PEDOMAN TATA NASKAH

UPT PUSKESMAS KERSAMENAK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT TAHUN 2019

 KATA PENGANTAR

Puji syukur Kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan hidayah-Nya, Kami dapat menyelesaikan Pedoman Tata Naskah
UPT Puskesmas Kersamenak. Buku ini Kami susun sebagai salah satu upaya
untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan tata naskah
dinas.
Pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan harus didokumentasikan/tertulis
dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi contoh-
contoh dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun dokumen.
Pada kesempatan ini perkenankan Kami menyampaikan ucapan terima kasih
dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan
Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Kersamenak. Semoga dengan
digunakannya buku ini dapat mempermudah Kami dalam menyiapkan
dokumen.

Garut, Februari 2019

Kepala Puskesmas Kersamenak

Hj. Ai Suryati, SKM., MM.

ii
 DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR......................................................................................
ii
DAFTAR ISI.................................................................................................
iii
DAFTAR LAMPIRAN....................................................................................
iv
DAFTAR GAMBAR.......................................................................................
v
BAB I PENDAHULUAN................................................................................
1
A. LATAR BELAKANG..............................................................................
1..........................................................................................................
B. MAKSUD DAN TUJUAN.......................................................................
1
C. SASARAN............................................................................................
1
D. ASAS...................................................................................................
2
E. RUANG LINGKUP................................................................................
2
F. PENGERTIAN UMUM...........................................................................
3
G. KETENTUAN UMUM............................................................................
3
BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP..................................................
6
A. Kebijakan/SK......................................................................................
6
B. SOP.....................................................................................................
10
C. Pedoman.............................................................................................
15
D. Kerangka Acuan..................................................................................
17

iii
E. Daftar Tilik..........................................................................................
17
F. Surat Edaran.......................................................................................
19
G. Surat Biasa.........................................................................................
20
H. Surat Keterangan................................................................................
22
I. Surat Perintah.....................................................................................
24
J. Surat Izin............................................................................................
25
K. Notulen................................................................................................
27
L. Daftar Hadir........................................................................................
29
M. Surat Perjanjian..................................................................................
30
N. Dokumen Lain Sesuai Kebutuhan.......................................................
33
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................
34

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman tata naskah diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan
fungsi Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas Kersamenak sebagai salah
satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan logo, stempel, penggunaan Bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas Kersamenak
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas UPT Puskesmas Kersamenak secara berdaya guna
dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan pedoman umum tata naskah di
lingkungan UPT Puskesmas Kersamenak sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas Kersamenak.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas Kersamenak
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah di
lingkungan UPT Puskesmas Kersamenak
2. Tujuan
Pedoman tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas Kersamenak
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna
dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di
lingkungan UPT Puskesmas Kersamenak.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas
Kersamenak;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas
Kersamenak yang efisien dan efektif;
5. Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata
naskah.

1
D. ASAS
Pedoman tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas Kersamenak ini
disusun berdasarkan asas sebagai berikut:
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan Bahasa Indonesia yang baik, benar,
dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu
dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian, dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan isi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan,
dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas
Kersamenak meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel,
dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

2
F. PENGERTIAN UMUM
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut:
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah, penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, serta tata ruang perkantoran;
2. Naskah adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan instansi pemerintah dalam rangka penyelenggaraan tugas
pemerintahan;
3. Tata naskah adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi, dan penyimpanan naskah, serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan;
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata
letak dan redaksional, serta penggunaan logo negara, logo, dan cap
dinas;
5. Penanda tangan naskah adalah pejabat yang menandatangani naskah
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya;
6. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas instansi
pemerintah.

