Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

FORM MONITORING

STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

Umur :

No. RM :

Alamat :

Jenis Kasus :

No. Nama Obat yang Dosis Waktu Tanda vital


digunakan Tensi Nadi RR Suhu
1 Sebelum
anestesi

2 Setelah
anestesi

3 Sebelum
pulang

Perawat Dokter

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai