RINDA FEBRINA
Jalan Kopral Salam Beringin Sakti No. 4 Simpang Manak Pagar Alam
Telp.085273371729
PERSETUJUAN
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap
_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap