STIKes Surya Mitra Husada Kediri

RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ NOC NIC

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
1 18/7/201 Nyeri akut berhubungan  Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi DJJ dan HIS

9 dengan kontraksi uterus keperawatan selama 1x8 jam nyeri Rasional : identifikasi kondisi dan kehidupan Janin

dapat meningkat dengan kriteria hasil 2. Atur posisi pasien dalam posisi dorsal rekumben

: Rasional : posisi dorsal rekumben membantu pasien

 Bayi dapat lahir dengan spontan meningkatkan rasa nyaman dan proses persalinan

 Klien dapat beradaptasi dengan nyeri 3. Anjurkan klien untuk massase punggung

 Klien dapat mengejan dengan Rasional : dapat mengurangi nyeri

maksimal 4. Anjurkan klien untuk mengejan saat ada HIS atau

kontraksi

Rasional : untuk memaksimalkan pengeluaran bayi

5. Ajarkan klien untuk tehnik relaksasi nafas dalam

Rasional : untuk dapat mengontrol nyeri

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ NOC NIC

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
1 18/7/201 Kurang pengetahuan  Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan pemahaman tentang proses persalinan

9 berhubungan dengan keperawatan selama 1x8 jam klien Rasional : kurang pengetahuan, kesalahan konsep atau harapan

pengarahan persalinan yang dapat mengetahui proses persalinan yang realistis akan berdampak negatif pada kemampuan koping

berlawanan dengan keinginan yang benar dengan kriteria hasil : 2. Ajarkan cara mengejan yang benar

fisiologis wanita untuk  Klien dapat bersikap kooperatif Rasional : membantu klien dalam proses persalinan yang benar

mengejan  Klien dapat mengejan dengan benar 3. Anjurkan klien mengejan saat perut terasa kenceng

 Klien mampu mengikuti perintah Rasional : untuk memaksimalkan pengeluaran bayi

bidan / perawat 4. Beri penguatan terhadap mekanisme koping ;positif

Rasional : untuk membantu klien dalam mempertahankan atau

meningkatkan kontrol emosi

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift
18 Juli 1da Kala 1.
2019.ja n2 19.00 1) melakukan obsevasi TTV dan pemeriksaan DJJ dengan EVALUASI KALA 1
m: dopler : S : Ibu mengatakan sakit yang di rasakan semakin
19.00 Hasil 20.30 bertambah dan semakin sering
TD: 110/70 mmhg O: ku baik , kesadaran kompos mentis
N : 80 x / menit TD: 110/70 mmhg
S :36,5 N: 85X/ menit
RR: 20X/ menit S: 36,5
DJJ: 130X/ menit RR: 20x/mnt
HIS: 3X15 Menit DJJ: 130X/ MNT
19.05 2) Menganjurkan klien untuk miring kiri. HIS:3X15menit
3) observasi HIS, DJJ, - pembukaan lengkap
19.10 Hasil: - klien ingin mengejan
DJJ 135 x/menit
HIS 3x15 / menit A : Masalah nyeri belum teratasi
19.20 4) melakukan pemeriksaan dalam atau VT, Lanjutkan intervensi
Hasil :
VT bukaan = 5 cm. ketuban : + P : lanjut KALA II
Eff. = 75% pres = Kepala Observasi tanda dan gejala kala II
20.00 5) mempersiapkan perlengkapan bahan dan obat-obatan - ibu merasakan ingin meneran bersamaan
(Oxitoxin 1 Amp, Phiton 1 Amp, partus set steril, heacting dengan terjadinya kontraksi
set, tong sampah medis, underpad steril, suction, lampu - ibu merasakan adanya peningkatan tekanan
sorot, infan warmer, pakaian bayi, celemek plastic, sepatu pada rectum atau vagina
boot, kacamata, penutup Kepala, bengkok, timbangan bayi, - perineum menonjol,
lidokain 1%, salep mata tetrasiklin 1%, handskun streril ) - vulva vagina dan sfingter ani membuka
yang di perlukan untuk menolong persalinan serta tempat - meningkatnya pengeluaran lendir bercampur
penerangan dan lingkungan untuk bayi meliputi APD, dan darah
obat obatan esensial serta tempat untuk bayi.
20.30 6) klien mengatakan ingin mengejan

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 7) bidan melakukan pemeriksaan EVALUASI KALA 2
Hasil : VT pembukaan lengkap ,eff 100% Preskep, Hotge 21.00
III S : ibu mengatakan senang dengan kelahiran
8) pemberian masase pada punggung klien bayinya

