BAB I

PENDAHULUAN

Stroke adalah hilangnya fungsi neurologis secara tiba-tiba dari gangguan fokal aliran
darah otak karena iskemia atau perdarahan. Tergantung pada durasi gangguan
serebrovaskular, stroke dapat menyebabkan kerusakan neurologis permanen, kecacatan, atau
kematian. Serangan iskemik sementara (TIA; gejala stroke yang berlangsung <1 jam)
mungkin tidak menyebabkan kerusakan neurologis tetapi sangat terkait dengan risiko stroke
berikutnya dalam 90 hari ke depan. Stroke adalah penyebab utama kematian ketiga di
Amerika Serikat, dengan hanya penyakit jantung dan kanker yang menyebabkan lebih banyak
kematian. Stroke iskemik melaporkan 87% dari semua stroke. Di antara orang berusia 45
hingga 64 tahun, 8% hingga 12% dari stroke iskemik menyebabkan kematian dalam 30 hari.
Meskipun darurat yang mengancam jiwa, stroke iskemik adalah kondisi yang dapat diobati;
tingkat kecacatan terkait dengan respons terhadap pengobatan. Dokter yang mahir harus
secara efisien mensintesis data klinis yang luas untuk membuat keputusan cepat ketika
mengelola populasi yang sakit kritis ini. Meskipun terdapat pemeriksaan yang terus
berkembang dari teknik-teknik neuroimaging yang canggih dan studi-studi laboratorium
untuk mengelola dugaan stroke, pendekatan klinis pada pasien-pasien ini tetap didasarkan
pada ketergantungannya pada prinsip-prinsip inti neurologi: diagnosis proses penyakit dan
lokalisasi lesi berdasarkan riwayat dan pemeriksaan neurologis.
Manual ini, bagian pertama dari tinjauan 2 bagian stroke iskemik, memberikan
gambaran patofisiologi stroke dan prinsip-prinsip lokalisasi stroke. Manual berikutnya akan
membahas pendekatan untuk evaluasi pasien dengan dugaan stroke iskemik, pengobatan akut
dan tahap lanjut stroke iskemik, dan strategi pencegahan.

1
 BAB II

2.1. PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK

2.1.1 MEKANISME ISKEMIA
Meskipun ada banyak mekanisme etiologi, jalur umum stroke iskemik adalah
kurangnya aliran darah yang cukup untuk perfusi jaringan otak. Gangguan aliran darah ke
depan pada titik mana pun dapat menyebabkan kerusakan neuron yang ireversibel.
Mekanisme iskemia secara umum dapat dibagi menjadi 5 kategori utama: trombosis, emboli,
hipoperfusi sistemik, obliterasi luminal arteri, dan kongesti vena. Trombosis vena serebral
dapat menyebabkan kongesti vaskular, gangguan aliran ke depan, dan akhirnya infark.
Evaluasi dan manajemen trombosis vena membutuhkan banyak pertimbangan unik berbeda
dengan etiologi arteri dan berada di luar ruang lingkup tinjauan ini. Mekanisme stroke
iskemik dalam 4 kategori utama lainnya dirangkum dalam Tabel 1 dan dibahas secara lebih
rinci di bawah ini.
Banyak skema klasifikasi ada untuk menetapkan mekanisme etiologis untuk stroke
iskemik, yang paling banyak digunakan adalah TOAST (seperangkat kriteria yang awalnya
dikembangkan untuk Percobaan Org 10172 dalam Pengobatan Stroke Akut). Kriteria TOAST
yang disempurnakan dan diperbarui, dikenal sebagai SSS-TOAST, menggunakan kombinasi
data historis, laboratorium, kardiovaskular, dan neuroimaging untuk menetapkan mekanisme
menggunakan tingkat kepastian yang diperoleh dari ambang risiko stroke primer tahunan atau
satu kali untuk setiap yang dievaluasi. faktor berdasarkan bukti terbaik dari literatur.
Mekanisme kausatif dikelompokkan ke dalam 1 dari 5 kategori: aterosklerosis arteri besar,
emboli kardioaortik, oklusi arteri kecil, penyebab lainnya (penyebab teridentifikasi yang
dikenali sebagai etiologi untuk stroke, seperti diseksi arteri), atau tidak ditentukan
berdasarkan kriteria deskriptif.

2
Trombosis
Trombosis in situ adalah pembentukan gumpalan di dalam arteri yang bertahan cukup
lama sehingga menyebabkan penghinaan iskemik pada jaringan otak yang dipasok oleh
pembuluh darah yang terkena. Trombosis sering dipicu oleh patologi pada endotelium lokal.
Plak aterosklerotik pada dasarnya adalah prothrombotik, overexpressing aktivator
plasminogen inhibitor-1 (inhibitor utama aktivator plasminogen jaringan) dan faktor jaringan.
Chlamydia pneumoniae dikaitkan dengan plak aterosklerotik, dan aktivitas inflamasi lebih
lanjut disebabkan oleh makrofag teraktivasi dan sel T yang berkumpul di daerah geser tinggi.
Pada trombosis pembuluh besar, aspek luminal dari plak ateromatosa dapat terdegradasi oleh
metaloproteinase, yang menyebabkan pecahnya dan menciptakan lesi ulserasi dengan sifat
trombogenik yang tinggi. Ulserasi dapat menyebabkan trombosis in situ atau embolisasi
bahan trombotik di lokasi ulserasi. Dalam pembuluh yang lebih kecil (berdiameter 400-900
m), mikroateromatosis menyebabkan infark lacunar. Pembuluh berdiameter kurang dari 200