G. KETENTUAN UMUM
1. Penggunaan kertas
a. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat, di antaranya:
Surat Keputusan (SK) dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
adalah Folio/F4 (215 mm x 330 mm);
b. Ukuran kertas untuk makalah/paper/laporan adalah A4 (210 mm x
297 mm);
c. Margin kertas selain naskah pidato:
1) Top : 2 cm
2) Bottom : 2,5 cm
3) Left : 3 cm
4) Right : 2 cm.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
a. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
yaitu SK, menggunakan jenis huruf bookman old style dengan
ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;

b. Pengetikan naskah dinas sarana adminstrasi dan komunikasi

perkantoran menggunakan jenis huruf Arial ukuran 12 atau

3
 disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
3. Penetapan warna dan kualitas kertas
a. Warna kertas naskah dinas adalah warna putih;
b. Kualitas kertas untuk naskah dinas asli adalah HVS 70 gram,
sedangkan untuk naskah dinas yang digandakan adalah HVS.
4. Kop surat
a. Kop naskah dinas UPT Puskesmas Kersamenak menggunakan logo
Pemerintah Kabupaten Garut yang sudah diarsipkan oleh bagian
Tata Usaha (TU). Logo ditempatkan pada bagian kiri atas kertas. Kop
memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Garut dan Dinas Kesehatan
dengan ukuran 14 pt dan ditebalkan, nama UPT Puskesmas
Kersamenak dengan ukuran 16 pt dan ditebalkan, alamat
Puskesmas dengan ukuran 12 pt, dan e-mail dengan ukuran 11 pt;
b. Kop Dokumen lainnya (SOP) memuat logo Pemerintah Kabupaten
Garut yang ditempatkan pada bagian kiri atas kertas, logo
Puskesmas pada bagian kanan atas kertas, judul SOP berukuran 12
pt ditebalkan, kata SOP berukuran 9 pt ditebalkan. No. dokumen,
no. revisi, tanggal terbit, dan halaman berukuran 9 pt. Serta nama
Puskesmas, nama kepala Puskesmas, dan Nomor Induk Pegawai
(NIP) kepala Puskesmas berukuran 8 pt. Kop menggunakan huruf
bookman old style;
c. Ukuran logo dengan ukuran 2,5 cm x 2,3 cm atau sesuai
kebutuhan.
5. Penulisan nama
a. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum, tidak menggunakan gelar, pangkat, dan
NIP
b. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas sarana adminstrasi
dan komunikasi perkantoran menggunakan gelar, dan NIP.
6. Penandatanganan naskah dinas
Penandatanganan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum serta naskah dinas sarana adminstrasi dan komunikasi
perkantoran dilakukan oleh kepala UPT Puskesmas atau kepala Sub
Bagian TU UPT Puskesmas sesuai dengan ketentuan perundangan
yang berlaku.

7. Penggunaan tinta naskah dinas

a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna biru tua.
8. Penomoran naskah dinas
a. Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh kepala UPT
Puskesmas dilakukan oleh bagian TU pada UPT Puskesmas, masing-
masing menggunakan nomor, kode klasifikasi dokumen, dan nama

4
 bidang UPT Puskesmas sesuai dengan substansi naskah dinas surat;
b. Pengaturan nomor naskah dinas sebagai berikut yang disesuaikan
dengan SK Kepala UPT Puskesmas Kersamenak Nomor
008/SK/A/PKM-KSM/II/2019 tentang Pengendalian Dokumen dan
Pengendalian Rekaman.
1) Nomor urut terbitnya naskah dinas ditulis dalam tiga angka;
2) Kode klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku arsip yang berlaku;
3) Nama UPT Puskesmas dicantumkan sesuai dengan substansi
naskah dinas surat;
4) Bulan dan tahun naskah dinas.

