Nama : Aprias Hambali

Stambuk : 14.17.777.14.263

LO TUTORIAL KLINIK VERTIGO

Pertanyaan:

1. Apa definisi dan etiologi dari vertigo?

2. Anatomi dan fisiologi dari sistem vestibuler!
3. Bagaimana patofisiologi dari vertigo?
4. Bagaimana cara mendiagnosis vertigo?
5. Apa perbedaan vertigo sentral dan perifer?
6. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus vertigo?
7. Diferensial diagnosis dari vertigo!
8. Berdasarkan skenario, pasien ini termasuk vertigo apa?

Jawaban:

1. Definisi dan etiologi dari vertigo

Definisi:
Vertigo adalah disfungsi vestibular yang digambarkan sebagai ilusi atau sensasi gerak, biasanya
gerak rotasi.1,2

Etiologi:
Vertigo paling sering disebabkan oleh disfungsi pada sistem vestibular dari lesi perifer atau
sentral.

Etiologi Perifer:
Etiologi perifer termasuk penyebab vertigo yang lebih umum seperti Benign Paroxysmal
Positional Vertigo (BPPV) dan penyakit Meniere. BPPV disebabkan oleh endapan kalsium atau
debris di kanalis semisirkularis posterior dan sering menyebabkan episode vertigo sementara yang
berlangsung beberapa menit atau kurang. Tidak seperti BPPV, pasien dengan penyakit Ménière
sering mengalami tinitus, gangguan pendengaran dan vertigo. Gejala penyakit Meniere
disebabkan oleh peningkatan volume endolimfe di kanalis semisirkularis. Dua penyebab lainnya
dari vertigo perifer yaitu labirinitis akut dan neuritis vestibular.1
Keduanya timbul dari peradangan yang sering disebabkan oleh infeksi virus. Penyebab lain
vertigo yang disebabkan oleh virus adalah Herpes Zoster Oticus, yang juga dikenal sebagai
sindrom Ramsay Hunt. Pada sindrom Ramsay Hunt, vertigo terjadi karena reaktivasi virus Varicella
Zoster (VZV) laten di dalam ganglion geniculate yang menyebabkan peradangan pada saraf
vestibulocochlear. Saraf wajah sering juga terlibat yang mengakibatkan kelumpuhan pada wajah.1
 Penyebab perifer yang kurang umum adalah kolesteatoma, otosklerosis, dan fistula
perilymphatic. Cholesteatoma adalah lesi mirip kista yang diisi dengan puing-puing keratin.
Cholesteatoma paling sering melibatkan telinga tengah dan mastoid. Otosklerosis ditandai oleh
pertumbuhan tulang yang tidak normal di telinga tengah yang menyebabkan gangguan
pendengaran konduktif dan dapat mempengaruhi koklea yang juga menyebabkan tinitus dan
vertigo. Fistula perilymphatic adalah penyebab vertigo perifer yang kurang umum dan hasil dari
trauma.1

Etiologi Sentral:
Etiologi sentral vertigo harus selalu dipertimbangkan dalam diagnosis banding. Stroke iskemik
atau hemoragik terutama yang melibatkan sistem vertebrobasilar atau cerebellum mengancam
jiwa dan harus dikesampingkan oleh riwayat, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik
lainnya jika diperlukan. Penyebab sentral lain yang lebih serius yaitu tumor, terutama yang timbul
dari sudut cerebellopontine. Contoh tumor tersebut termasuk glioma batang otak,
medulloblastoma, dan schwannoma vestibular yang dapat menyebabkan gangguan pendengaran
sensorineural serta gejala vertiginous.1
Migrain vestibular adalah penyebab utama vertigo sentral. Mereka ditandai oleh sakit kepala
unilateral yang terkait dengan gejala lain termasuk mual, muntah, fotofobia, dan fonofobia.
Akhirnya, multiple sclerosis telah dikaitkan dengan penyebab vertigo sentral dan perifer. Secara
sentral, multiple sclerosis dapat menyebabkan vertigo dengan perkembangan plak demielinasi di
jalur vestibular. BPPV adalah penyebab vertigo perifer yang umum pada pasien dengan multiple
sclerosis.1
Ada penyebab lain yang bisa memicu vertigo. Ini termasuk vertigo yang diinduksi oleh obat dan
gangguan psikologis termasuk suasana hati, kecemasan, dan somatisasi. Obat-obatan yang telah
dikaitkan dengan vertigo termasuk antikonvulsan seperti fenitoin dan salisilat.1

