F.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/jam No diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi Ttd

(DP) Dan Kriteria (NIC)
Hasil (NOC)
27 mei 2019 1. Setelah melakukan tindakan Monitor pernapasan
1. Untuk menentukan sejauh
keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor kecepatan, irama,
mana kesulitan dalam
diharapkan pola nafas kembali efektif kedalaman dan kesulitan
bernapas
dengan KH : bernapas
2. Untuk mengetahui
Indikator Skala 2. Monitor adanya otot bantu
Kaji Target ketidakmampuan klien
1. Frekuensi 3 5 napas
Pernapasan dalam bernapas
2. Irama 3 5 3. Untuk mengetahui
Pernapasan 3. Monitor saturasi oksigen
3. otot bantu 3 5 keadaan pasien
Status pernapasan :
nafas
3 5 ventilation

Keterangan :
4. Untuk memudahkan
1 : Berat 4. Posisikan pasien untuk
2 : Cukup berat pasien dalam bernapas
3 : Sedang memaksimalkan ventilasi
4 : Ringan 5. Agar pasien dapat
5 : Tidak ada bernapas dengan mudah
5. Pertahankan jalan napas
paten
6. Untuk membantu pasien
6. Pemberian O2
dalam pemenuhan oksigen
27 Mei 2019 2 Setelah melakukan tindakan Tolerasi aktifitas
keperawatan selama 3x 24 jam 1. Kaji tingkat kemampuan 1. Untuk menentukan
diharapkan intoleransi aktifitas dapat pasien untuk berpindah dari sejauh mana
teratasi teratasi dengan KH : tempat tidur, berdiri dan ketidakmampuan klien
Indikator Skala melakukan ADL melakukan perawatan
Kaji Target
1. Frekuensi 3 5 diri secara mandiri.
pernapasan 2. Hipotensi ortostatik
ketika
beraktifitas 2. Kaji tanda tanda vital dapat terjadi dengan
2. Kemudahan 3 5 sebelum dan sesudah aktivitas karena efek
bernapas
ketika beraktifitas, obat(vasodilatasi), atau
beraktifitas
takikardi,disritmia, dispnea pengaruh fungsi
3. Kecepatan 3 5
berjalan dan pucat jantung
3. Kaji respon oksigen pasien 3. Untuk mengetahui
Keterangan : saat beraktifitas keadaan pasien
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang 4. Bantu dengan aktifitas fisik
4. Memberikan bantuan
4 : Ringan
secara teratur ( berpindah
5 : Tidak ada dalam beraktifitas
dan kebersihan diri) sesuai
untuk pemenuhan
kebutuhan
kebutuhan
Hari/Tgl/jam No diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi Ttd
(DP) Dan Kriteria (NIC)
Hasil (NOC)
27 Mei 2019 3 Setelah melakukan tindakan Pengurangan kecemasan
1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 3x 24 jam 1. Identifikasi tingkat
tingkat kecemasan
diharapkan cemas berkurang dengan kecemasan
2. Untuk mengetahui
KH : 2. Dorong pasien untuk
perasaan yang dialami
Indikator Skala mengungkapkan
Kaji Target pasien
1. Perasaan 3 5 perasaan, ketakutan
gelisah 3. Agar pasien merasa ada
3. Dengarkan pasien dengan
2. Rasa cemas 3 5 yang peduli
yang penuh perhatian
disampaikan terhadapnya
4. Berikan informasi factual
secara lisan 4. Agar pasien tahu
mengenai diagnosis dan
Keterangan : keadaannya dan
tindakan yang akan
1 : Berat
tindakan yang dilakuka
2 : Cukup berat dilakukan
3 : Sedang 5. Agar pasien yakin ia
4 : Ringan 5. Nyatakan dengan jelas
5 : Tidak ada bias sembuh
harapan terhadap pasien
 G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/jam No DP Implementasi Respon pasien Ttd

28 Mei 2019 1 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernapas
2. Memonitor adanya otot bantu napas
3. Memonitor saturasi oksigen
1. Napas cepat, irama tidak teratur dan
kesulitan dalam bernapas
2. Adanya penggunaan otot bantu
napas
3. Saturasi oksigen 97%

4. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan

4. Pasien merasa nyaman dengan
ventilasi
posisi semi fowler
5. Jalan napas pasien paten tidak ada
5. Mempertahankan jalan napas paten
sumbatan
6. Pemberian O2 6. Pasien terpasang O2 nasal kanul 3
liter/ menit
Hari/tgl/jam No DP Implementasi Respon pasien Ttd

28 Mei 2019 2 1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari 1. Pasien tampak lemas dan sesak bila
tempat tidur, berdiri dan melakukan ADL berjalan ke kamar mandi
2. Kaji tanda tanda vital sebelum dan sesudah beraktifitas, 2. Sebelum beraktivitas
takikardi,disritmia, dispnea dan pucat TD.110/70mmhg N. 63 S.36,1 R.25
Sat. 98%
Sesudah beraktivitas
TD. 100/70mmhg N. 72 S.36,1 R.27
Sat 97%

