CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( KIJANG S 8001 WP)

PETUGAS : SUDARMIANTO
BULAN :
N
PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU/ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM
7 KONDISI
BRANKART
8 APAR
9 EMERGENCY KIT
10 CAIRAN
RESUSITASI
11 OKSIGEN+KANUL
TANDA TANGAN

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Mengetahui

Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kepala Puskesmas Cukir Penanggung Jawab Ambulance

Dr.Hexawan Tjahya W Ato’ur Rohman

 CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE RS PARINDU
PETUGAS :
BULAN :
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU/ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM
7 KONDISI
BRANKART
8 APAR
9 EMERGENCY KIT
10 CAIRAN
RESUSITASI
11 OKSIGEN+KANUL
TANDA TANGAN

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Mengetahui

Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. KepalaRS Parindu Penanggung Jawab Ambulance
 CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( APV S WP)
PETUGAS : SUDARMIANTO
BULAN :
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU/ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM
7 KONDISI
BRANKART
8 APAR
9 EMERGENCY KIT
10 CAIRAN
RESUSITASI
11 OKSIGEN+KANUL
TANDA TANGAN

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik Mengetahui

Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kepala Puskesmas Cukir Penanggung Jawab Ambulance

Dr.Hexawan Tjahya W Ato’ur Rohman