BAB II
JENIS DAN FORMAT TATA NASKAH

A. Kebijakan/SK
1. Pengertian
Surat keputusan adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum KESATU, KEDUA,
dan seterusnya, penandatanganannya dapat didelegasikan kepada
perangkat dalam struktur organisasi.
3. Susunan SK terdiri atas:
a. Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
3) Kebijakan diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata
surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti kebijakan kepala UPT

5
 Puskesmas Kersamenak yang disusun sesuai dengan yang
tercantum di dalam SK Pengendalian Dokumen dan
Pengendalian Rekaman UPT Puskesmas Kersamenak
5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin dan diakhiri dengan tanda koma (,).
b. Konsideran
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan;
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri;
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil.
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat peraturan/SK tersebut;
b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”;
c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring (/);
d) Perundangan diurutkan sesuai hirarki tata perundangan
dengan tahun awal disebut lebih dahulu.
3) Hirarki perundangan
a) Undang-undang
b) Peraturan Pengganti Undang-undang;
c) Peraturan Pemerintah;
d) Peraturan Presiden;
e) Keputusan Presiden;
f) Peraturan Menteri Kesehatan;
g) Keputusan Menteri Kesehatan;
h) Peraturan Daerah;
i) Peraturan Gubernur;
j) Peraturan Bupati.
4) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca
titik dua (:);
b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf
kapital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat”;
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca
titik (.).
5) Batang tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/SK yang

6
 dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya:
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
b) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya;
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat
keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan surat keputusan.

6) Kaki
Kaki peraturan/SK merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/SK,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani;
e) Ditandatangani oleh kepala/koordinator Puskesmas tanpa
gelar dan NIP dengan huruf kapital;
f) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman
kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan
kop surat, dan penandatanganan kepala Puskesmas
diletakkan di halaman terakhir;
g) Lampiran Peraturan/SK:
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 008/SK/A/PKM-KSM/II/2019
TANGGAL : 12 Februari 2019
TENTANG :
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN PENGENDALIAN
REKAMAN UPT PUSKESMAS KERSAMENAK

Contoh penandatanganan pada lampiran SK sebagai berikut:

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : 12 Februari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS KERSAMENAK

Hj. Ai Suryati, SKM., MM.

NIP. 19690926 199101 2 001

7
 h) Bentuk dan format penulisan Surat keputusan di UPT
Puskesmas adalah sebagai berikut:
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN } 14 pt
} 16 pt
UPT PUSKESMAS KERSAMENAK
} 12 ptKab. Garut
Jl. Cikamiri Ds. Kersamenak Kec. Tarogong Kidul
e-mail: puskesmaskersamenak@gmail.com } 11 pt

2 spasi

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KERSAMENAK

NOMOR: 008/SK/A/PKM-KSM/II/2019
1 spasi
TENTANG
..........................................
..................................................................................
1 spasi
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS KERSAMENAK,

2 spasi

Menimbang : a. bahwa…………………………………………….…….;
b. bahwa…………………………………………………..;
c. bahwa…………………………………………………..;
d. dst……………………………………………………….titik
1 spasi
Mengingat : 1. Undang-undang……………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah………………………………;
3. Dst……………………………………………………….titik

2 spasi

MEMUTUSKAN:
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KERSAMENAK
TENTANG……………..titik
KESATU : ……………………………………………………………….titik
KEDUA : ……………………………………………………………….titik
DST : ……………………………………………………………….titik

2 spasi

8
 Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : 12 Februari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS KERSAMENAK

3 Spasi

NAMA KEPALA PUSKESMAS

TANPA GELAR DAN NIP

B. SOP
1. Pengertian
SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan, di mana dan oleh siapa dilakukan. (Permenpan
No. 35 Tahun 2012).
2. Format SOP
a. Kop heading
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman
selanjutnya dibuat tanpa menggunakan kop heading. Untuk kop
heading Puskesmas menggunakan logo Pemerintah Kabupaten
Garut dan logo Puskesmas. Penulisan jenis huruf di Kop heading
menggunakan Bookmand Old Style. Ukuran huruf judul SOP 12 pt
dan ditebalkan, sedangkan ukuran huruf No. Dokumen s.d.
halaman 9 pt, dan ukuran huruf nama puskesmas dan nama
kepala puskesmas 8 pt. Contoh penulisan kop heading UPT
Puskesmas Kersamenak adalah sebagai berikut:
JUDUL SOP
No. Dokumen : 001/SOP/A/PKM-KSM/II/2019
No. Revisi : 0
SOP Tanggal Terbit : 12 Februari 2019
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS Hj. Ai Suryati, SKM., MM.
KERSAMENAK
Tanda Tangan Kepala Puskesmas NIP 19690926 199101 2 001

b. Nomor dokumen
Disusun sesuai dengan yang tercantum di dalam SK pengendalian
dokumen.

