TABEL INDIKATOR MUTU DP I.2 - 3 Rev.

# : 03
RUMAH SAKIT UMUM SURYA HUSADHA
TAHUN 2016
UNIT INDIKATOR FREKUENSI SUMBER
No TARGET PIC PROGRAM KERJA
KERJA MUTU PANTAU DATA
OK 1 Pelaksanaan Sign 100 % 6 Bulan Kepala -
In-Time out,Sign Ruangan
out

2 Waktu tunggu 99 % 6 Bulan DP B 2-11 Kepala - Pasien yang akan tindakan 30

operasi elektif ≤ 30 Rev 00 Ruangan menit sebelum tindakan harus
menit sudah ada di ruang persiapan
- Menghubungi /mengingatkan
dokter operator 10 menit
sebelum tindakan dilakukan.
- Melakukan reschedule tindakan
operasi.
3 Ketepatan 100 % 6 Bulan Kepala Melakukan penilaian pasien pasca
penilaian Alderete Ruangan operasi operasi secara benar
Score sebelum dipindah ke ruang rawat
inap
4 Ketidak sesuaian 0 % 6 Bulan RM 06 b Rev Kepala - Memastikan dokter sudah
diagnose pra 03 Ruangan melakukan asesmen awal
operasi dan paska medis bedah
operasi -
5 Kejadian kematian ≤1% 6 Bulan DP B2-8 Kepala - Memastikan persiapan pasien
dimeja operasi Ruangan pra operasi sudah sesuai .
- Memastikan obat dan alat
dalam keadaan siap.
-

Rev. # : 10
 TABEL INDIKATOR MUTU DP I.2 - 3 Rev.# : 03
RUMAH SAKIT UMUM SURYA HUSADHA
TAHUN 2016
6 Tidak adanya 100 % 6 Bulan Kepala - Setiap pasien yang akan
kejadian salah sisi Ruangan tindakan operasi pada daerah
yang multi organ pastikan
sudah dilakukan site marking..
- Mengecek /verifikasi
pelaksanaan site marking di
ruang persiapan.
7 Kelengkapan 100 % 6 Bulan - Mengecek kelengkapan
assesmen asesmen pra anestesi
anestesi sebelum pasien di lakukan
pembiusan.
8 Tidak adanya 100 % 6 Bulan - Memastikan sudah dilakukan
kejadian operasi time out pada setiap pasien
salah yang tindakan.
9 Tidak adanya 100 % 6 bulan  Memastikan sudah dilakukan
kejadian salah time out pada setiap pasien
tindakan pada yang tindakan
operasi
10 Tidak ada kejadian 100 % 6 Bulan  Memastikan sudah dilakukan
tertinggalnya sign out pada setiap pasien
benda asing/lain yang tindakan
pada tubuh pasien
setelah operasi
11 Komplikasi ≤6% 6 bulan RM 06.a Kepala 
anestesi karena Rev 02 ruangan
over dosis,reaksi
anestesi,salah
penempatan ET
12 Angka infeksi ≤ 0.2 % 6 bulan Kepala  Melakukan sterilisasi alat sesuai
daerah operasi ruangan standar
 Melakukan kultur alat secara
berkala

Rev. # : 10
 TABEL INDIKATOR MUTU DP I.2 - 3 Rev.# : 03
RUMAH SAKIT UMUM SURYA HUSADHA
TAHUN 2016
 Melakukan desinfeksi luka
operasi secara steril
 Melakukan cuci tangan bedah
secara benar
 Memastikan alat saat digunakan
dalam keadaan steril ( tidak ED )
13 Kelengkapan 100% 6 bulan  Memastikan dokter sudah
Informed Consent memberikan informasi kepada
setelah pasien dan keluarga untuk
mendapatkan tindakan yang akan dilakuakn.
informasi yang
jelas
14 Kepuasan pasien ≥ 85% 6 Bulan
terhadap
pelayanan kamar
operasi
15

Denpasar, Januari 2016

Ketut Tusti Aryani,SH

Ka. Penjaminan Mutu

Rev. # : 10