3. Mengkaji respon oksigen pasien saat beraktifitas 3. Pasien tampak sesak bila
beraktifitas tanpa menggunakan
oksigen
4. Bantu dengan aktifitas fisik secara teratur ( berpindah
4. Pasien dibantu oleh perawat
dan kebersihan diri) sesuai kebutuhan
Hari/tgl/jam No DP Implementasi Respon pasien Ttd

28 Mei 2 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan 1. Tingkat kecemasan sedang (

2019
2. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan
3. Mendengarkan pasien dengan penuh perhatian
4. Memberikan informasi factual mengenai diagnosis
dan tindakan yang akan dilakukan
5. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap pasien
pasien saat ini berfokus pada
penyakitnya dan
menyampingkan yang lain )
2. Pasien mengatakan merasa
cemas karena tidak ada yang
merawat dan menjaganya,
pasien hanya seorang diri.
3. Pasien merasa senang karena
selalu ada orang yang
mendengar
4. Selalu menjelaskan setiap
tindakan yang akan dilakukan
5. Pasien percaya dia akan sembuh
 H. EVALUASI

Hari/tgl/jam No SOAP Ttd

DP
28 Mei 2019 1 S : klien mengatakan sesak napas
O : klien tampak
 Sesak
 Terpasang O2 nasal kanul 3 liter/menit
 Adanya otot bantu napas
 Ttv : TD : 100/70 mmhg
N : 63x/menit S: 35,9 ̊ C
R : 25x/menit Sat : 97%
A : Masalah belum teratasi

Indicator Kaji Hasil Target

1. Frekuensi Pernapasan 3 3 5
2. Irama Pernapasan 3 4 5
3. otot bantu nafas 3 4 5

P : intervensi dilanjutkan
 Hari/tgl/jam No SOAP Ttd
DP
28 Mei 2019 2 S : klien mengatakan mudah merasa capek setelah melakukan aktifitas ( ke kamar mandi R
:27x/m)
Do: klien tampak
 Lemas
 pucat
 Hanya berbaring di tempat tidur
 Nadi teraba lemah
 Konjungtiva anemis
 Kuku pucat
 CRT .> 2 detik
A : Masalah belum teratasi

Indicator Kaji Hasil Target

1. Frekuensi pernapasan ketika 3 3 5

beraktifitas
2. Kemudahan bernapas ketika 3 4 5
beraktifitas
3. Kecepatan berjalan 3 4 5

P : intervensi dilanjutkan
 Hari/tgl/jam No SOAP Ttd
DP
28 Mei 2019 3 Ds : klien mengatakan tidak ada keluarga yang menjaga dan merawatnya
Do : klien tampak
 Gelisah
 Tidak ada yang merawat dan menjaganya
A : Masalah hampir teratasi

Indicator Kaji Hasil Target

1. Perasaan gelisah 3 4 5

2. Rasa cemas yang disampaikan 3 4 5

secara lisan

P : intervensi dilanjutkan
 I. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tgl/jam No SOAP Ttd

DP
29 Mei 2019 1 S : klien mengatakan masih sesak napas
O : klien tampak
 Sesak
 Terpasang O2 nasal kanul 3 liter/menit
 Ttv : TD : 110/70 mmhg
N : 75x/menit S: 36,2 ̊ C
R : 23x/menit Sat : 98%
A : Masalah belum teratasi

Indicator Kaji Hasil Target

4. Frekuensi Pernapasan 3 4 5
5. Irama Pernapasan 3 4 5
6. otot bantu nafas 3 5 5

P : intervensi dilanjutkan
 Hari/tgl/jam No SOAP Ttd
DP
29 Mei 2019 2 S : klien mengatakan mudah merasa capek setelah melakukan aktifitas ( ke kamar mandi R
:27x/m)
Do: klien tampak
 Lemas
 pucat
 Hanya berbaring di tempat tidur
 Nadi teraba lemah
A : Masalah belum teratasi

Indicator Kaji Hasil Target

4. Frekuensi pernapasan ketika 3 4 5

beraktifitas
5. Kemudahan bernapas ketika 3 4 5
beraktifitas
6. Kecepatan berjalan 3 4 5

P : intervensi dilanjutkan
 Hari/tgl/jam No SOAP Ttd
DP
29 Mei 2019 3 Ds : klien mengatakan tidak ada keluarga yang menjaga dan merawatnya
Do : klien tampak
 Gelisah
 Tidak ada yang merawat dan menjaganya
A : Masalah hampir teratasi

Indicator Kaji Hasil Target

3. Perasaan gelisah 3 4 5

4. Rasa cemas yang disampaikan 3 5 5

secara lisan

P : intervensi dilanjutkan