2. Anatomi dan Fisiologi Sistem Vestibuler

Menjaga keseimbangan adalah tugas kompleks yang membutuhkan input sensorik dari sistem
vestibular, visual, dan somatosensori. Input sensorik ini terintegrasi pada nuklei vestibular dan
mensyaratkan dua refleks utama yaitu refleks vestibulo-okular, yang menstabilkan penglihatan
selama pergerakan, dan refleks vestibulo-spinal, yang membantu untuk menstabilkan postur.3
Organ vestibular terdiri dari tiga kanalis semisirkularis yaitu superior, lateral, posterior dan dua
organ otolitik yaitu utrikulus dan sakula (Gambar 1). Setiap semisirkularis memiliki ampula di ujung
anterior. Di setiap ampula, sel-sel sensorik (sel-sel rambut) terletak di punggungan berbentuk
pelana yang disebut krista. Silia sel-sel rambut tertanam dalam massa gelatinous yang disebut
cupula. Aliran endolymph menyebabkan pergerakan cupula, yang pada gilirannya menyebabkan
depolarisasi sel-sel rambut. Setiap neuron aferen memiliki laju pelepasan awal. Pemotongan
stereocilia pada sel rambut ke arah kinocilium adalah rangsang dan menghasilkan peningkatan
laju pelepasan; defleksi yang jauh dari itu menyebabkan pengurangan laju pelepasan (Gambar 2).
Output saraf dari kanalis semisirkularis di satu sisi dibandingkan dengan sisi lain. Otak
menafsirkan perbedaan dalam kecepatan debit sebagai gerakan.3
 Organ sensorik otolitik terletak di makula utrikulus dan sakula. Mereka merasakan gravitasi dan
akselerasi linier. Silia dari sel-sel rambut tertanam dalam lapisan gelatinous dengan otolit
(otoconia) di permukaan atas. Otoconia lebih berat daripada endolymph. Ketika seseorang
memiringkan kepalanya, maka silia di membran otokonial berpindah secara relatif ke epitel
sensorik dan menyebabkan perubahan dalam laju pelepasan neuron aferen.3
Kanalis semisirkularis berfungsi untuk mendeteksi pergerakan kepala yaitu rotasi, sementara
utrikel dan sakula masing-masing merespons untuk akselerasi dan gravitasi linier. Organ-organ
vestibular ini berada dalam keadaan aktivitas tonik simetris, yang ketika dalam keadaan
bersemangat maka akan merangsang sistem vestibular pusat. Informasi ini, bersama dengan input
proprioseptif dan okular, diproses oleh jalur vestibular sentral (mis. Inti vestibular) dan
mempertahankan rasa keseimbangan dan posisi.4

Gambar 1. Organ Vestibular

 Gambar 2. Perubahan laju pelepasan terkait dengan perpindahan stereocilia

3. Bagaimana patofisiologi vertigo?

Asimetri dalam sistem vestibular menyumbang gejala vertigo. Asimetri dapat terjadi akibat
kerusakan atau disfungsi pada sistem perifer seperti labirin vestibular atau saraf vestibular atau
dari gangguan sentral pada batang otak atau cerebellum. Meskipun mungkin ada gangguan
vestibular permanen, gejala vertigo tidak pernah permanen karena sistem saraf pusat beradaptasi
selama berhari-hari hingga berminggu-minggu.1
Pada BPPV, otoconia (juga dikenal sebagai “otoliths” atau “canaliths”) terlepas dan mengendap
di dalam endolymph dari kanalis semisirkularis. Ketika kepala tetap statis, tidak ada stimulus yang
menyebabkan sel-sel rambut teransang. Namun, dengan gerakan, otoconia bergeser ke dalam
cairan, dan stimulus berikutnya tidak seimbang sehubungan dengan telinga yang berlawanan,
menyebabkan gejala pusing, berputar, dan/atau bergoyang yang tidak tepat. Oleh karena itu,
gejala BPPV sangat dalam dengan gerakan tetapi secara klasik berkurang dengan istirahat. 5
Penyakit Meniere ditandai selama fase aktif dengan trias gejala khas, vertigo episodik dan
tinitus dengan fluktuasi pendengaran, diikuti oleh periode bebas gejala, yang pada akhirnya
menghasilkan disfungsi yang lebih permanen dari gejala-gejala di atas. Setiap teori yang mencoba
menjelaskan patofisiologi penyakit Menniere harus menjelaskan proses yang menghasilkan
disfungsi reversibel baik koklea maupun vestibuler, dengan defisit kronis jangka panjang. Contoh
penyebab yang reversible yaitu kebisingan, salisilat, infeksi virus, dan mekanisme yang dimediasi
 oleh sistem imun, yang sebagian besar tidak menunjukkan perubahan morfologis kecuali berubah
menjadi permanen.6 Hidrops endolimfatik telah menjadi temuan patologis yang sangat umum
dalam penyelidikan histopatologis tulang temporal, sejak pertama kali diakui dan dilaporkan oleh
Hallpike, Cairns dan Yamakawa. Paparella melaporkan bahwa korelasi histopatologis yang paling
penting dari penyakit Meniere adalah hidrops endolimfatik di koklea dan sakula, yang keduanya
merupakan bagian pars inferior dari tulang temporal.7 Okuno dan Sando menyelidiki 22 tulang
temporal dari 16 orang dengan penyakit Meniere dan melaporkan bahwa hidrops endolimfatik lebih
sering diamati pada struktur pars inferior, terutama di koklea, dan lebih banyak daripada pada pars
superior (utricle dan tiga kanalis semisirkularis). dari tulang temporal.7