KALA 2
O:
20.32 9) melakukan pemeriksaan DJJ dengan observasi kondisi ibu
Hasil terlihat:  bayi lahir spontan jenis kelamin laki-laki
10) tekanan pada anus, tekanan pada vagina , pernium  segera menangis
20.36 menonjol. Spinter ani membuka dan dilakukan amniotomi  APGAR skor 7-8
dan dilakukan pengeluaran air ketuban,  ketuban putih jerni
11) DJJ 141 X/Menit
-PB :52cm
20.38 12) memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan BB :4.000 gr
termaksut mempersiapkan obat oxitosin kedalam sput dan  Terdapat anus , tidak ada kelainan
20.40 di masukan ke dalam partus set congenital.
 Tfu 2 jari di bawah pusat
13) memakai celemek pelastik APD  Plasenta belum lahir.
20.43
A : Antisipasi terjadinya retensia plasenta,
14) melepas semua perhiasan dan mencuci tangan dgn 6
langkah. P : lanjut KALA 3
20.45 Observasi tanda-tanda plasenta lepas
15) menggunakan sarung tangan pada tangan kanan untuk - Terjadi kontraksi Rahim sehingga Rahim
pemeriksaan dalam membulat, keras dan terdorong ke atas
- Plasenta di dorong kearah segmen bawah
16) pimpin ibu mengejan cara kedua tangan memengang kaki
Rahim
20.47 dan pandangan ibu di arahkan keperutnya, sertaa pola nafas
ibu dengan cara menarik nafas pelan-pelan kemudian - Tali pusat bertambah panjang
dikeluarkan dari mulut - Terjadi perdarahan mendadak
20.48
17) menganjurkan ibu untuk tetap rilex dan mengambil nafas
secara berlahan

20.50 18) menyiapkan handuk atau under pad steril untuk

STIKes Surya Mitra Husada Kediri
 membersikan bayi

20.51 19) menyokong bagian bawah vulva, lakukan episiostomi

untuk melebarkan jalan nafas

20) saat bayi akan keluar beri tahanan menyokong perineum

20.51 dengan 1 tangan di lapisi under pad stteril, kemudian tangan
yang lain pada kepala bayi dan lakukan tekanan lembut

20.52 21) untuk mencegah terjadinya fleksi maksimal

20.53 22) memeriksa adanya lilitan tali pusar setelah bayi keluar
hasil : 1 kali lilitan longgar

23) menunggu kepala bayi melakukan rotasi paksi luar secara

spontan,melakukan peregangan secara bipontesial dengan
melakuakan gerakan tangan pada sisi muka bayi serta
20.55 menganjurkan ibu untuk memegang pada kontraksi
berikutnya

20.56 24) Menarik bayi secara perlahan kebawah untuk mengeluarkan

bahu ketas kemudian tarik ketas untuk bahu bawah

25) menggeser tangan bawah kearah perenium ibu untuk

menyanggah kepala, lengan siku bawah serta menggunakan
tangan atas untuk menelusuri bagian tubuh bayi

Hasil :
26) bayi lahir spontan Jenis kelamin = laki-laki, segera
menangis, APGAR skor 7-8, ketuban putih jerni
-PB :52cm
20.59
BB :4.000 g
27) melakukan penilaian APGAR SKOR
Hasil: 7 (TIDAK ASIFIKSIA)
STIKes Surya Mitra Husada Kediri
21.00 28) Memeberitahukan ibu untuk di suntik oksitosin 10 ui/ IM 21.30 EVALUASI KALA 3
agar kontraksi uterus baik ,penggeluaran plasenta
S:
21.02 29) memotong tali pusat - Ibu mengatakn nyeri pada perut bagian
bawah
KALA 3 - ibu mersa legah plasenta sudah lahir
30) Memeriksa kembali uterus
21.05 Hasil : ibu hamil tunggal
O:
31) Meletakan 1 tangan diatas perut ibu,sedangkan tangan yang
21.06 - INJ Phyton masukan 1 ampl / IM
lainnya meregangakan tali pusat secara berlahan - Plasenta lahir spontan tarikan ringan
21.08 - Kontraksi uterus baik
32) Melahirkan plasenta dengan hati-hati peregangan plasenta
- Perdarahan 250 cc
dengan kedua tangan untuk membantu pengeluaran dengan
pemeriksaan plasenta A : Masalah Belum Teratasi