3
μm mengembangkan deposisi lipohyaline di media serta proliferasi intima berserat dari
kontak yang terlalu lama dengan hipertensi atau hiperglikemia, yang menyebabkan infark
lacunar kecil yang sering tanpa gejala.
Pada trombositopenia tipe II yang diinduksi heparin, disfungsi trombosit yang
dimediasi kekebalan dapat menyebabkan stroke dengan trombosis arteri serebral
aterosklerotik yang sudah prothrombotik, atau dengan emboli agregat trombosit (gumpalan
putih) ke dalam pembuluh tanpa bukti angiografi aterosklerosis. Purpura trombositopenik
trombotik menyebabkan iskemia difus karena trombosis pembuluh darah di sirkulasi mikro.
Hasil klinisnya adalah sindrom waxing dan memudarnya sebagian besar defisit nonfokal,
sakit kepala, kejang, dan ensefalopati. Pada sindrom antibodi antifosfolipid, pasien berisiko
tinggi mengalami trombosis vena dan arteri. Stroke cenderung bersifat kortikal dan
subkortikal dan berhubungan secara patologis dengan trombosis arteriolar, walaupun emboli
dari trombi jantung kemungkinan juga terjadi.
Emboli
Tabel 2 mencantumkan sumber emboli otak yang dikenal. Meskipun jantung adalah
sumber tromboembolus yang paling umum, beberapa jenis bahan dapat dibawa ke otak
melalui sirkulasi otak dan dimasukkan ke dalam pembuluh, yang mengarah ke stroke. Stasis
di atrium kiri posterior dan embel-embel, terkait dengan fibrilasi atrium atau bergetar,
menciptakan lingkungan berisiko tinggi untuk pembentukan trombus. Dalam kasus
endokarditis infeksius, vegetasi yang tersusun dari campuran trombosit, fibrin, dan bakteri
dapat terfragmentasi, mengirimkan emboli ke dalam sirkulasi otak. Endokarditis trombotik
(marantic) nonbakterial dapat terjadi dalam konteks keganasan atau kondisi peradangan
lainnya. Plak ateromatosa di aorta dan arteri karotis dapat mengalami ulserasi atau terganggu
secara mekanis (selama prosedur intravaskular atau penjepitan silang untuk bypass
kardiopulmoner), yang menyebabkan embolisasi kolesterol dan trombi. Ini dikenal sebagai
embolisasi arteri-ke-arteri. Embolisasi arteri-ke-arteri juga terjadi dalam konteks diseksi arteri
karena trombus yang terbentuk di lokasi gangguan endotel.

4
 Paru-paru adalah organ terpenting otak dalam melindungi dari embolisasi dari
sirkulasi sistemik. Mikrosirkulasi paru berfungsi sebagai filter halus untuk semua bahan yang
dilepaskan ke sirkulasi oleh tubuh. Apakah fragmen copot dari trombus vena dalam atau
sejumlah kecil udara yang dimasukkan oleh jalur intravena, bahan tersebut secara efektif
terperangkap di dasar kapiler paru dan dibersihkan. Kondisi seperti fistula arteriovenosa paru
dan, lebih umum, foramen ovale paten memungkinkan bahan yang ditularkan melalui darah
untuk memotong unggun kapiler paru. Hasilnya adalah embolisasi paradoksal — embolisme
otak oleh bahan yang berasal dari bagian tubuh selain jantung kiri, aorta, atau arteri
vertebrobasilar atau karotis. Emboli oleh mekanisme lain jarang terjadi tetapi tidak diketahui.
Mekanisme tersebut termasuk embolisasi langsung jaringan tumor paru-paru dan embolisasi
udara difus (sebenarnya nitrogen) dalam penyakit dekompresi (penyakit caisson, "tikungan").
Hipoperfusi sistemik
Mekanisme ketiga stroke iskemik adalah hipoperfusi sistemik akibat hilangnya
tekanan arteri secara umum. Beberapa proses dapat menyebabkan hipoperfusi sistemik, yang
paling dikenal dan dipelajari adalah henti jantung karena infark miokard dan / atau aritmia.

5
Area otak di ujung paling ujung dari pohon arteri, di daerah yang disebut daerah aliran sungai
antara wilayah arteri serebral utama, cenderung dipengaruhi secara dominan. Hipotensi berat
dapat meniru pola iskemik yang sama, terutama dalam konteks stenosis yang signifikan dari
arteri karotis umum atau internal, dan dapat menyebabkan iskemia DAS unilateral.
Obliterasi Lumen Arteri
Mekanisme iskemia lainnya adalah penghapusan lumen arteri. Penyempitan luminal
dapat didorong oleh vasculopathy noninflamatori, vaskulitis inflamasi atau infeksi,
vasospasme, atau kompresi oleh massa ekstrinsik.
Vaskulopati Non Inflamasi
Beberapa vaskulopati noninflamasi progresif diketahui; ini adalah kondisi langka
yang sebagian besar idiopatik atau berbasis genetik. Penyakit sel sabit menyebabkan iskemia
pembuluh kecil oleh eritrosit yang menyusup dalam mikrosirkulasi, tetapi sebagian besar
stroke klinis disebabkan oleh oklusi pembuluh darah besar. Kerusakan endotel pada
pembuluh besar diyakini meningkatkan proses stenotik dan obliteratif. Stenosis ini paling
disukai oleh ultrasonografi Doppler transkranial; risiko stroke meningkat seiring dengan
meningkatnya kecepatan aliran. Ketika pembuluh darah stenosis, trombosis dapat terjadi
dengan mekanisme yang sama seperti yang diketahui terjadi pada sirkulasi mikro.
Penyakit Moyamoya adalah vasculopathy idiopatik yang ditandai dengan penebalan
fibrosa intimal dengan pelebaran lamina elastis internal. Arteri karotis interna distal dan arteri
serebral anterior dan tengah proksimal paling sering terkena. Kondisi ini paling sering terlihat
pada anak-anak tetapi dapat hadir pada usia dewasa. Anak-anak mengalami stroke iskemik,
tetapi orang dewasa sering mengalami pendarahan intraserebral yang disebabkan oleh
pecahnya pembuluh kolateral yang rapuh yang terbentuk ketika penyakit berkembang.
Arteriopati serebral yang mengarah ke TIA dan stroke adalah komplikasi
tromboangiitis obliterans (penyakit Burger) yang tidak biasa, sebuah vaskopati idiopatik yang
menyebabkan peradangan segmental pada arteri kecil hingga sedang. Kondisi ini sangat
terkait dengan merokok dan paling banyak mempengaruhi ekstremitas distal, di mana
vasooklusi progresif mengarah ke gangren. Angiografi serebral telah mengkonfirmasi
pembuluh kolateral berbentuk sumbat yang sama dalam sirkulasi serebral seperti yang terlihat
pada kasus pembuluh darah tepi khas. Stroke akibat vasculopathy sistem saraf pusat (SSP)
juga telah dilaporkan pada papulosis atrofi maligna (penyakit Köhlmeier-Degos), satu lagi
vaskulopati progresif langka yang biasanya melibatkan kulit dan usus.
Fibromuscular dysplasia (FMD) adalah hiperplasia non-peradangan dari dinding arteri
non-arteriosklerotik pada arteri sedang hingga besar. Meskipun PMD adalah kondisi sistemik,

