FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA Form model :

LOMBA TINGKAT II KWARAN CANDIPURO 02/LT-II/2018

PA

Nama Regu : GARUDA

Asal Pangkalan : SDN 2 Beringin Kencana

No Nama Lengkap Jabatan Keterangan

1 WENDY PRASETYO Ketua Regu
2 GALEH FAJAR SAPUTRA Anggota
3 HISKIA TEO SAPUTRA Anggota
4 WISNU MAYA CITTA Anggota
5 ARI FIRMANSYAH Anggota
6 EVAN ZACKY Anggota
7 IRFAN Anggota
8 RENDI ALIANSYAH Anggota
9
10
11
12

Nama - nama tersebut adalah anggota aktif Gerakan Pramuka digugus depan dan diberikan
Tugas untuk mengikuti Kegiatan Lomba Tingkat II Kwartir Ranting Candipuro Mulai dari
Tanggal 12 - 14 Agustus 2018

Diketahui, Candipuro, 11 Agustus 2018

Ka. Gudep SDN Beringin Kencana Pembina

TRI MURNI, S.Pd.SD FEBRIAN EFFENDI, S.Pd.

ENDI, S.Pd.
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA Form model :
LOMBA TINGKAT II KWARAN CANDIPURO 02/LT-II/2018

PI

Nama Regu : KAMBOJA

Asal Pangkalan : SDN 2 Beringin Kencana

No Nama Lengkap Jabatan Keterangan

1 WILDA AWALIYAH Ketua Regu
2 NOVERIANA PUTRI B. MANALU Anggota
3 MELICHA ALFIYANTI PRATAMA Anggota
4 VISKA MAHARANI Anggota
5 ANA ADYA MECA Anggota
6 EKA SETIAWATI Anggota
7 IRA AFRIYANI Anggota
8 SITI NUR FADILAH Anggota
9 ZAHRA SALSABILA Anggota
10
11
12

Nama - nama tersebut adalah anggota aktif Gerakan Pramuka digugus depan dan diberikan
Tugas untuk mengikuti Kegiatan Lomba Tingkat II Kwartir Ranting Candipuro Mulai dari
Tanggal 12 - 14 Agustus 2018

Diketahui, Candipuro, 11 Agustus 2018

Ka. Gudep SDN Beringin Kencana Pembina

TRI MURNI, S.Pd.SD NURONI, S.Pd.

 BIODATA PESERTA Form model :
LOMBA TINGKAT II KWARAN CANDIPURO 03/LT-II/2018

Nama : WENDY PRASETYO

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Beringin Kencana, 24 Juli 2006
Nama Orang Tua : Tri Wibowo
Kelas : VI (Enam)
Umur : 12 Tahun
Nama Regu : Garuda
Asal Pangkalan : SDN 2 Beringin Kencana
Jabatan : Ketua Regu
Alamat : Beringin Kencana
No. Telepon :

Saya adalah anggota aktif Gerakan Pramuka digugus depan dan diberikan Tugas untuk mengikuti
Kegiatan Lomba Tingkat II Kwartir Ranting Candipuro Mulai dari Tanggal 12 - 14 Agustus 2018

Diketahui, Candipuro, 11 Agustus 2018

Ka. Gudep SDN Beringin Kencana Peserta

TRI MURNI, S.Pd.SD WENDY PRASETYO

 FORMULIR PENDAFTARAN BINDAMPING Form model :
LOMBA TINGKAT II KWARAN CANDIPURO 04/LT-II/2018

Nama : NURONI, S.Pd

Nama Regu yang di dampingi : KAMBOJA
Asal Pangkalan : SDN 2 Beringin Kencana
Jabatan : Guru Pendamping
Alamat : Beringin Kencana
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Telepon :

Saya adalah anggota aktif Gerakan Pramuka digugus depan dan diberikan Tugas untuk
mendampingi Anak Didik dalam Kegiatan Lomba Tingkat II Kwartir Ranting Candipuro Mulai
dari Tanggal 12 - 14 Agustus 2018

Diketahui, Candipuro, 11 Agustus 2018

Ka. Gudep SDN Beringin Kencana Peserta

TRI MURNI, S.Pd.SD NURONI, S.Pd

 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertandatangan dibawah ini Orang Tua/Wali Murid dari :

Nama : ZAHRA SALSABILA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Sinar Pasmah, 6 Desember 2006
Kelas : VI (Enam)
Nama Regu : Kamboja
Asal Pangkalan : SDN 2 Beringin Kencana
Alamat : Sinar Pasmah
No. Telepon :

menyatakan memberikan izin kepada anak kami yang tersebut di atas untuk mengikuti Kegiatan
Lomba Tingkat II Kwartir Ranting Candipuro Mulai dari Tanggal 12 - 14 Agustus 2018

Candipuro, 11 Agustus 2018

Orang Tua/Wali

EKO TURWOTO
 GERAKAN PRAMUKA Form model :
GUGUS DEPAN 08.01.08.019/020 01/LT-II/2018
KWARTIR RANTING CANDIPURO

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421/030/IV.02.VII.12/318/2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TRI MURNI, S.Pd.SD

Jabatan : Ka. GUDEP (Kepala Sekolah)
Sekolah/Pangkalan : SDN 2 Beringin Kencana
Alamat : Beringin Kencana

Menyatakan bahwa Sekolah/Gudep saya bersedia mengikuti Kegiatan LT II Kwartir Ranting

Candipuro Tahun 2018 dan saya sanggup membayar iuran kegiatan LT II Kwartir Ranting
Candipuro Tahun 2018 sesuai dengan JUKLAK yang telah dibagikan oleh Panitia.

Demikian surat pernyataan saya ini saya buat, dan apabila saya melanggar pernyataan tersebut
saya siap bertanggung jawab.

Candipuro, 11 Agustus 2018

Yang Membuat Pernyataan
Ka. Gudep 08.01.08.019/020

TRI MURNI, S.Pd.SD