MAKLUMAT PENERIMA BAYARAN PERSEORANGAN INDIVIDU

NO KAD NO KAD
PENGENALAN BARU : PENGENALAN LAMA :

KOD BAHAGIAN :

KOD JABATAN BAYAR :

KOD PTJ BAYAR:

NAMA :

GELARAN :

ALAMAT :

POSKOD :

BANDAR :

NO TELEFON: SAMBUNGAN :

NO TELEFON BIMBIT :

NO FAX:

EMAIL:

JAWATAN:

NO GAJI: TANGGA GAJI :

KOD BANK: AKAUN BANK :

NAMA BANK DAN ALAMAT

BANK:

CATATAN :

STATUS :

BANGSA :

JANTINA :

WARGA :

AGAMA :

TARIKH LAHIR :
BULAN NAIK GAJI :

KUMPULAN :

PENCEN : NO KWSP :
 LAMPIRAN A

TUNTUTAN ELAUN IKHTISAS

&PENGAWASAN PEPERIKSAAN
TUNTUTAN PERJALANAN

Nama :
( Dalam HURUF BESAR seperti pada kad pengenalan )

No. Kad Pengenalan : ( baharu ) ( lama )

Alamat Pejabat :
Dan Poskod

PERKARA

Elaun Makan / Elaun Harian ………………. 21101 RM

Penginapan (Loging/Hotel)* ………………. 21102 RM

Bayaran Tambang Keretapi* ………………. 21103 RM

Elaun Perjalanan ( Kilometer/Teksi ) ………………. 21104 RM

Bayaran Tambang Bot * ………………. 21105 RM

Bayaran Tol, Letak Kereta* ………………. 21199 RM

Pos Bungkusan* ………………. 22705 RM

Pos Berdaftar & Ekspres* ………………. 23101 RM

Telefon ………………. 23102 RM

Bayaran Alat Tulis* ………………. 27102 RM

Bayaran Pendaftaran Kursus ………………. 29107 RM

Bayaran Minuman Mesyuarat* ………………. 29401 RM

(Sila sertakan resit rasmi (asal) beserta senarai nama)

Elaun Pengawasan / Pengemas Bilik # ………………. 29199 RM

(Sila sertakan surat lantikan beserta akuan bayaran pengawas calon / pengemas bilik)

Nota: * Mesti Sertakan resit

# Surat Akaun Penerimaan Bayaran / Bil Tunai
@ Dokumen Tertentu JUMLAH RM

HITUNGAN KILOMETER, KELAS DAN KEKUATAN KENDERAAN

BERDASARKAN KEPADA PEKELILING PERKHIDMATAN
BIL. 3 TAHUN 2006
KELAS A B C D E
Gaji Pokok >=RM 2625.45 >=RM 2333. >=RM 1820.75 >=RM 1820.75 >=RM 1820.75
Sukatan Silinder >=1400 ss >=1000 ss <=1000 ss tidak<175 ss <175 ss
500 KM Pertama 70 sen 60 sen 50 sen 45 sen 40 sen
500 KM hingga 1000 KM 65 sen 55 sen 45 sen 40 sen 35 sen
1001 KM hingga 1700 KM 55 sen 50 sen 40 sen 35 sen 30 sen
1701 KM Seterusnya 50 sen 45 sen 35 sen 30 sen 25 sen

Sektor Penilaian dan Peperiksaan

Jabatan Pendidikan Pahang
RAN A
 (LPM/AM 18 PIN 1/05)
Lampiran " A "

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

Bagi ____________ / ________
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) :

No.Kad Pengenalan : No.Fax Pejabat :

E-mail : Pejabat :
No. Telefon
Gred/Kategori/ : Rumah :

[ Kumpulan (*) ] : No. Gaji

Jawatan :

Gaji : No.Akaun :

Pendapatan (RM) Elaun-elaun : Nama Bank :

Jumlah : Alamat Bank:

Jenis/Model :

Kenderaan No.Pendaftaran :

Kuasa (C.C) :

Kelas Tuntutan :

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat / kursus

Alamat Pejabat :

________ kilometer

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat / kursus

Alamat Rumah :

________ kilometer
 KENYATAAN TUNTUTAN
Jumlah Elaun
Waktu Jarak
Yang Dituntut
Tarikh Tujuan/Tempat
E E E S
Bertolak Sampai (km)
M H L H
 Jumlah

KENYATAAN TUNTUTAN
Jumlah Elaun
Waktu Jarak
Yang Dituntut
Tarikh Tujuan/Tempat
E E E S
Bertolak Sampai (km)
M H L H
 Jumlah

KENYATAAN TUNTUTAN
Jumlah Elaun
Waktu Jarak
Yang Dituntut
Tarikh Tujuan/Tempat E E E S
Bertolak Sampai (km)
M H L H
 Jumlah

KENYATAAN TUNTUTAN
Jumlah Elaun
Waktu Jarak
Yang Dituntut
Tarikh Tujuan/Tempat
E E E S
Bertolak Sampai (km)
M H L H
 Jumlah

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

atau (b) Elaun Perjalanan Kenderaan Jarak _______________ km

Bagi A B C D E
500 km pertama _____ km x 0.70 0.60 0.50 0.45 0.40 : RM
501 km selepas 1,000 km: _____ km x 0.65 0.55 0.45 0.40 0.35 : RM
1,001 km selepas 1,700 km: _____ km x 0.55 0.50 0.40 0.35 0.30 : RM
1,701 km dan seterusnya _____ km x 0.50 0.45 0.35 0.30 0.25 : RM

0 km Jumlah RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi (Resit ……………………………….) RM
Bas (Resit ……………………………….) RM
Keretapi (Resit ……………………………….) RM
Feri (Resit ……………………………….) RM
Lain-lain (Resit ……………………………….) RM

Jumlah RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/HARIAN

X Elaun Makan sebanyak RM /hari RM
X Elaun Harian sebanyak RM /hari RM

Jumlah RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL/ELAUN LOJING

X Bayaran Sewa Hotel RM /hari RM
[Resit No: ]
X Bayaran Sewa Hotel RM /hari RM
[Resit No: ]
 X Bayaran Sewa Hotel RM /hari RM
[Resit No: ]
Bayaran Perkhidmatan dan cukai kerajaan atas sewa hotel RM
X Elaun lojing sebanyak RM /hari RM

Jumlah RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [Resit …………………….] RM
Tempat Letak Kereta [Resit …………………….] RM
Dobi [Resit …………………….] RM
Bayaran Pendaftaran [Resit …………………….] RM
Telefon, Teleks, Fax [Resit …………………….] RM
Kerugian pertukaran matawang asing @ 3 %
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei) RM
Jumlah RM
Jumlah tuntutan RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(i) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.
(ii) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan -
peraturan bagi pegawai bertugas rasmi atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa.
(iii) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM ___________ telah sebenarnya
dilakukan oleh saya sendiri.
(iv) Panggilan telefon sebanyak RM ___________ adalah di atas Urusan Kerajaan.
(v) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

…………………………………………..
Tarikh:

Tandatangan Pegawai Yang Menuntut

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

…………………………………………………..
Tandatangan dan Cop Rasmi Ketua Jabatan/
 Pegawai Yang Membuat Pengesahan Tarikh:

PENDAHULUAN DIRI
Pendahuluan Diri Diberi RM 0
Tolak : Tuntutan Sekarang RM 0
Baki dituntut/Baki dibayar balik RM 0