6
arteri renalis dan sistem serebrovaskular paling sering terkena. Berdasarkan lokasi histologis
hiperplasia dan karakteristik angiografi, 3 jenis PMD telah dikenali. Tipe 1 FMD (hiperplasia
media) adalah bentuk paling umum, terhitung sekitar 80% dari kasus. Tampaknya sebagai
untaian manik-manik dari stenosis luminal yang bergantian dengan outpouchings aneurysmal.
Tipe 2 FMD (hiperplasia intima) muncul sebagai penyempitan arteri halus. Tipe 3 FMD
(subadventitial hyperplasia), bentuk paling langka, muncul sebagai divertikulasi sepanjang
satu sisi dinding arteri. TIA dan stroke adalah konsekuensi umum dari FMD, dan kedua
aneurisma serebral dan diseksi arteri sangat terkait.
Sindrom Sneddon adalah vasculopathy non inflamasi yang bermanifestasi sebagai
infark serebral fokal dan livedo reticularis / racemosa. Selain stroke, pasien mengalami sakit
kepala, kejang, dan ensefalopati progresif. Lesi materi putih menunjukkan perubahan iskemik
yang sering ditemukan pada pasien dengan migrain dengan aura. Bukti epidemiologis
menunjukkan bahwa penderita migrain dengan aura berada pada peningkatan risiko stroke
iskemik. Sebagian kecil dari pasien ini diyakini menderita stroke yang disebabkan oleh
migrain, yang didefinisikan oleh kriteria International Headache Society sebagai stroke yang
terjadi pada pasien dengan migrain dengan aura, dengan defisit yang dimulai selama aura
yang khas ketika defisit stroke sebagian mencakup gejala aura. Stroke yang memenuhi
kriteria International Headache Society untuk stroke yang diinduksi migrain jarang terjadi.
Stroke yang diinduksi oleh migrain adalah yang paling umum di wilayah arteri serebral
posterior, yang mungkin merupakan konsekuensi dari definisi yang memerlukan kesesuaian
gejala antara infark dan aura atau mungkin karena patogenesis iskemik. Mekanisme pasti
stroke yang diinduksi migrain tidak diketahui.
Arteriopati dominan autosom otak serebral dengan infark subkortikal dan
leukoensefalopati (CADASIL) adalah cacat genetik otot polos pembuluh darah yang
disebabkan oleh mutasi gen Notch3. Gejala dimulai pada usia rata-rata 37 tahun, biasanya
dengan TIA atau stroke. Individu yang terkena mengalami stroke subkortikal yang
menyebabkan demensia progresif dan leukoensefalopati. Prevalensi migrain dan depresi juga
tinggi.
Vaskulitis
Vaskulitis (yaitu, vaskulopati inflamasi) dapat menular atau autoimun. Tabel 3
mencantumkan berbagai gangguan yang menyebabkan vaskulitis pembuluh darah otak.
Hingga 5% dari stroke yang terjadi pada individu yang lebih muda dari usia 50 tahun
mungkin disebabkan oleh vaskulitis. Pada vaskulitis, obstruksi aliran yang mengarah ke
iskemia serebral disebabkan oleh infiltrat inflamasi yang membengkak pada dinding arteri

7
subintimal. Pada CNS vasculitis primer, patologi terbatas pada arteri CNS. Peradangan fokal
dan segmental pada arteri kecil sampai sedang menyebabkan perdarahan dan infark. Pada
vaskulitis CNS sekunder, vaskulopati inflamasi dapat disebabkan oleh berbagai infeksi
angiotropik atau penyakit radang sistemik. Beberapa virus, seperti varicella zoster,
menyebabkan vaskulitis serebral pada individu yang immunocompetent dan
immunocompromised. Demikian juga, infeksi bakteri serebrovaskular diketahui sebagai
penyebab vaskulitis serebral. Sifilis meningovaskular adalah contoh klasik. Vasculopathies
inflamasi sistemik umum yang mungkin memiliki keterlibatan CNS termasuk arteritis sel
raksasa dan granulomatosis Wegener, di antara beberapa yang lain.
Kondisi neurologis yang dominan menyebabkan iskemia pada mikrosirkulasi serebral
menyebabkan sakit kepala, ensefalopati, dan penumpukan leukoariosis materi putih tetapi
juga dapat menyebabkan stroke yang terbukti secara klinis. Dalam lupus erythematosus
sistemik, sindrom Sjögren, dan penyakit Behçet, keterlibatan CNS jarang menyebabkan
episode diskrit seperti stroke. Sindrom Susac terdiri dari ensefalopati, oklusi arteri retina
cabang, dan gangguan pendengaran karena mikroangiopati yang terkait dengan antibodi sel
antiendotelial. Iskemia otak menunjukkan kecenderungan untuk bagian sentral corpus
callosum. Pasien-pasien ini hadir untuk evaluasi stroke karena kehilangan penglihatan
monokuler akut dan dapat salah didiagnosis sebagai memiliki gangguan demielinasi atau
bentuk lain dari vaskulitis.