c. Nomor revisi
Diisi dengan status revisi dokumen baru diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
d. Komponen SOP
1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan/atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau

9
 menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan
komposisi kalimat sebagai berikut:
a) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan
seterusnya;
b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk dan
seterusnya.
3) Kebijakan
Berisi kebijakan/SK Kepala UPT Puskesmas Kersamenak yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Misalnya Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Kersamenak Nomor 008/SK/A/PKM-
KSM/II/2019 tentang Pengendalian Dokumen dan Pengendalian
Rekaman UPT Puskesmas Kersamenak.
4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Diagram alir/bagan alir (flow chart)
a) Diagram alir digunakan untuk memudahkan pemahaman
langkah-langkah dalam SOP;
b) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan
yang sudah dibakukan dalam pedoman antara lain
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan/tindakan klinis. Sedangkan untuk tindakan yang
berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib dibuat;
c) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan
langkah-langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak;
d) Macam-macam diagram alir:
1. Diagram alir makro, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok, sebagai berikut:

2. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk

10
 simbol sebagai berikut:
Langkah Kegiatan BentukSimbol
Awal kegiatan

Akhir kegiatan

? Simbol keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

7) Hal-hal yang perlu diperhatikan

Berisi catatan yang harus diobservasi setelah tindakan.
8) Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan/atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
9) Dokumen terkait
Berisi catatan rekam medis dan catatan tindakan yang
diarsipkan.
10) Rekaman historis perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
3. Syarat Peyusunan SOP
a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh pelaksana yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
Mutu yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan
adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP;
b. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan;
c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, di mana, kapan, dan mengapa;
d. Jangan menggunakan kalimat majemuk dalam SOP. Subjek,
predikat, dan objek SOP harus jelas;
e. Harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai;

11
 f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan, dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan.
4. Evaluasi isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil evaluasi
SOP menghasilkan rekomendasi antara lain:
a) SOP masih tetap bisa dipergunakan
b) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila:
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan IPTEK pelayanan kesehatan
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
4) Adanya perubahan fasilitas
5) Peraturan kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala Puskesmas.
5. Evaluasi Penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list
b) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
6. Format Standar Operasional Prosedur
Format SOP di UPT Puskesmas Kersamenak adalah sebagai berikut:
JUDUL SOP
No. Dokumen : 008/SOP/A/PKM-KSM/II/2019
No. Revisi : 0
SOP Tanggal Terbit : 12 Februari 2019
:
Halaman 1/1
UPT PUSKESMAS Hj. Ai Suryati, SKM., MM.
KERSAMENAK
Tanda Tangan Kepala Puskesmas NIP 19690926 199101 2 001
1. Pengertian ..............................adalah.............................................................................
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk.......................................
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor…........tentang……………................
a. ………………………………………………………………………..............
4. Referensi
b. Dst.
5. Prosedur/ a. Persiapan alat dan bahan:
langkah- 1. ..........................................................................................................
langkah .
2. Dst.

12
 b. Petugas yang melaksanakan:
1. ……………………………………………………………………............
..
2. Dst.
c. Langkah-langkah:
1. Petugas melakukan cuci tangan
2. Dst.
6. Diagram alir
7. Hal-hal a. ................................................................................................................
yang perlu b. Dst.
diperhatikan
a. ................................................................................................................
8. Unit terkait
b. Dst.
9. Dokumen a. ................................................................................................................
terkait b. Dst.