4. Bagaimana cara mendiagnosis vertigo?

Anamnesis
Tujuan awal dalam diagnosis adalah menentukan apakah pasien benar-benar mengalami
vertigo karena sebagian besar pasien akan melaporkan pusing sebagai keluhan utama. Setelah
vertigo diidentifikasi, riwayat menyeluruh membantu dokter untuk membedakan antara etiologi
sentral dan perifer. Waktu gejala timbul adalah salah satu cara terbaik untuk menentukan etiologi
yang mendasarinya. Misalnya, vertigo berulang yang berlangsung beberapa menit atau kurang
sering dikaitkan dengan BPPV. Episode tunggal yang berlangsung beberapa menit hingga berjam-
jam dapat disebabkan oleh migrain vestibular atau bahkan diagnosis yang lebih serius yang
mendasarinya seperti serangan iskemik sementara. Episode yang lebih lama dapat dilihat pada
penyebab perifer dan sentral seperti neuritis vestibular atau stroke.1
Selanjutnya penting untuk menilai gejala yang terkait karena hal ini dapat lebih jauh membantu
membedakan pusat dari etiologi perifer. Mual dan muntah khas dengan episode akut vertigo dan
tidak spesifik untuk etiologi tertentu. Karena penting untuk menyingkirkan penyebab utama yang
mungkin progresif atau mengancam jiwa seperti stroke vertebrobasilar atau multiple sclerosis,
penyedia layanan harus bertanya tentang defisit neurologis fokal seperti diplopia, disartria,
disfagia, dan mati rasa atau kelemahan. Tidak adanya defisit neurologis fokal tidak sepenuhnya
mengesampingkan proses sentral yang serius, tetapi terdapatnya defisit neurologis fokal harus
diselidiki lebih lanjut.1
Kemudian lanjut pada perbedaan penyebab pusat dan gejala yang terkait, dokter harus
menanyakan tentang gejala sakit kepala, fotofobia, dan visual aura karena sering disertai migrain
vestibular. Ada banyak gejala lain yang terkait dengan vertigo yang berasal dari lesi perifer. Pasien
mungkin mengalami tuli dan tinnitus yang berhubungan dengan penyakit Meniere. Mereka dapat
melaporkan infeksi virus baru-baru ini yang dapat menyebabkan labrynthitis akut dan neuritis
vestibular. Akhirnya, penting untuk meninjau daftar obat pasien dan meninjau riwayat sosial untuk
setiap zat atau penggunaan alkohol. Obat-obatan yang dapat memengaruhi fungsi vestibular
termasuk antikonvulsan, salisilat, dan antibiotik.1

Pemeriksaan Fisik:
Pemeriksaan fisik tidak untuk membuat diagnosis tetapi hanya untuk memastikan. Otoskopi
harus dilakukan untuk mencari otitis media supuratif kronis, kolesteatoma atau otitis media dengan
 efusi. Tanda fistula positif menunjukkan fistula perilymph atau dehiscence canalis superior.
Nistagmus harus diperiksa, nistagmus perifer dapat bersifat horizontal atau torsional, dan dapat
ditekan dengan fiksasi visual. Nistagmus vertikal murni menunjukkan penyebab utama. Kacamata
Frenzel atau video nystagmography dapat digunakan untuk menghilangkan fiksasi visual,
membuat nistagmus lebih menonjol. Saraf kranial dan tanda-tanda serebelar harus diperiksa. Tes
yang lebih khusus (Romberg/Romberg yang dipertajam, Unterberger/Fukuda, serta manuver Dix-
Hallpike) serta evaluasi untuk nistagmus head-shake atau ketajaman visual yang dinamis dapat
membantu, tergantung pada diagnosis. Pemeriksaan umum harus mencakup penilaian
kardiovaskular dan neurologis, serta evaluasi untuk hipotensi ortostatik. 3