8
Vasospasme
Vasospasme arteri ditandai oleh kombinasi pembengkakan dinding arteri dan
kontraksi otot polos di media. Kejang dapat diinduksi secara farmakologis atau sekunder
terhadap iritasi di ruang subarachnoid. Vasospasme yang diinduksi secara farmakologis dan
mengakibatkan stroke, juga disebut sebagai sindrom Call-Fleming, dapat diprovokasi oleh
obat simpatomimetik yang poten (amfetamin, metamfetamin, kokain) atau obat serotonergik.
Aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) adalah pencetus vasospasme serebral yang
paling banyak dikenal. Insiden vasospasme dalam konteks SAH setinggi 70%. Pasien dengan
kepadatan perdarahan yang lebih besar di daerah lingkaran Willis berada pada risiko
tertinggi. Vasospasme adalah fenomena yang tertunda dalam konteks SAH, dengan aktivitas
puncak terjadi 4 hingga 10 hari setelah perdarahan. Wilayah arteri serebri anterior secara unik
rentan terhadap infark.

9
 Penyebab vasospasme lain yang kurang dikenal tetapi penting termasuk meningitis
bakteri dan kemoterapi intratekal. Meningitis bakterial menyebabkan migrasi leukosit ke
dalam cairan serebrospinal dalam ruang subaraknoid. Lingkungan inflamasi menyebabkan
hilangnya autoregulasi serebrovaskular, berkurangnya respons arteriolar terhadap karbon
dioksida, dan hilangnya integritas sawar darah-otak. Terjadi pola disfungsi arteri yang
berbeda. Vasospasme terjadi pertama kali, diikuti oleh vasodilatasi paralitik yang
berhubungan dengan mionekrosis, dan akhirnya stenosis karena edema subendotelial yang
beralih ke penebalan intimal. Prevalensi patologi vasospasme kemungkinan kurang dihargai
pada meningitis, di mana perubahan signifikan dalam aliran darah otak dapat terjadi pada
lebih dari 80% kasus, dan dikaitkan dengan infark serebral, kejang, dan hasil klinis yang
buruk. Vasospasme dalam hubungannya dengan edema serebral mirip dengan sindrom
ensefalopati reversibel posterior juga dilaporkan dengan agen kemoterapi intratekal.
Kompresi Arteri Ekstrinsik
Lesi yang menempati ruang dapat menekan arteri, menyebabkan stroke. Sebagai
contoh, stroke lobus oksipital umumnya terlihat menyertai herniasi uncal akibat kompresi
arteri serebral posterior yang terperangkap. Limfoma intravaskular, bentuk limfoma sel B
yang langka, dapat muncul sebagai TIA atau stroke sebelum berkembang menjadi demensia
progresif. Granulomatosis limfomatoid, limfoma sel T angiotrofik, dapat menyebabkan
gambaran klinis yang serupa.
Penyebab Metabolik
Akhirnya, kegagalan metabolisme neuron dapat terjadi akibat defek metabolik
intrinsik dari pada lesi serebrovaskular. Skenario ini terjadi pada banyak penyakit karena
kesalahan metabolisme bawaan, tetapi sebagian besar kondisi ini menunjukkan disfungsi
neurologis difus dan progresif dari pada episode stroke-seperti diskrit. Ensefalomiopati
mitokondria asidosis laktat dan episode mirip stroke (MELAS) adalah kelainan mitokondria
yang ditandai dengan sakit kepala, kejang, kelelahan otot, dan episode mirip stroke yang
biasanya melibatkan lobus oksipital. Patogenesis episode seperti stroke tidak sepenuhnya
dijelaskan, meskipun sindrom menyebabkan arteriopati mitokondria arteri kortikal kecil.
Penggunaan pencitraan resonansi magnetik mungkin bermanfaat, karena lesi otak yang
berhubungan dengan MELAS telah dilaporkan meningkatkan sinyal pencitraan dengan bobot
difusi tanpa mengurangi koefisien difusi yang tampak. MELAS biasanya menjadi bukti klinis
pada anak-anak.

10
2.1.2 PATOFISIOLOGI SELULER
Sebuah tinjauan patofisiologi stroke iskemik tidak akan lengkap tanpa deskripsi
singkat dari respon seluler terhadap iskemia. Otak menyumbang 2% dari berat tubuh tetapi
20% dari total konsumsi oksigen. Sekitar 70% dari permintaan metabolik di otak disebabkan
oleh pompa Na + / K + -ATPase yang mempertahankan gradien ion yang bertanggung jawab
atas potensi membran neuron. Dalam kondisi iskemik, produksi ATP mitokondria berhenti
dan persediaan ATP intraseluler habis dalam 2 menit. Membran sel mendepolarisasi,
menyebabkan masuknya kalsium dan natrium dalam jumlah besar dan peningkatan kalium.
Sel-sel dalam inti infark dengan cepat dan ireversibel dihancurkan oleh lipolisis, proteolisis,
dan disagregasi mikrotubulus karena kegagalan metabolisme. Penumbra iskemik — zona
jaringan antara inti infark dan otak normal — mengalami penurunan aliran darah tetapi
mempertahankan metabolisme seluler. Tujuan terapi stroke akut adalah menormalkan perfusi
dan mengintervensi kaskade disfungsi biokimiawi untuk mempertahankan jumlah maksimal
jaringan penumbral.
Konsekuensi lain dari depolarisasi membran adalah pelepasan neurotransmiter.
Pelepasan glutamat besar-besaran, bersama dengan kegagalan mekanisme pengambilan
kembali glutamat pada neuron dan glia, menyebabkan masuknya kalsium pada neuron
terdekat melalui stimulasi reseptor N-metil-D-aspartat. Masuknya kalsium yang berlebihan
ini, disebut eksitotoksisitas, dapat menyebabkan kematian sel yang mungkin dapat bertahan
hidup iskemia. Depresi penyebaran kortikal berasal dari inti infark, menyebabkan
depolarisasi berkelanjutan pada jaringan di sekitarnya, selanjutnya memberi makan pelepasan
glutamat dan eksitotoksisitas. Ketika metabolisme sel menjadi lebih gila dan aktivitas
mitokondria berhenti, kaskade stres oksidatif dan nitrogen meningkat dan peradangan
dimulai, menyebabkan jaringan pada pinggiran inti infark untuk menyerah melalui apoptosis.
Kegagalan pompa dan saluran ion yang diakibatkan oleh deplesi ATP menyebabkan
masuknya natrium dan klorida lebih besar dibandingkan dengan penghabisan kalium. Ada
pergerakan pasif air bersih ke dalam sel mengikuti ion-ion itu, yang mengarah ke edema
sitotoksik. Edema sitotoksik ini dapat didemonstrasikan sebagai salah satu temuan
neuroimaging paling awal pada stroke iskemik, yaitu pembatasan difusi air sebagai
peningkatan sinyal pada urutan gambar tertimbang resonansi-magnetik tertimbang magnetik.
Edema kemudian terlihat sebagai hipodensitas pada pencitraan tomografi terkomputasi.
Singkatnya, konsep-konsep utama dalam patofisiologi seluler berhubungan dengan
ketergantungan otak pada metabolisme aerob. Otak menggunakan jumlah oksigen yang tidak
proporsional menurut beratnya, mengeluarkan sebagian besar energi untuk mempertahankan