10. Rekaman Tanggal mulai

No. Yang dirubah Isi perubahan
historis diberlakukan
1.
perubahan

C. Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur satu kegiatan.
Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi
pedoman/panduan maka Puskesmas menyusun/membuat sistematika
buku pedoman/panduan sesuai kebutuhan Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan
tersebut
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan

13
 untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
1) Kata pengantar
2) BAB I Pendahuluan
3) BAB II Gambaran Umum Puskesmas
4) BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, dan Tujuan Puskesmas
5) BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
6) BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
7) BAB VI Uraian Jabatan
8) BAB VII Tata Hubungan Kerja
9) BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
10) BAB IX Kegiatan Orientasi
11) BAB X Pertemuan/Rapat
12) BAB XI Pelaporan
a) Pelaporan Harian
b) Pelaporan Bulanan
c) Pelaporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
1) Kata Pengantar
2) BAB I PENDAHULUAN
a) Latar Belakang
b) Tujuan Pedoman
c) Sasaran Pedoman
d) Ruang Lingkup Pedoman
e) Batasan Operasional
3) BAB II STANDAR KETENAGAAN
a) Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b) Distribusi Ketenagaan
c) Jadwal Kegiatan
4) BAB III STANDAR FASILITAS
a) Denah Ruang
b) Standar Fasilitas
5) BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
a) Lingkup Kegiatan
b) Metode
c) Langkah Kegiatan
6) BAB V LOGISTIK
7) BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
8) BAB VII KESELAMATAN KERJA
9) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
10) BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
1) BAB I DEFINISI
2) BAB II RUANG LINGKUP
3) BAB III TATA LAKSANA
4) BAB IV DOKUMENTASI
d. Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat
sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan
yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus
ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang

14
 diminta dalam elemen penilaian akreditasi. Bagi Puskesmas yang
telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas
atau bagian Tata Usaha Puskesmas.

D. Kerangka Acuan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuatkan kerangka
acuan adalah sesuai dengan standar akreditasi. Dalam menyusun kegiatan
harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari
tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapaidengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Penulisan diawali dengan KOP dinas dan judul kerangka acuan.
Sistematika/format penulisan kerangka acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran dan Biaya
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa
kop dinas.

E. Daftar Tilik
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik digunakan
untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP. Komponen daftar tilik sebagai
berikut:
1. Kop daftar tilik
Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama, berisi judul,
nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan halaman
2. Identitas sasaran
Identitas sasaran adalah nama petugas yang melaksanakan dan
menerapkan SOP, terdiri dari nama petugas, jabatan dan tanggal
kegiatan pemantauan/evaluasi
3. Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi petugas sesuai
dengan pertanyaan yang telah disusun dan menuangkan hasil
pengamatan dalam kolom ya atau tidak
15
 4. Cara menghitung Compliance Rate/CR
Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat kepatuhan petugas dalam
melakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang sudah dibuat. Cara
menghitung CR adalah sebagai berikut:
COMPLIANCE Jumlah jawaban Ya
= X100 %
RATE Jumlah jawaban Ya + Tidak
Standar Mutu kepatuhan petugas:
a. Patuh apabila nilai CR > 80%
b. Kurang patuh apabila nilai CR 20%-79 %
c. Tidak patuh apabila nilai CR < 20%.
5. Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/petugas evaluasi dalam
bentuk rencana kegiatan.
6. Penandatangan
Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang melakukan
pemantauan dan petugas yang dipantau.
7. Format penulisan adalah sebagai berikut:
JUDUL DAFTAR TILIK
No. Dokumen : 001/DT/A/PKM-KSM/II/2019
DAFTAR No. Revisi : 0
Tanggal Terbit : 12 Februari 2019
TILIK :
Halaman 1/2

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
No. Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala Puskesmas
mempersiapkan pertemuan tinjauan manajemen?
2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang peserta
pertemuan?
3 Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan dan
arahan pada pertemuan tinjauan manajemen?
4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan
manajemen?
5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan kesimpulan
pertemuan tinjauan manajemen?
Compliance Rate = %
Rencana Tindak Lanjut:
………………………………………………………………