Gambar 3. Manuver Dix-Hallpike

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium. Tidak ada tes laboratorium yang benar-benar diindikasikan dalam pada penderita
vertigo. Jika gangguan pendengaran diduga, pengujian audiometrik lengkap dapat membantu
membedakan patologi vestibular dari patologi retrocochlear (mis., Neuroma akustik).2
Radiologi. Pencitraan otak diperlukan jika diduga ada tumor atau stroke. American College of
Radiology merekomendasikan MRI dengan media kontras ketika pasien mengalami vertigo akut
dan gangguan pendengaran sensorineural. Magnetic Resonance Angiography dapat digunakan
untuk mengevaluasi sirkulasi vertebrobasilar.2

5. Apa perbedaan vertigo sentral dan perifer?

Berikut ini adalah perbedaan antara vertigo sentral dan perifer (tabel 1)

Tabel 1. Vertigo sentral versus perifer

Tanda Sentral Perifer
Arah Vertikal atau lainnya, bisa Horizontal atau torsional, tidak
berubah arah dengan pernah vertikal, sama di semua
perubahan pandangan pandangan
 Onset Subakut atau perlahan Akut
Fiksasi Visual Tidak menekan Menekan
Mual, muntah Bervariasi Parah
Gejala Otologis Jarang Umum
Gejala Neurologis Umum Jarang
Ketidakstabilan Parah, tidak bisa berdiri Ringan sampai sedang
Lelah Tidak lelah Lelah
Durasi Berlangsung lama Durasi pendek, dapat
berkurang setelah beberapa
hari
Sumber: Lee, A.T., 2012

6. Bagaimana penatalaksanaan vertigo?

Pengobatan vertigo tergantung pada etiologi, dan seringkali, mengobati etiologi yang
mendasarinya akan memperbaiki gejala vertigo. Obat-obatan mungkin berguna untuk menekan
gejala vestibular pada episode akut yang dapat berlangsung beberapa jam hingga berhari-hari.
Obat yang paling umum digunakan untuk menghilangkan gejala yaitu antihistamin , benzodiazepin,
dan antiemetik (seperti ondansetron, metoclopramide atau promethazine/prochlorperazine).1,5
Antihistamin yang paling umum digunakan adalah meclizine, 25 -100 mg setiap hari yang aman
selama kehamilan. Mengingat efek sedasi, hati-hati dalam menggunakan antihistamin,
benzodiazepin, dan antiemetik pada pasien usia lanjut.1,5
Pada beberapa pasien, terutama yang didiagnosis dengan neuritis vestibular, kombinasi terapi
farmakologis dan nonfarmakologis direkomendasikan. Pada neuritis vestibular, steroid
direkomendasikan dalam keadaan akut selain rehabilitasi vestibular. Pada pasien dengan penyakit
Meniere, penyesuaian gaya hidup selain obat-obatan dan rehabilitasi vestibular telah terbukti
efektif.1
Pasien dengan penyakit Meniere mungkin sangat sensitif terhadap diet tinggi garam, kafein,
dan alkohol. Menghindari pemicu yang diketahui dapat membantu meringankan gejala. Diuretik
juga dapat diresepkan ketika modifikasi diet saja tidak cukup dalam mengendalikan gejala.
Episode akut dapat diobati secara simtomatik dengan penekan vestibular seperti mekizin.1
Pengobatan utama untuk BPPV difokuskan pada manuver rotasi kepala yang memindahkan
deposit kalsium kembali ke vestibule melalui reposisi Canalith atau manuver Epley. Untuk
melakukan manuver Epley yang dimodifikasi, instruksikan pasien untuk menempatkan diri tegak di
tempat tidur dengan kepala berputar 45 derajat ke kiri dan bantal di belakang mereka. 1 Bantal
harus diposisikan sehingga ketika terlentang, bantal langsung di bawah bahu pasien. Setelah
pasien dalam posisi tersebut, mereka harus secepatnya kembali ke bantal sehingga kepala
bersandar ke tempat tidur. Pasien harus berada pada posisi ini selama 30 detik. Tanpa
mengangkat kepala, kemudian harus memutar kepala 90 derajat ke sisi yang berlawanan (kanan)
dan tahan posisi ini selama 30 detik. Setelah 30 detik, pasien harus memutar badan mereka ke
kanan 90 derajat dan menunggu 30 detik. Akhirnya, pasien harus duduk di sisi kanan tempat tidur.
Manuver ini dapat diulang mulai dari sisi yang berlawanan dan harus dilakukan setidaknya tiga kali
sehari sampai pasien tidak memiliki episode BPPV lebih lanjut selama 24 jam.