11
gradien ion melintasi membran neuron. Iskemia yang dalam menyebabkan nekrosis, dan
iskemia yang kurang parah memicu serangkaian gangguan yang dapat menyebabkan
apoptosis pada stroke penumbra, termasuk depresi penyebaran kortikal, eksitotoksisitas dan
stres oksidatif.
2.1.3 KONSEP UTAMA DI BAWAH LOKALISASI STROKE
Pemahaman mendasar anatomi arteri serebral sangat penting untuk melokalisasi lesi
dan memilih terapi yang tepat. Dengan meluasnya penggunaan neuroimaging dalam evaluasi
stroke akut, kebijaksanaan konvensional dan aturan praktis yang digunakan dalam pelokalan
stroke telah disempurnakan. Selain itu, keterbatasan lokalisasi lesi dengan pemeriksaan
neurologis dan riwayat saja telah terungkap. Keterbatasan ini kemungkinan disebabkan oleh 3
faktor. Pertama, ada variabilitas yang melekat dalam distribusi wilayah vaskular antara
individu. Kedua, banyak sistem yang diuji (kortikospinal untuk banyak fungsi motorik,
spinothalamik untuk banyak fungsi sensorik) melibatkan sirkuit saraf yang melewati
beberapa wilayah arteri antara korteks, ganglia basal, batang otak, dan sumsum tulang
belakang. Akhirnya, efek penumbra menciptakan situasi di mana lesi vaskular besar meniru
yang lebih kecil. Terlepas dari faktor-faktor yang menyulitkan ini, oklusi pembuluh besar
biasanya menghasilkan iskemia di wilayah yang luas, yang mengakibatkan defisit neurologis
pada banyak domain. Oklusi pembuluh kecil sering menghasilkan sindrom lacunar, yang
dibahas secara lebih rinci di bawah ini. Stroke batang otak menyebabkan karakteristik saraf
kranial ipsilateral dan defisit tubuh kontralateral.
Di antara banyak trik diagnostik dan aturan praktis, 2 kelompok temuan muncul
sebagai bermanfaat secara konsisten: defisit dalam fungsi berbasis kortikal dan defisit dalam
fungsi pelokalan batang otak. Fungsi berbasis kortikal adalah proses neurologis yang
fungsinya dimediasi hampir secara eksklusif melalui area korteks serebral yang dapat
diprediksi. Sebagian besar fungsi ini berasal dari korteks asosiasi unimodal atau multimodal.
Sebagai contoh, bahasa ekspresif dan fungsi bahasa reseptif melokalisasi ke lobus temporal
posterior-inferior dan posterior superior, masing-masing. Temuan lokalisasi kortikal lainnya
termasuk defisit sensorik kortikal karena disfungsi korteks asosiasi sensorik (agraphesthesia,
astereognosis), apraksia ideomotor, agnosias, hemiinatensi, dan pola tertentu dari defek
lapang pandang. Dari catatan, pengujian yang tepat dari fungsi kortikal integratif
membutuhkan modalitas primer untuk utuh. Misalnya, graphesthesia tidak dapat dinilai pada
pasien tanpa sensasi sentuhan. Fungsi pelokalan batang otak meliputi pola-pola tertentu dari
disfungsi okulomotor atau defisit silang (defisit sensorik wajah dan tubuh atau motorik pada

12
sisi yang berlawanan). Kelemahan yang mempengaruhi alis serta wajah bagian bawah
menunjukkan lesi pontine ipsilateral yang mempengaruhi inti atau saraf wajah.
2.1.4 ANATOMI ARTERIAL CEREBRAL
Lengkungan aorta adalah asal dari semua suplai darah otak. Meskipun banyak varian
normal dari struktur arteri ada, Gambar 1 menunjukkan anatomi standar dari arteri
ekstrakranial dan intrakranial. Lingkaran Willis adalah struktur arteri yang menghubungkan
sirkulasi kiri, kanan, anterior, dan posterior (Gambar 2). Anatomi lingkaran Willis sangat
bervariasi, dengan segmen tidak ada atau hipoplastik pada 55% kasus.

13
 Nomenklatur terstandarisasi berdasarkan anatomi telah diterapkan pada segmen-
segmen dari beberapa arteri ekstra-dan intrakranial utama (Tabel 4). Segmen pembuluh telah
menjadi standar komunikasi di antara ahli bedah serebrovaskular, ahli saraf, dan ahli saraf.
Nomenklatur menggabungkan fitur vaskular penting, seperti apakah pembuluh intradural atau
ekstradural, yang mungkin memiliki konsekuensi substansial dalam hal opsi terapi atau
penilaian risiko untuk kondisi seperti aneurisma. Gambar 3 dan Gambar 4 menunjukkan
tengara penting dari segmen arteri karotis dan vertebral.
Batang otak menerima suplai darahnya dari banyak arteriol penetrasi kecil yang
bercabang langsung dari arteri serebelum vertebra, basilar, dan proksimal. Arteri serebelar
utama adalah arteri serebelar posterior inferior (yang bercabang dari arteri vertebralis) dan
arteri serebelar anterior inferior dan arteri serebelar superior (yang bercabang dari arteri
basilar). Arteri serebral utama adalah serebri anterior, serebral tengah, dan serebral posterior.
Arteri serebri anterior dan serebri menengah adalah produk dari bifurkasi arteri karotis

14
interna di lingkaran Willis. Arteri serebri anterior memiliki banyak cabang kortikal; 4 arteri
cabang bernama paling signifikan tercantum pada Tabel 4. Arteri serebral tengah bercabang
menjadi batang superior dan inferior pada 80% hingga 90% kasus, dengan trifurkasi
menghasilkan tambahan batang menengah pada sekitar 10% kasus dan beberapa divisi dalam
kasus langka.
Arteri koroid anterior adalah cabang terpisah dari arteri karotis interna. Arteri serebral
posterior adalah produk dari bifurkasi arteri basilar.