Petugas pelaksana program/kegiatan Penilai/observer

Nama jelas dan gelar Nama jelas dan gelar

NIP NIP

16
F. Surat Edaran
1. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak.
2. Susunan
Susunan surat edaran terdiri dari:
a. Kepala Surat Edaran
1) Nama tempat ditetapkan
2) Tanggal, bulan dan tahun
3) Pejabat/alamat yang dituju
4) Kata “Surat Edaran” ditempatkan ditengah lembar isi naskah
dinas
b. Isi Surat Edaran
Isisurat edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian
c. Bagian Akhir Surat Edaran
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan pejabat
3) Nama, pangkat, dan NIP bagi PNS
4) Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan
Surat edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas/Kepala
Puskesmas.

4. Bentuk/model naskah dinas surat edaran

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KERSAMENAK
Jl. Cikamiri Ds. Kersamenak Kec. Tarogong Kidul Kab. Garut
e-mail: puskesmaskersamenak@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth. ..............................
di.................................

SURAT EDARAN

NOMOR........................................................................

TENTANG

17
 .....................................................................................................
....................................................................................................................
........
.....................................................................................................
....................................................................................................................
.....................................................................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS KERSAMENAK

NAMA GELAR
NIP

G. Surat Biasa
1. Pengertian
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
2. Susunan
a. Susunan surat biasa terdiri atas:
1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, bulan, tahun;
3) Pejabat alamat yang dituju;
4) Nomor surat;
5) Sifat surat;
6) Perihal surat.
b. Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian
c. Bagian akhir surat biasa terdiri atas:
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
4) Stempel jabatan/instansi;
5) Tembusan.
3. Penandatanganan
Surat yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atas wewenang
jabatannya.
4. Bentuk/model naskah dinas surat keterangan
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KERSAMENAK
Jl. Cikamiri Ds. Kersamenak Kec. Tarogong Kidul Kab. Garut
e-mail: puskesmaskersamenak@gmail.com

Nomor : ………………………… Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Lampiran : Kepada Yth. ……………………………
Perihal : di ……………………………………......

18
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….

KEPALA UPT PUSKESMAS KERSAMENAK

NAMA DAN GELAR

NIP

Tembusan:
1. Yth. ……………………….
2. Yth. ……………………….

H. Surat Keterangan
1. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
2. Susunan
e. Kepala Surat Keterangan
1) Kata “Surat Keterangan” ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
2) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
f. Isi Surat Keterangan
1) Nama dan jabatan yang menerangkan;
2) NIP, pangkat/golongan, jabatan;
3) Maksud keterangan.
g. Bagian Akhir Surat Keterangan
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Tanda tangan pejabat;
4) Nama jabatan;
5) Nama jelas pejabat;
6) Pangkat dan NIP;
7) Stempel jabatan/instansi.

19
 3. Penandatanganan
Surat keterangan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas logo daerah ditempatkan dibagian kiri
atas.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KERSAMENAK
Jl. Cikamiri Ds. Kersamenak Kec. Tarogong Kidul Kab. Garut
e-mail: puskesmaskersamenak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR …………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ……..…………………………………………………………
b. NIP : ……..…………………………………………………………
c. Pangkat/Golongan : ……..…………………………………………………………
d. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kersamenak
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Kersamenak
Dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama : …………………………………………………………………
b. NIP : …………………………………………………………………
b. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………
c. Jabatan : …………………………………………………………………
………………………………………………………………...........................................
......................................................................................................................
..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

KEPALA UPT PUSKESMAS KERSAMENAK

20
 NAMA DAN GELAR
NIP

Tembusan:
1. Yth. ……………………….
2. Yth. ……………………….

