GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR RANTING TEGALSIWALAN

SAKA BAKTI HUSADA
PANGKALAN PUSKESMAS TEGALSIWALAN
Jalan Raya Tegalsiwalan - Probolinggo

Tegalsiwalan, 25 Juli 2019

Nomor : 440/ /426.102.07/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Sekolah
Lampiran : 1 SMA Negeri 1 Leces
Perihal : Permohonan Dispensasi di -
Tegalsiwalan

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pengukuhan kegiatan Saka Bakti Husada di

Puskesmas Tegalsiwalan, maka kami mohon agar sekiranya Bapak / Ibu Kepala Sekolah
memberikan dispensasi kepada ( Nama Terlampir ) untuk mengikuti kegiatan Kemah 1000 Tenda
Pramuka Penggalang Tingkat SD/MI dan SMP/MTs yang diikuti 7000 anak SD/MI (kelas 4-5) dan
SMP/MTs, serta Pembina Pendamping sejumlah 1000 orang. yang akan diselenggarakan pada:

Hari : Jum’at s.d Senin

Tanggal : 26-29 Juli 2019
Acara : kegiatan Kemah 1000 Tenda Pramuka Penggalang Tingkat SD/MI
dan SMP/MTs yang diikuti 7000 anak SD/MI (kelas 4-5) dan
SMP/MTs, serta Pembina Pendamping sejumlah 1000 orang
Tempat : Bumi Perkemahan Hutan Jatiraya P-25a Banyuanyar

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

Kepala Puskesmas Tegalsiwalan Pimpinan Saka Bakti Husada

Selaku Ka. Mabisaka Puskesmas Tegalsiwalan

ARIF EKO TRILIANTO, SKM WIWIN SULISTYORINI, SKM

NIP. 19831003 2010 01 1 009 NIP. 19840509 2006 04 2 014
Lampiran
Nama Anggota Saka Bakti Husada (SBH)

No. Nama Kelas

1. Devi Ainur Rohmah XI Mipa 1
2. Intan Eka Wahyuni XI Mipa 1
3. Riska Fitriyah XI Mipa 1
4. Putri Zahrotus XI Mipa 1
5. Dila Agustin XII Mipa 1
6. Nuris Syamsiyah XII Ips 2
7. Alda Vania Mulyanti XI Mipa 1
8. Yulianto XI Ips 2
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING TEGALSIWALAN
SAKA BAKTI HUSADA
PANGKALAN PUSKESMAS TEGALSIWALAN
Jalan Raya Tegalsiwalan - Probolinggo

Tegalsiwalan, 13 April 2019

Nomor : 440/ /426.102.07/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Sekolah
Lampiran : - SMA Negeri 1 Leces
Perihal : Permohonan Dispensasi di -
Tegalsiwalan

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pengukuhan kegiatan Saka Bakti Husada di

Puskesmas Tegalsiwalan, maka kami mohon agar sekiranya Bapa/ Ibu Kepala Sekolah
memberikan dispensasi kepada Ibu Siti Aminah selaku pendamping kegiatan Pengukuhan
Kegiatan Saka Bakti Husada yang akan dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal : Selasa/ 16 April 2019
Jam : 08.00 s.d selesai
Acara : Pengukuhan Saka Bakti Husada
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Tegalsiwalan
Pakaian : Seragam Pakaian Lengkap
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih.

Kepala Puskesmas Tegalsiwalan Pimpinan Saka Bakti Husada

Selaku Ka. Mabisaka Puskesmas Tegalsiwalan

ARIF EKO TRILIANTO, SKM WIWIN SULISTYORINI, SKM

NIP. 19831003 2010 01 1 009 NIP. 19840509 2006 04 2 014
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING TEGALSIWALAN
SAKA BAKTI HUSADA
PANGKALAN PUSKESMAS TEGALSIWALAN
Jalan Raya Tegalsiwalan - Probolinggo

Tegalsiwalan, 13 April 2019

Nomor : 440/ /426.102.07/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Sekolah
Lampiran : - SMP Negeri 2 Tegalsiwalan
Perihal : Permohonan Dispensasi di -
Tegalsiwalan

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pengukuhan kegiatan Saka Bakti Husada di

Puskesmas Tegalsiwalan, maka kami mohon agar sekiranya Bapa/ Ibu Kepala Sekolah
memberikan dispensasi kepada Bapak Mohammad Handono selaku pendamping kegiatan
Pengukuhan Kegiatan Saka Bakti Husada yang akan dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal : Selasa/ 16 April 2019
Jam : 08.00 s.d selesai
Acara : Pengukuhan Saka Bakti Husada
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Tegalsiwalan
Pakaian : Seragam Pakaian Lengkap
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih.

Kepala Puskesmas Tegalsiwalan Pimpinan Saka Bakti Husada

Selaku Ka. Mabisaka Puskesmas Tegalsiwalan

ARIF EKO TRILIANTO, SKM WIWIN SULISTYORINI, SKM

NIP. 19831003 2010 01 1 009 NIP. 19840509 2006 04 2 014