15
16
2.1.5 WILAYAH ARTERI DAN SINDROM STROKE
Arteri serebral dan serebelar utama memberikan aliran darah dalam distribusi yang
dapat diprediksi, yang menghasilkan pola wilayah yang konsisten tergantung pada aliran dari
arteri tertentu dengan daerah aliran sungai yang saling bertautan yang menerima aliran dari 2
atau lebih sumber. Seperti halnya dengan anatomi percabangan arteri, distribusi wilayah
aliran menunjukkan variabilitas kecil dalam pola yang umumnya konsisten. Studi anatomi
yang cermat telah menghasilkan peta topografi yang sangat baik dari wilayah arteri utama,
yang berfungsi sebagai referensi klinis yang berguna. Gambar 5 dan Gambar 6
menggambarkan distribusi arteri serebral dan serebelar utama dan mengidentifikasi struktur
penting dalam distribusinya. Pada bagian berikut, wilayah arteri akan ditinjau lebih rinci,
bersama dengan sindrom stroke yang disebabkan oleh mereka (Tabel 5).

17
18
19
Sindrom Arteri Serebral Anterior
Secara umum, arteri serebri anterior memasok bagian medial lobus frontal dan
parietal. Infark teritori ini menyebabkan hemianesthesia kontralateral, serta hemiparesis yang
mempengaruhi kaki jauh lebih banyak daripada lengan atau wajah karena topografi
homunculus. Lebih lanjut, kerusakan pada lobus frontal medial merusak fungsi perilaku
eksekutif lobus frontal dan dapat menyebabkan abulia. Infark arteri serebral anterior hemisfer
yang dominan dapat menyebabkan mutisme, dan infark hemisfer yang tidak dominan dapat
menyebabkan keadaan kebingungan akut. Abulia parah dalam bentuk mutisme akinetik
biasanya hanya terlihat pada infark arteri serebral anterior bilateral, bersama dengan
inkontinensia urin.
Sindrom Arteri Serebri Medial
Arteri serebral medial memasok sisa lobus frontal dan parietal, serta bagian superior
lobus temporal. Stroke yang mempengaruhi seluruh wilayah menyebabkan hemiparesis
kontralateral, hemianesthesia, dan hemianopia. Hilangnya fungsi lobus frontal terkait
perhatian menyebabkan sindrom hemineglect dengan preferensi pandangan ipsilateral.
Gangguan bahasa terjadi pada lesi arteri serebral tengah dominan, bermanifestasi sebagai
afasia ekspresif dari lesi ke area Broca di lobus frontal posterior-inferior dan sebagai afasia
reseptif dari lesi ke area Wernicke di lobus temporal superior-posterior. Kerusakan pada area
yang sesuai di belahan bumi yang tidak dominan menyebabkan gejala gangguan bahasa yang
lebih halus dalam bentuk aprosodia ekspresif (motorik) dan reseptif (sensorik).
Dalam oklusi arteri serebral tengah proksimal lengkap, ada kerusakan duplikat untuk
fungsi sensorik, motorik, bahasa, dan eksekutif melalui kerusakan pada kedua representasi
kortikal dan struktur sirkuit ganglia basal. Lesi arteri serebral tengah di segmen M1 distal
atau di bifurkasi dapat meninggalkan aliran darah ke arteri lenticulostriate tanpa hambatan,
menyisakan ganglia basalis dan kapsul internal. Dalam konteks ini, pola defisit sensorik dan
motorik mungkin tidak teratur dan tidak lengkap, terutama fungsi kaki yang hemat karena
topografi homunculus yang telah dijelaskan sebelumnya.
Penyumbatan divisi superior dari arteri serebri tengah menyebabkan sindrom
disfungsi frontal yang dominan, dengan motorik menonjol dan defisit bahasa ekspresif
dengan hilangnya sensoris variabel. Sebaliknya, stroke arteri serebral tengah divisi inferior
menyebabkan hemianopsia yang menonjol dan defisit bahasa reseptif. Satu klaster defisit
yang jarang tetapi digambarkan dengan baik dari stroke temporoparietal hemisfer dominan
(area gyrus sudut) adalah sindrom Gerstmann, yang terdiri dari agrafia, akalkulus,
kebingungan kiri kanan, dan agnosia jari.