I. Surat Perintah
1. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
2. Susunan
a. Kepala Surat Perintah terdiri atas:
1) Tulisan “Surat Perintah”;
2) Nomor.
b. Isi Surat Perintah terdiri atas:
1) Nama pejabatdan jabatan yang memberikan perintah;
2) Nama pejabat yang di berikan perintah, jenis perintah khusus
yang harus dilaksanakan dan waktu yang harus
dilaksanakandan waktu pelaksanaan.
c. Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas:
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda tangan pejabat;
5) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
6) Stempel jabatan/instansi.
d. Penandatanganan
Surat perintah ditandatangani oleh kepala dinas kesehatan atau
kepala Puskesmas sesuai dengan kewenangannya.
d. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah sebagai berikut:
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KERSAMENAK
Jl. Cikamiri Ds. Kersamenak Kec. Tarogong Kidul Kab. Garut
e-mail: puskesmaskersamenak@gmail.com

SURAT PERINTAH
NOMOR........................................

Dasar : ......................................................................................................

MEMERINTAHKAN:

21
Kepada : ......................................................................................................
Nama : ……………………………………………………………………….................
Jabatan : ……………………………………………………………………..…...............
Untuk : ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : ........................
KEPALA UPT PUSKESMAS KERSAMENAK

NAMA DAN GELAR

NIP

J. Surat Izin
1. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Komponen surat izin terdiri dari:
a. Kepala Surat Izin
1) Tulisan “Surat Izin” yang ditempatkan di tengah lembar atas
naskah dinas;
2) Nomor;
3) Tulisan “Tentang”.
b. Isi Surat Izin
1) Dasar;
2) Nama;
3) Jabatan;
4) Alamat;
5) Keperluan izin.
c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas:
1) Nama tempat dikeluarkan;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda tangan;
5) Nama pejabat berikut pangkat dan NIP;
6) Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas yang bersangkutan dengan logo daerah ditempatkan
dibagian kiri atas.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera di bawah

ini:

22
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KERSAMENAK
Jl. Cikamiri Ds. Kersamenak Kec. Tarogong Kidul Kab. Garut
e-mail: puskesmaskersamenak@gmail.com

SURAT IZIN
NOMOR …………………………………………..

TENTANG
…………………………………………………………………………………
Dasar : a. …………………………………………………………………................
b. …………………………………………………………………................

MEMBERIKAN IZIN
Kepada : ....................................................................................................
.
Nama : ....................................................................................................
.
Jabatan : ....................................................................................................
.
Alamat : ....................................................................................................
.
Untuk : ....................................................................................................
.

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : ........................
KEPALA UPT PUSKESMAS KERSAMENAK

NAMA DAN GELAR

NIP

K. Notulen
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
2. Susunan
a. Kepala Notulen sidang/rapat terdiri atas:

23
 1) Nama sidang/rapat;
2) Hari, tanggal, jam;
3) Tempat;
4) Acara;
5) Pimpinan sidang;
6) Ketua/wakil ketua;
7) Sekretaris;
8) Pencatat;
9) Peserta sidang/rapat.
b. Isi Notulen terdiri atas:
1) Kata pembukaan;
2) Pembahasan;
3) Pembacaan aturan;
4) Waktu penutupan.
c. Bagian akhir notulen terdiri atas:
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan;
3) Nama pejabat, pengkat dan NIP.
3. Penandatanganan
Notulen ditandatangani oleh
a. Ketua/wakil ketua;
b. Sekretaris.

4. Bentuk/model naskah dinas notulen sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KERSAMENAK
Jl. Cikamiri Ds. Kersamenak Kec. Tarogong Kidul Kab. Garut
e-mail: puskesmaskersamenak@gmail.com

NOTULEN
Kegiatan : ……………………………………………………………..................
Hari/tanggal : ……………………………………………………………..................
Waktu : ……………………………………………………………..................
Tempat : ………………………………………………………….....................
Pelaksana : ………………………………………………………….....................
Acara : 1. Pembukaan
................................................................................................
2. Pembahasan
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

24
 ................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
3. Penutup
................................................................................................

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kersamenak Notulis

Hj. Ai Suryati, SKM., MM. ....................................................................

