KELAS IBU HAMIL

No Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal :
Terbit Puskesmas Sumedang Selatan
Halaman :
Kabupaten Hj. Ilah Siti Harmilah, S.Kep., Ners
Sumedang NIP. 19670820 198803 2 008

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

1 Apakah petugas melakukan identifikasi atau mendata

semua ibu hamil ?

2 Apakah petugas mempersiapkan tempat dan sarana ?

3 Apakah petugas mempersiapkan materi ,alat bantu
penyuluhan dan jadwal pelaksanaan ?
4 Apakah petugas mengundang ibu hamil yang sudah di
tentukan sebagai peserta ?
5 Apakah petugas mempersiapkan tim pelaksanaan kelas ibu
hamil ?
6 Apakah petugas memberikan penjelasan umum kelas ibu
hamil ,melakukan pengenalan peserta dan review materi
pertemuan sebelumnya ?

7 Apakah petugas melakukan curah pendapat tentang materi

yang akan disampaikan ?

8 Apakah petugas menyampaikan materi secara jelas ?

9 Apakah petugas melakukan evaluasi pelaksanaan
pertemuan ?
10 Apakah petugas menyimpulkan pelaksanaan pertemuan?

11 Apakah petugas melakukan latihan fisik atau senam hamil?

R= { Ya/Ya +Tidak } x 100%= ..................

Sumedang, 2017

Auditor