20
Sindroma Arteri Serebral Posterior
Arteri serebral posterior memasok lobus temporal inferior dan lobus oksipital. Lesi
pada arteri serebral posterior yang menyisakan cabang arteri dini pada struktur dalam
menyebabkan hemianopsia homonim kontralateral. Lesi belahan dominan dapat menciptakan
fenomena alexia yang menarik tanpa agraphia, di mana fungsi membaca terhambat oleh
kombinasi cacat medan visual unilateral dan gangguan koneksi antara bidang visual utuh
kontralateral dan area bahasa reseptif dari belahan bumi dominan karena infark saluran serat
yang memproyeksikan ke posterior melalui splenium dari corpus callosum. Kerusakan lobus
oksipital bilateral dapat menyebabkan kebutaan kortikal dengan penolakan defisit dan
confabulation (sindrom Anton). Infark arteri serebral posterior bilateral yang lebih luas yang
mempengaruhi lobus parietal posterior menyebabkan apraxia okulomotor (kesulitan
mengarahkan pandangan ke suatu tempat yang menarik), ataksia optik (kesulitan memandu
gerakan tungkai secara visual), dan simultagnosia (ketidakmampuan untuk mengenali
presentasi visual terintegrasi dari berbagai komposisinya). elements), suatu kondisi yang
dikenal sebagai sindrom Balint.
Sindrom Melibatkan Arteri ke Deep Cerebral Struktur
Ketiga arteri serebral, arteri berkomunikasi anterior dan posterior, dan arteri koroid
anterior memiliki cabang yang memasok ganglia basalis dan struktur limbik. Struktur dalam
otak disuplai oleh kelompok arteri tembus kecil yang diberi nama untuk struktur yang mereka
suplai. Arteri lenticulostriate memasok putamen, globus pallidus, kapsul internal, dan kepala
berekor (inti lentiform = putamen dan globus pallidus; striatum = kaudat dan putamen dan
area serat lurri menjembatani mereka.) Cabang arteri lentikulostriat medial dari arteri serebral
anterior, dan cabang arteri lentikulostriat lateral dari arteri serebri tengah. Arteri berulang
Heubner adalah arteri lenticulostriate medial besar yang timbul dari arteri serebri anterior
dekat persimpangan dengan arteri komunikator anterior. Arteri ini rentan terhadap kerusakan
selama kliping aneurisma, yang mengarah ke infark kepala kaudat dan ekstremitas anterior
kapsul internal. Penyumbatan pembuluh ini dapat menyebabkan kelemahan wajah dan lengan
dengan disartria serta aphasia motorik.
Arteri koroidal anterior, cabang langsung dari arteri karotis interna distal, memasok
ekstremitas posterior kapsul internal, posterior paraventricular corona radiata, segmen saluran
optik, dan pleksus koroid dari ventrikel lateral. Hippocampus anterior dan parahippocampus
juga dapat memperoleh suplai darah dari pembuluh ini. Infark arteri kecil ini dapat
menyebabkan tiga serangkai klasik hemiplegia berat, hemianesthesia, dan hemianopia yang
menyerupai infark arteri serebri tengah lengkap, meskipun hemianopia jarang terjadi.

21
 Aspek posterior yang tersisa dari kapsul internal dan saluran optik dipasok oleh arteri
thalamoperforating anterior yang bercabang dari arteri yang berkomunikasi posterior. Selain
mendapatkan darah dari arteri thalamoperforating anterior, thalamus dan nukleus geniculate
lateral menerima suplai darah dari thalamoperforating posterior dan arteri thalamogenikulasi
yang bercabang dari arteri serebral posterior. Cabang-cabang penetrasi lain dalam dari arteri
serebral posterior termasuk arteri choroidal posterior medial dan lateral, yang memasok plat
quadrigeminal dan kelenjar pineal serta bagian dari thalamus posterior, hippocampus, dan
parahippocampus.
Sindrom Lacunar
Infark arteri tembus kecil ke struktur dalam dapat merusak saluran komunikasi materi
putih atau struktur nuklir dalam yang terlibat dalam sirkuit fungsional dengan korteks
atasnya, meniru lesi kortikal diskrit. Meskipun banyak kombinasi defisit dapat diamati,
beberapa sindrom lacunar klasik telah dijelaskan. Banyak dari sindrom ini hadir sebagai
defisit padat dalam satu modalitas tanpa gejala pada modalitas lain yang dikendalikan oleh
daerah kortikal di daerah aliran arteri utama yang sama (yaitu, kelemahan mendalam tanpa
defisit sensorik, atau kelemahan kanan dalam dan kehilangan sensorik tanpa aphasia).
Hemiparesis motorik murni, stroke sensorik murni, dan stroke sensorimotor dapat terjadi
akibat infark kecil hingga ekstremitas posterior kapsul internal atau thalamus. Semua sindrom
ini kekurangan bahasa atau gangguan penglihatan. Beberapa stroke sensorik murni akibat
lacunes thalamik dapat menyebabkan sindrom nyeri hemibodi sentral (sindrom Dejerine-
Roussy). Hemaksaresis ataksik (kelemahan dengan ketidakkoordinasian di luar proporsi
terhadap kelemahan) dan sindrom tangan disartria-ceroboh telah diamati karena lesi pada
korona radiata, kapsul internal, ganglia basal, dan pons. Akhirnya, lesi langsung ke struktur
ganglia basal dapat menghasilkan gangguan gerakan ekstrapiramidal. Hemiballismus telah
dikaitkan dengan lesi nukleus subthalamic kontralateral, distonia dan chorea ke nukleus
lentiform, dan tremor "rubral" kasar dan lambat dengan lesi dekat nukleus merah.
Sindrom Batang Otak
Batang otak disuplai dengan menembus arteriol dari arteri vertebralis dan basilar,
serta dari pembuluh yang berasal dari bagian paling proksimal arteri serebelar. Otak kecil
diberikan sesuai dengan nama arteri: bagian paling inferior dan posterior oleh arteri serebelar
posterior inferior, bagian anterolateral oleh arteri serebelar anterior inferior, dan bagian
superior oleh arteri serebelar superior. Ada beberapa sindrom stroke infratentorial yang
digambarkan dengan baik. Pada otak kecil, stroke yang mempengaruhi vermis superior
menyebabkan disfungsi gaya berjalan, dan kerusakan pada vermis inferior menyebabkan