Gambar 4. Manuver Epley

Tabel 2. Penatalaksanaan pada beberapa kasus vertigo

Penyebab Jenis Pusing Karakteristik Klinis Pengobatan
BPPV Vertigo, berlangsung Vertigo episodik saat Manuver reposisi
selama beberapa detik berbaring atau melihat Canalith
ke atas, tanpa
gangguan
pendengaran, tes Dix-
 Hallpike positif
Penyakit Meniere Vertigo, menit ke jam Vertigo episodik
Obat sedatif
berhubungan dengan vestibular, diet rendah
gangguan garam, diuretik,
pendengaran, tinitus, vasodilator,
atau kepenuhan aural gentamisin
intratympanic, operasi
Neuritis Vestibular Vertigo, jam ke hari Vertigo tanpa Obat sedatif vestibular
gangguan dalam fase akut,
pendengaran rehabilitasi vestibular
Migrain Vestibular Vertigo Vertigo episodik Profilaksis migrain
dengan migrain aura
atau sakit kepala

Labirinitis Vertigo Gangguan Obati infeksi, obat

pendengaran serta sedative vestibular
ada cairan dari telinga
Fistula Perilimfe Vertigo Vertigo episodik Tindakan bedah, tirah
dengan gangguan baring
pendengaran, tanda
fistula positif

Gangguan Vertigo Vertigo persisten Perlu penilaian

Cerebrovaskular dengan tanda-tanda neurologis
neurologis lainnya
Sumber: Lee, A.T. 2012

7. Diferensial Diagnosis Vertigo

Tabel 3. Diferensial diagnosis vertigo

Durasi Gejala Vertigo Sentral
Gangguan Prevalensi
Episode Auuditorik atau Perifer
BPPV Detik Tidak ada Umum Perifer
Fistula Perilimfatik (trauma Tidak Perifer
Detik Ya
kepala umum
Iskemik Vascular: Transient Biasanya Tidak Sentral atau
Detik ke jam
Ischemic Attack tidak umum Perifer
Penyakit Meniere Jam Ya Umum Perifer
Tidak Perifer
Sifilis Jam Ya
umum
 Migren Vertiginous Jam Tidak Umum Sentral
Tidak Perifer
Cedera Labirin Hari Ya
umum
Labirinitis Hari Ya Umum Perifer
Biasanya Tidak Sentral atau
Iskemik Vascular: Stroke Hari
tidak umum Perifer
Neuronitis Vestibular Hari Tidak Umum Perifer
Biasanya Tidak spesifik
Gangguan Kecemasan Bervariasi Umum
tidak
Tidak Perifer
Neuroma Acoustic Bulan Ya
umum
Tidak Central
Degenerasi Cerebellar Bulan Tidak
umum
Tidak Central
Tumor Celebellar Bulan Tidak
umum
Iidak Central
Multiple Sclerosis Bulan Tidak
umum
Tidak Perifer
Ototoksisitas Vestibular Bulan Ya
umum
Sumber: Swartz, 2005

8. Berdasarkan skenario, pasien ini termasuk vertigo apa?

Pasien ini termasuk vertigo perifer. Karena berdasarkan teori dan temuan klinis yaitu
vertigonya bersifat parah, onsetnya akut, tidak terdapat gejala neurologis, ada kelelahan, serta
durasinya pendek.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Stanton, M. & Freeman, A.M. 2019. Vertigo. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
2. Swartz, R. & Longwell, P. 2005. Treatment of Vertigo. American Family Physician; Volume 71,
Number 6.
3. Lee, A.T. 2012. Diagnosing the cause of vertigo: a practical approach. Hong Kong Medical Journal;
Vol 18, No 4.
4. Thompson, T.L. & Amedee, R. 2009. Vertigo: A Review of Common Peripheral and Central
Vestibular Disorders. Ochsner Journal Spring; 9(1): 20–26.
5. Palmery, R. 2019. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV). Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing.
6. Mirza, S. & Gokhale, S. 2017. Pathophysiology of Meniere's Disease. Dallas: UT Southwestern
Medical Center.
7. Sando, I., Orita, Y. & Hirsc, B.E. 2002. Pathology and pathophysiology of Meniere's disease.
Otolaryngologic Clinics of North America, Volume 35, Issue 3.