NIP 1690926 199101 2 001
L. Daftar Hadir
1. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
Daftar hadir dapat dirumuskan dalam dua bentuk:
a. Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang;
b. Daftar hadir untuk keperluan dinas/kerja (presensi).
2. Susunan
Daftar hadir terdiri atas:
a. Kepala daftar hadir terdiri atas:
1) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah-tengah lembar
naskah;
2) Tempat, hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah tulisan
Daftar hadir sebelah kiri.
b. Isi daftar hadir terdiri atas:
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom jabatan/instansi;
4) Kolom tanda tangan/paraf;
5) Kolom keterangan;
6) Daftar hadir untuk keperluan kerja (presensi) dilengkapi kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk
pagi dan siang.
c. Bagian akhir daftar hadir terdiri atas:
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan, tahun;
3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang
bertanggungjawab atas kegiatan);
4) Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
5) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab;
6) Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
d. Penandatanganan
Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang dan untuk keperluan

25
 dinas (presensi) dibuat di atas kertas ukuran folio dengan kop dinas
ditandatangani pejabat penanggung jawab.

e. Bentuk/model naskah dinas daftar hadir sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KERSAMENAK
Jl. Cikamiri Ds. Kersamenak Kec. Tarogong Kidul Kab. Garut
e-mail: puskesmaskersamenak@gmail.com

Kegiatan : …………………………………………………………………….............
Hari/Tanggal : …………………………………………………………………….............
JABATAN/
NO. NAMA TANDA TANGAN
INSTANSI/UNIT
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Dst

Mengetahui, Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepala UPT Puskesmas Kersamenak Pelaksana,

Hj. Ai Suryati, SKM., MM. NAMA DAN GELAR

NIP 19690926 199101 2 001 NIP

M. Surat Perjanjian
1. Pengertian
Surat perjanjianadalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.

2. Susunan
a. Kepala surat perjanjian terdiri atas:
1) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah-tengah
lembar naskah;
2) Nomor dan tahun;

26
 3) Tulisan “Tentang”;
4) Judul Surat Perjanjian.
b. Isi Surat Perjanjian terdiri atas:
1) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian;
3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan yang
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangandengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
4) Sanksi hukum;
5) Penyelesaian-penyelesaian.
c. Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas:
1) Nama “Pihak ke……..”;
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
4) Materai;
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel jabatan/instansi;
8) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
3. Penandatanganan
Surat perjanjian ditandatangani oleh kepala dinas sesuai dengan batas
kewenangannya.
4. Pembubuhan materai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakan pada
PIHAK KESATU dan 1 (satu) eksemplar lainnya dibubuhkan pada
PIHAK KEDUA. Lembar ketiga yang berisi pemarapan merupakan
dokumen yang disimpan oleh bagian sekretariat.

5. Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KERSAMENAK
Jl. Cikamiri Ds. Kersamenak Kec. Tarogong Kidul Kab. Garut
e-mail: puskesmaskersamenak@gmail.com

SURAT PERJANJIAN
NOMOR:.../.../.../PKM-KSM/.../...

TENTANG
………………………………………………………………………………………

27
Pada hari …..…………….., tanggal ………..…………, bulan ……………………, dan
Tahun……….....….., bertempat di ……..…...……., kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
1. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..……….PIHAK KESATU
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….PIHAK KEDUA
Pasal…………
………………………………………………………………...........………… (isi perjanjian)
Pasal………….
……………………………………………………………………………...………………………
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut diatas.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………………………. ………………………………………

Materai
NAMA NAMA
Rp. 6000 NIP

Saksi-saksi:
1. ………………………………………………………….(tanda tangan)
2. Dst ……………………………………………………..
N. Dokumen Lain Sesuai Kebutuhan
Dokumen lain sesuai kebutuhan adalah dokumen yang dibuat
berdasarkan kepentingan program meskipun dokumen tersebut belum
ditetapkan dalam surat keputusan ini.

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : 12 Februari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS KERSAMENAK

Hj. Ai Suryati, SKM., MM.

NIP. 19690926 199101 2 001

28
 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Bupati Garut Nomor 23 Tahun 2016 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Garut

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Tahun 2019

29