikaitkan dengan disregulasi metabolisme lipid dan
dislipidemia. Abnormalitas ini termasuk peningkatan kadar kolesterol plasma, trigliserida, dan
apolipoprotein B; penurunan aktivitas lipoprotein lipase di endotelium, otot dan jaringan adiposa;
penurunan aktivitas lipase hati, dan peningkatan kadar enzim PCSK9. Juga, ada peningkatan
kadar plasma dari partikel HDL yang tidak matang dan penurunan pengeluaran kolesterol.1
2. Penatalaksanaan Atresia Esofagus
Sekali diagnosis atresia esofagus dibuat, persiapan harus dibuat untuk koreksi pembedahan
.Orofaring dibersihkan, dan french tube di pasang untuk suction kontinus dari kantung atas
esofagus, kepala bayi harus elevasi. Cairan IntraVena (10% dextrose) dapat diberika, O2 tetapi
digunakan sebagai kebutuhan untuk pemeliharaan saturasi O2 normal. Pada janin dengan
kegagalan respirasi, intubasi endotrakeal harus dilakukan. Ventilasi bag-mask tidak dibutuhkan
oleh karena dapat menyebabkan distensi lambung akut yang membutuhkan gastrotomi
emergensi.3
Jika diduga terjadi spesis atau infeksi pulmonal, antibiotik spekrum luas (seperti ampicillin +
gentamicyn) harus diberikan. Beberapa sumber merekomendasikan memulai antibiotik intra vera
secara empiris karena peningkatan resiko aspirasi. Bayi harus dipindahkan ke senter tersier yang
memiliki NICU.3
Sebelum pembedahan, bayi dievaluasi untuk mengetahui abnormal kongenital yang lain. Foto
thoraks dapat mengevaluasi abnormalitas skeletal, malformasi kordiovaskular, pneumonia dan
lengkung aorta kanan. Foto abdomen bertujuan mengevaluasi abnormalitas skeletal, obstruksi
intestinal dan malrotasi. Foto thoraks dan abdomen biasanya sudah mencukupi, penggunaan
kontraks tidak terlaku sering dibutuhkan untuk mengevaluasi atresia esofagus. Echocardiogram
dan renal ultrasonogram mungkin dapat membantu.3
Gastrotomi untuk dekompresi lambung digunakan pada pasien dengan pnemonia signifikan
atau atelektasis untuk mencegah refluk isi lambung melewati fistel dan menuju trakea. Bayi yang
sehat tanpa komplikasi pulmonal atau anomali mayor yang lain biasanya menjalani perbaikan
primer pada beberapa hari kehidupan, rata-rata harapan hidup pada pasien kelompok ini hampir
100%.3
Pembedahan ditunda pada bayi dengan berat badan lahir rendah, pneumonia atau anomali
mayor yang lain. Bayi prematur dengan BBLR dan bayi dengan malformasi mayor yang
bersamaan diterapi dengan nutrisi parenteral, gastrotomi dan suction kantong atau sampai mereka
dapat dioperasi. Rata-rata harapan hidup keluarga ini antara 80-95% anomali jantung khusunya
merupakan penyebab kematian pada kasus yang lebih kompleks.3

3. Skor Quebec pada hipotiroid kongenital

Program pertama untuk skrining neonatal dengan hipotiroid kongenital dilaksanakan di Quebec
pada tahun 1974. Saat ini, sebagian besar negara maju menawarkan skrining rutin, tetapi ini tidak
terjadi di negara-negara berkembang.4
Tabel 1. Skor Quebec untuk hipotiroid kongenital
No Klinis Skor
1. Masalah makan 1
2. Konstipasi 1
3. Letargi 1
4. Hipotonia 1
5. Wajah kasar 3
6. Makroglosia 1
7. Fontanela posterior terbuka 1,5
8. Kulit kering 1,5
9. Bintik-bintik kulit 1
10. Hernia umbilikalis 1
TOTAL 13

Apabila skor >4, maka dapat diduga hipotiroidisme.

 Daftar Pustaka

1. Tapia, C. & Bashir, K. 2019. Nephrotic Syndrome. Treasure Island: StatPearls Publishing LLC.
2. Cohen, E.P. 2019. Nephrotic Syndrome. Washington D.C.: MedScape.
3. Kwandou, W. 2014. Esophageal Atresia. Makassar: Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin.
4. Sanchez, A.R. et al. 2019. Diagnosis and follow-up of patients with congenital hypothyroidism
detected by neonatal screening. Anales de Pediatría, Volume 90, Issue 4, Pages 250.e1-
250.e8.