No.

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN Tgl/bln/thn

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT Surveyor
DIREKTORAT PELABUHAN DAN PENGERUKAN
Paraf
Responden
Lokasi survey : …………………………………………………

FORMULIR ISIAN KARAKTERISTIK DAN ASAL TUJUAN PENUMPANG

Beri tanda √ atau X pada jawaban yang dipilih!
KARAKTERISTIK PERJALANAN PENUMPANG

1. Umur (tahun): ……………………………………………………

2. Jenis kelamin:  Pria  Wanita
3. Pendidikan Terakhir Anda :
 Tidak Sekolah  SD  SMP  SMA  Perguruan Tinggi
4. Golongan atau jenis pekerjaan :

 Pegawai Negeri/TNI/Polri  Pensiunan  Mahasiswa/Pelajar  Pegawai Swasta/BUMN

 Pengusaha/Wiraswasta  Ibu rumah tangga  Petani  Nelayan

5. Jumlah rata-rata pendapatan (atau uang saku) Anda dalam sebulan (dalam Rp):
 < 500 ribu  1 juta – 2 juta  3 juta – 4 juta  5 juta – 6 juta
 500 ribu – 1 juta  2 juta – 3 juta  4 juta – 5 juta  > 6 juta

ASAL DAN TUJUAN PERJALANAN PENUMPANG

6. Asal pergerakan : ............................................ (nama kecamatan dan kabupaten)

7. Tujuan akhir perjalanan : ............................................ (nama kecamatan dan kabupaten)

8. Maksud perjalanan :
 Bekerja  Rekreasi/ Wisata  Ibadah  Sosial/silaturrahim dll
 Bisnis  Belanja  Sekolah/kuliah 

Lainnya :.............................

9. Jumlah rata-rata pengeluaran untuk melakukan perjalanan ini dalam sebulan (dalam Rp):
 < 250 ribu  500 ribu – 750 ribu  1 juta – 1,5 ribu  2 juta – 2,5 juta
 250 ribu – 500 ribu  750 ribu – 1 juta  1,5 juta – 2 juta  > 2,5 juta
10. Berapa kali anda melakukan perjalanan dengan menggunakan moda angkutan ini dalam satu bulan :...................kali (aktivitas aktual / existing).
 1-5 kali  11-15 kali  21-25 kali
 6-10 kali  16-20 kali  26-30 kali
11. Berikan penilan anda terhadap moda angkutan ini, jika mempertimbangkan dari waktu tempuh/ waktu perjalanan:
 Sangat Buruk  Cukup Buruk  Baik
 Buruk  Cukup Baik  Sangat Baik
12. Berikan penilan anda terhadap moda angkutan ini jika mempertimbangkan dari tarif/biaya perjalanan:
 Sangat Buruk  Cukup Buruk  Baik
 Buruk  Cukup Baik  Sangat Baik

13. Berikan penilaian anda terhadap kondisi fasilitas pelabuhan saat ini :

 Sangat Buruk  Cukup Buruk  Baik

 Buruk  Cukup Baik  Sangat Baik
13. Apa saja kendala Anda saat menggunakan moda angkutan ini

............................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................

14. Apa saja kendala Anda saat berada di pelabuhan ini

............................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................

14. Apa harapan Anda untuk pengembangan pelabuhan ini

............................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................

-Terima kasih-

1 dari 1