- Maternal : P : lanjut kala 4

- jumlah kotiledon : 16 buah - Kolaborasi dengan dr. SPOg. Pasang infus,
Drips phyton 2 Amp dengan Ns 500 cc.
- Keutuhan pinggir kotiledon : utuh
- Fetal : utuh
Plasenta
Diameter : 20 cm
Tebal :2,5 cm
Berat : 500 mg
33) Melakukan massase pada fundus uteri dengan menggosokan
21.10
secara sirkuler menggunakan tanan tangan kiri hingga
kontraksi teraba keras
34) Memriksa bagian maternal dan bagian vital plasenta dengan

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

21.12 tangan kanan untuk memastikan seluruh kotileden selaput
EVALUASI KALA 4
ketuban lahir lengkap
35) Memastikan uterus berkontraksi baik atau tidak terjadi 06.20 S : - klien mengatakan nyeri perut bawah setelah
21.17 melahirkan
pendarahan pervagina
- klien mengatakn nyri pada bekas jahitan
36) Melakukan IMD pada ibu dan bayi selama 1 jam.
O : K/u = baik
-kesadaran = Compos Mentis
KALA 4.
21.18
37) memasang infus, di tangan kiri Drips phyton 2 Amp
-TTV
dengan Ns 500 cc. TD:120/70
21.35 N :78X/ MNT
38) Melanjutkan pemantauan kontraksi dan pencegahan
S :36 0c
pendarahan pervagina .15 menit pada jam pertama pasca
R :20X/MNT
persalinan dan 30 menit pada jam ke 2 pasca persalinan. TFU: 2 jari di bawah pusat
21.37 39) mengeluarkan dan menstimulus tiap 15 tumlah UC + Keras
kehilangan darah stiap 15 menit selama 1 jam pasca Perdarahan 50 cc
persalinan dan setiap 30 menit pada jam kedua pasca -Plasenta dan selaput air ketuban lahir lengkap
persalinan. - ibu tampak kelelahan setelah proses persalinan
21.38 40) melakukan pemeriksaan TTV serta TFU dan evluasi - kontraksi uterus baik teraba keras
-jumlah perdalahan 50 cc
setiap 3 jam
Hasil : TD :120/70 A : Masalah teratasi
N ;78 X / mnt
P. lanjutkan observasi setiap 3 jam post partum
S :36,80c
- pasien pindah ruangan F1
R :20 x / mnt
TFU: 2 jari di bawah pusat
STIKes Surya Mitra Husada Kediri
 UC + Keras HE :
Perdarahan 50 cc - anjurkan klien untuk selalu menjaga

00.00 41) melakukan pemeriksaan TTV serta TFU dan evaluasi kebersihan kewanitaan dengan selalu menganti

setiap 3 jam pembalut setelah dari BAK

Hasil : TD :120/70 - anjurkan klien untuk mobilitas dini dengan

N : 80 X / mnt cara bangun dari tempat tidur,setelah itu

S :36,8 0c turunkan kaki dari tempat tidur secara

R :20 x / mnt bertahan dan mulai berjalan sampai baatas

TFU: 2 jari di bawah pusat kemampuan.

UC + Keras - anjurkan ibu untuk makan untuk menambah

Perdarahan 50 cc energy tubuh

42) melakukan pemeriksaan TTV serta TFU dan evaluasi

03.00
setiap 3 jam
Hasil : TD :110/70
N ;78 X / mnt
S :36,80c
R :20 x / mnt
TFU: 2 jari di bawah pusat
UC + Keras
Perdarahan 50 cc
05.00 43) melakukan pemeriksaan TTV serta TFU dan evaluasi
setiap 3 jam
Hasil : TD :120/80
STIKes Surya Mitra Husada Kediri
 N : 79 X / mnt
S :360c
R :20 x / mnt
TFU: 2 jari di bawah pusat
UC + Keras
Perdarahan 50 cc

PASCA PERSALINAN
21.40 44) melakukan perawatan bayi, timbang, ukur panjang bayi,
memberikan inj VIT K, imunisasi Hb.O dan memebrikan
salep mata
45) memantau perkembangan ibu
21.45
22.00 46) membersikan peralatan yang di gunakan dengan
disinfektan
47) menganjurkan klien untuk selalu menjaga kebersihan
06.00
kewanitaan dengan selalu menganti pembalut setelah dari
BAK
48) menganjurkan klien untuk mobilitas dini dengan cara
06.02
bangun dari tempat tidur,setelah itu turunkan kaki dari
tempat tidur secara bertahan dan mulai berjalan sampai
baatas kemampuan.
49) menganjurkan ibu untuk makan untuk menambah energy
06.05
tubuh
STIKes Surya Mitra Husada Kediri
STIKes Surya Mitra Husada Kediri
STIKes Surya Mitra Husada Kediri
STIKes Surya Mitra Husada Kediri