22
ketidakstabilan trunkal. Lesi ke belahan otak kecil atau inti serebelar yang dalam
menyebabkan ataksia ekstremitas ipsilateral dan nistagmus.
Batang otak mengandung banyak saluran dan nuklei yang penting, sehingga sedikit
variabilitas dalam tingkat infark di wilayah yang sama dapat menyebabkan variasi gejala
yang signifikan. Namun demikian, pemahaman yang kuat tentang batang otak neuroanatomi
sering dapat memfasilitasi pelokalan. Prinsip kuncinya adalah bahwa traktus yang melintasi
batang otak antara otak dan sumsum tulang belakang membawa sinyal ke tubuh kontralateral,
tetapi semua nukleus selain nukleus trochlear mematuhi struktur ipsilateral. Oleh karena itu,
lesi yang mempengaruhi kedua saluran dan nuklei dapat menyebabkan temuan tubuh yang
bersilangan seperti kelemahan pada wajah kiri dan lengan dan kaki kanan. Cabang-cabang
yang menembus ke otak tengah dapat menyebabkan ipsilateral oculomotor gaze palsy
bersamaan dengan kelemahan tubuh kontralateral (sindrom Weber), ataxia bergetar (sindrom
Claude), atau kelemahan tubuh dan ataxia bergetar (sindrom Benedikt) seperti serat
okuliomotor, saluran kortikospinal, nukleus merah, dan saluran serebellothalamik
dipengaruhi dari pedunkula serebral ventral yang bergerak ke arah dorsal. Gangguan upgaze
dan konvergensi akibat disfungsi otak tengah dorsal (sindrom Parinaud) lebih sering
disebabkan oleh kompresi aksial ekstra daripada stroke.
Lesi pontine medial bilateral dapat menghasilkan keadaan terkunci dengan
quadriplegia dan plegia bulbar hampir lengkap, tetapi gerakan mata selain pandangan lateral
biasanya tidak terjadi. Stroke pada pons lateral menyebabkan ataksia ipsilateral, defisit
spinothalamic kontralateral, dan kelemahan kontralateral (sindrom Marie-Foix). Lesi pada
ventral pons mengganggu saluran kortikospinalis, menyebabkan kelemahan tubuh
kontralateral bersama dengan kelumpuhan abduksi ipsilateral karena keterlibatan serat
abducens yang keluar (sindrom Raymond). Lesi Mid Pontine mempengaruhi nukleus saraf
wajah dan juga traktus kortikospinalis yang menurun, juga mengarah pada kelemahan
ipsilateral wajah dan tubuh kontralateral (sindrom Millard-Gubler). Lesi pada pons dorsal
memengaruhi abducens dan nuklei wajah, menyebabkan palsi pandangan lateral ipsilateral
dan kelemahan wajah (sindrom Foville). Infark medula medial menyebabkan kelemahan
lidah ipsilateral, dengan gangguan kontralateral pada saluran kortikospinalis yang
menyebabkan hemiparesis dan gangguan lemniskus medial yang menyebabkan defisit
getaran dan defisit proprioseptif (sindrom Dejerine). Sindrom meduler lateral (Wallenberg
syndrome) terdiri dari wajah ipsilateral dan nyeri tubuh kontralateral dan kehilangan suhu,
sindrom Horner ipsilateral, ataksia ipsilateral, dan suara serak dengan disfagia.

23
DAS dan Jaminan
Meskipun sebagian besar stroke iskemik terjadi di dalam inti dari wilayah pembuluh
darah sebagai akibat dari obstruksi arteri sementara atau permanen (hipoperfusi fokus),
daerah daerah aliran sungai yang paling jauh dari arteri sumber utama sangat rentan terhadap
hipoperfusi global. Hipoperfusi global ke arteri serebral memiliki banyak penyebab, termasuk
hipotensi sistemik, terutama pada pasien dengan stenosis karotis yang signifikan. Guratan
DAS tampak sebagai infark kecil dan tidak beraturan yang tersebar di sepanjang perbatasan
wilayah vaskular dan digambarkan memiliki tampilan radiografi berupa untaian manik-manik
atau mutiara. Pengakuan lokasi dan pola infark ini berguna dalam mengklarifikasi etiologi
stroke dan dalam mengarahkan intervensi potensial untuk meningkatkan dinamika aliran atau
mencegah hipotensi sistemik berulang.
Suplai arteri redundan melindungi jaringan saraf, yang jauh lebih tidak toleran
terhadap iskemia daripada kebanyakan jaringan tubuh lainnya. Saluran arteri kolateral ada
baik dalam sirkulasi intrakranial dan antara sirkulasi ekstrakranial dan intrakranial. Saluran
kolateral intrakranial yang paling penting adalah arteri yang berkomunikasi anterior dan
posterior yang melengkapi lingkaran Willis. Selanjutnya, anastamosis hadir antara cabang
kortikal distal dari arteri serebral utama. Beberapa saluran kolateral menjembatani sirkulasi
ekstrakranial dan intrakranial. Saluran kolateral yang paling penting terletak antara arteri
meningeal wajah, maksila, dan menengah dari sirkulasi karotid eksternal ke arteri
ophthalmic, cabang karotid internal, dan dari meningeal tengah dan arteri oksipital ke cabang
arteri serebri kortikal.
Jaminan ekstrakranial hingga intrakranial dapat menjadi sumber utama aliran darah
dalam kondisi tertentu yang menyebabkan stenosis pembuluh intrakranial proksimal. Dalam
kasus seperti itu, ketika pembuluh darah kolateral yang terjadi secara alami menjadi tidak
mencukupi, ada beberapa pilihan bedah yang dapat meningkatkan sirkulasi kolateral.
Prosedur bedah ini akan dibahas pada paruh kedua tinjauan ini.

24
 BAB III

KESIMPULAN

Sebagai penyebab utama kematian ketiga di Amerika Serikat, dampak stroke tidak
dapat dilebih-lebihkan. Pemahaman penuh tentang mekanisme patogenetik stroke iskemik
dan prinsip-prinsip lokalisasi stroke adalah dasar untuk praktik neurologi. Terapi
neuroprotektif yang muncul sedang dirancang untuk mengganggu berbagai langkah proses
apoptosis pada neuron. Menerapkan perawatan ini ke dalam praktik klinis akan
membutuhkan pengetahuan tentang prinsip-prinsip terapan dari patofisiologi seluler yang
diulas di sini. Meskipun sebagian besar stroke iskemik disebabkan oleh trombosis arteri atau
kardioemboli yang berhubungan dengan aterosklerosis, keakraban dengan mekanisme lain
yang kurang umum seperti vaskulitis dan sindrom genetik sangat penting untuk diagnosis
yang akurat dan perawatan yang tepat. Akhirnya, lokalisasi sebagian besar stroke dapat
ditentukan melalui pengetahuan anatomi vaskular dan pengenalan sindrom stroke yang
umum, dan sindrom presentasi sering menyarankan etiologi yang mendasari lesi.

25